第四十三節 咳嗽病(急性氣管-支氣管炎)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照【急性氣管-支氣管炎中醫診療指南(2015版)】【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕、【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

(1)咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽為主要症狀的一種肺系病證。

(2)主要臨床表現：咳而有聲，或伴咯痰。

(3)由外感引發者，多起病急、病程短，常伴惡寒發熱等表證；由外感反覆發作或其他臟腑功能失調引發者，多病程較長，可伴喘及其他臟腑失調的症狀。

2．西醫診斷標準

參照中華醫學會【臨床診療指南：呼吸病學分冊】〔2009版〕。

(1)症狀：起病急，通常全身症狀較輕，可有發熱。初為乾咳或少量粘液痰，隨後痰量逐漸增多，咳嗽加劇，偶伴血痰等。

(2)體徵：查體可無明顯陽性表現。也可在兩肺聞及散在干、濕性囉音，部位不固定，咳嗽後減少或消失。

(3)實驗室檢查：白細胞計數可正常。伴有感染者，可伴有中性粒細胞百分比升高，血沉加快。X線胸片一般無異常或僅有肺紋理增粗。

(4)無慢性肺部疾病者需除外肺炎。

根據病史、咳嗽和咳痰等症狀，兩肺散在乾濕性囉音等體徵，結合血象和X線胸片，可作出臨床診斷。

〔二〕證候診斷

參照【急性氣管-支氣管炎中醫診療指南(2015版)】【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕、【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

1.風寒襲肺證：①咳嗽、痰白、痰清稀，或乾咳； ②鼻塞、流清涕； ③惡寒、無汗或並發熱；④肢體酸痛；⑤舌苔白，或脈浮或浮緊。

具備①項，加②、③、④、⑤中2 項。

2.風熱犯肺證：①咳嗽、痰黃或白黏，或痰少、咯痰不爽，或乾咳； ②鼻塞、流濁涕，或鼻竅乾熱； ③惡風或並發熱； ④咽干甚則咽痛； ⑤口乾渴； ⑥舌尖紅，或舌苔薄黃或薄白干，或脈浮數。

具備①項，加②、③、④、⑤、⑥中3 項。

3.燥邪犯肺證①乾咳，或痰少或黏、難以咯出； ②唇鼻乾燥； ③口乾甚則口渴； ④咽干甚則咽痛； ⑤惡風或並發熱； ⑥舌尖紅，或舌苔薄黃或薄白干，或脈浮或浮數。

具備①、②2 項，加③、④、⑤、⑥中2 項。

4.痰熱壅肺證：①咳嗽； ②痰黏、色黃，或咯痰不爽； ③發熱，或口渴； ④大便秘結； ⑤舌質紅，或舌苔黃或黃膩，或脈數或滑數。

具備①、②2 項，加③、④、⑤中2 項。

5.痰濕阻肺證：①咳嗽； ②痰多、白黏或泡沫； ③口黏膩，或納呆或食少； ④胃脘痞滿； ⑤舌邊齒痕，或舌苔白或白膩，或脈滑或脈濡或弦滑。

具備①、②2 項，加③、④、⑤中2 項。

6.肺氣虛證：①咳嗽，或咯痰無力； ②神疲或乏力或氣短，動則加重； ③自汗、動則加重； ④畏風寒，或易感冒； ⑤舌質淡，或脈沉細或沉緩或細弱。具備①項，加②、③、④、⑤中2 項。

7.氣陰兩虛證：①乾咳或咳嗽少痰； ②神疲或乏力或氣短，動則加重； ③畏風寒，或易感冒；④自汗或盜汗； ⑤手足心熱； ⑥口乾甚則口渴； ⑦舌體胖大甚至邊有齒痕或舌體瘦小，或舌質淡或紅，或舌苔薄少或花剝，或脈沉細或細弱或細數。

具備①項，加②、③、④中2 項及⑤、⑥、⑦中2 項。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.風寒襲肺證

治法：疏風散寒、宣肺止咳

推薦方藥：三拗湯合止嗽散加減。炙麻黃、苦杏仁、白前、荊芥、防風、紫蘇子、陳皮、桔梗、百部、款冬花、炙甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

2.風熱犯肺證

治法：疏風清熱、宣肺化痰

推薦方藥：桑菊飲加減。桑葉、菊花、苦杏仁、連翹、牛蒡子、前胡、黃芩、薄荷 ( 後下) 、桔梗、蘆根、甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

3.燥邪犯肺證

治法：清肺潤燥、疏風清熱

推薦方藥：桑杏湯加減。桑葉、苦杏仁、北沙參、麥冬、浙貝母、淡豆豉、梔子皮、瓜蔞皮、梨皮。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

4.痰熱壅肺證

治法：清熱化痰、肅肺止咳

推薦方藥：清金化痰湯加減。桑白皮、黃芩、梔子、全瓜蔞、橘紅、知母、浙貝母、苦杏仁、桔梗。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

5.痰濕阻肺證

治法：燥濕健脾、化痰止咳

推薦方藥：二陳湯合三子養親湯加減。法半夏、茯苓、陳皮、白朮、厚朴、白芥子、萊菔子、紫蘇子、炙甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

6.肺氣虛證

治法：補肺益氣、宣肺止咳

推薦方藥：補肺湯合玉屏風散加減。黨參、黃芪、防風、白朮、茯苓、五味子、紫菀、苦杏仁、陳皮、炙甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

7.氣陰兩虛證

治法：益氣養陰、潤肺止咳

推薦方藥: 生脈散合沙參麥冬湯加減。太子參、北沙參、麥冬、五味子、玉竹、桑葉、浙貝母、款冬花、炙甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

辨證論治同時應根據不同季節的氣候特點〔時〕、不同的地域環境特點〔地〕以及患者的年齡、性別、體質〔人〕等不同特點來進行選擇用藥。

〔二〕其他中醫特色療法

〔1〕穴位貼敷：取穴天突、大椎、肺俞( 雙) 、中府，每天換1 次藥貼，連續10 天。藥物選取白芥子75 g、白芷10 g，共研細末，加入少許蜂蜜拌勻成糊狀，然後分成兩半烤熱後敷貼於風門穴上，早晚各換藥1 次，連敷數日即愈，適用於風寒、風熱外侵咳嗽。肺氣虛寒、寒飲犯肺證可用溫陽散寒藥敷貼背部腧穴。

〔2〕灸法：選穴大椎、肺俞〔或風門〕、膏肓。採用麥粒灸，3-5日治療1次，5次為1療程；或予艾條灸，每日1次，每次5~10min，以皮膚潮紅為度，可和針刺配合應用。

〔3〕針刺：：

①主穴: 肺俞、列缺、合谷，針用瀉法。風熱可疾刺，風寒留針。咽喉腫痛加少商、尺澤; 發熱加大椎、外關。

②主穴: 肺俞、中府、列缺、太淵。風寒襲肺證，加肺門、合谷; 風熱犯肺證，加大椎、曲池、尺澤; 燥邪傷肺證，加太溪、照海; 痰濕蘊肺證，加足三裏、豐隆; 痰熱郁肺證，加尺澤、天突; 肝火犯肺證，加行間、魚際; 肺陰虧虛證，加膏肓、太溪。實證針用瀉法，虛證針用平補平瀉法。

根據病情還可選擇拔罐療法、砭石療法等。

〔三〕西藥治療

主要以止咳化痰對症治療為主，若發生支氣管痙攣時，可用平喘藥物。發熱可用解熱鎮痛藥物對症處理。抗生素必要時進行使用，應按照【抗菌藥物臨床應用指導原則】執行。根據細菌培養及藥敏結果及時調整用藥。

〔四〕護理調攝

根據病人情況進行個體化飲食和心理指導等。

1.飲食護理：飲食宜清淡可口、富營養、易消化，忌食辛辣、煎炸或過甜、過咸之品。飲食有節，戒煙酒。

2.起居護理：加強鍛煉，勞逸適度；慎風寒，做好防寒保暖，避免受涼。

3.情志護理：指導患者自我排解方法，樹立戰勝疾病信心，積極配合治療與護理。

4.痰多者鼓勵病人將痰排出。咳而無力者，可翻身拍背以助痰排出，必要時吸痰。

5.增強體質，對慢性久咳虛咳的患者，進行適當的體育鍛煉，以提高免疫功能，增強抗病能力。

三、療效評價

〔一〕評價標準：

參照【中藥新藥臨床研究指導原則】，以中醫症狀輕重分級計分法，治療結束後進行評價。

表1中醫症狀分級量化評價

註：肺部呼吸音異常、舌脈，不納入算分。

〔二〕評價方法

採用尼莫地平法進行評價：［〔治療前積分-治療後積分〕÷ 治療前積分］×100%。

臨床治癒：中醫症狀總積分減少≥95％。

顯效：臨床症狀積分減少70％≤X＜95％。

有效：臨床症狀積分減少30％≤X＜70％。

無效：臨床症狀積分減少＜30％。

咳嗽病〔急性氣管-支氣管炎〕中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適合於西醫診斷為急性氣管-支氣管炎住院患者

一、咳嗽病〔急性氣管-支氣管炎〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷為咳嗽病(TCD編碼：BNF010 )。

西醫診斷：第一診斷為急性氣管-支氣管炎〔ICD-10編碼：J20.902)。

〔二〕診斷依據

1．疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參照【急性氣管-支氣管炎中醫診療指南(2015版)】、【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕、【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

〔2〕西醫診斷標準：參照中華醫學會【臨床診療指南：呼吸病學分冊】〔2009版〕。

2.證候診斷

參照【急性氣管-支氣管炎中醫診療指南(2015版)】【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕、【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

咳嗽病〔急性氣管-支氣管炎〕臨床常見證候：

風寒襲肺證、風熱犯肺證、燥邪犯肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺氣虛證、氣陰兩虛證

〔三〕治療方案的選擇

參照【急性氣管-支氣管炎中醫診療指南(2015版)】【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

1.診斷明確，第一診斷為咳嗽病〔急性氣管-支氣管炎〕；

2.患者病情適合併願意接受中醫治療。

〔四〕標準住院日≤10天

〔五〕進入路徑標準

1.診斷明確，第一診斷為咳嗽病〔急性氣管-支氣管炎〕；

2.患者出現持續發熱，咳嗽劇烈影響工作休息、或伴有喘息，院外治療效果不佳的患者；

3.若同時具有其他疾病診斷，在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

中醫四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌脈的特點，注意觀察證候的動態演變及其規律；注意區分外感內傷咳嗽的不同。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

血常規、尿常規、大便常規、肝腎功能、電解質、C-反應蛋白〔CRP〕、病原學、感染性疾病篩查、X線胸片和/或CT、心電圖。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如心臟彩超、肺功能、支氣管鏡、採用其他方法留取其他部位標本檢查等。

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

風寒襲肺證：疏風散寒、宣肺止咳

風熱犯肺證：疏風清熱、宣肺化痰

燥邪犯肺證：清肺潤燥、疏風清熱

痰熱壅肺證：清熱化痰、肅肺止咳

痰濕阻肺證：燥濕健脾、化痰止咳

肺氣虛證：補肺益氣、宣肺止咳

氣陰兩虛證：益氣養陰、潤肺止咳

2. 辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3. 其它中醫特色治療

〔1〕穴位貼敷、〔2〕灸法、〔3〕針刺、〔3〕拔罐療法、〔4〕砭石療法

4.西藥治療。

5.護理調攝。

〔九〕出院標準

1. 一般狀況好，體溫正常，咳嗽咳痰等不適症狀好轉。

2. 沒有需要住院治療的合併症和/或併發症。

〔十〕變異及其原因分析

1. 治療期間伴有其他基礎疾病或併發症，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，延長住院時間，增加住院費用；

2. 治療過程中出現病情變化，如發現肺炎、支氣管哮喘等，需要其他處理的，歸入其他路徑；

3.因患者或家屬的個人意願影響本路徑的執行時，退出本路徑。

二、咳嗽病〔急性氣管-支氣管炎〕中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷咳嗽病〔急性氣管-支氣管炎〕(TCD編碼：BNF010，ICD-10編碼：J20.902)

患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：

發病時間： 年 月 日 出院時間： 年 月 日

標準住院日：≤10天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會內科分會

牽頭人：

李建生〔河南中醫藥大學〕

主要完成人：

李素雲〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕

王明航〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕

蘇惠萍〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

苗 青〔中國中醫科學院西苑醫院〕

李建生〔河南中醫藥大學〕