第四十八节 儿童紫癜性肾炎

中医诊疗方案_2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

参照【紫癜性肾炎诊治循证指南】(中华医学会儿科学分会肾脏学组发布，2016年)[1]。

1.诊断标准

在过敏性紫癜病程6月内，出现血尿和〔或〕蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：

〔1〕血尿：肉眼血尿或1周内3次镜下血尿红细胞≥3个/高倍视野/HP；

〔2〕蛋白尿：满足以下任一项者：①1周内3次尿常规定性示尿蛋白阳； ②24h尿蛋白定量＞150mg或尿蛋白/尿肌酐〔mg/mmol〕＞0.2；c.③1周内3次尿微量白蛋白高于正常值。

〔3〕极少部分患儿在过敏性紫癜病程6个月后，出现血尿和〔或〕蛋白尿者应争取进行肾活检，如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则亦可诊断为紫癜性肾炎。

2.临床分型

〔1〕孤立性血尿型；

〔2〕孤立性蛋白尿型；

〔3〕血尿和蛋白尿型；

〔4〕急性肾炎型；

〔5〕肾病综合征型；

〔6〕急进性肾炎型；

〔7〕慢性肾炎型。

3.病理分级

〔1〕肾小球病理分级

Ⅰ级：肾小球轻微异常；

Ⅱ级：单纯系膜增生。分为①局灶/节段，②弥漫性；

Ⅲ级：系膜增生，伴有＜50%肾小球新月体形成和〔或〕节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死)，其系膜增生可分为①局灶/节段，②弥漫性；

Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50％～75％的肾小球伴有上述病变，分为①局灶/节段，②弥漫性；

Ⅴ级：病变同Ⅲ级，＞75％的肾小球伴有上述病变，分为①局灶/节段，②弥漫性；

Ⅵ级：膜性增生性肾小球肾炎。

〔2〕肾小管间质病理分级：

〔-〕级：间质基本正常；

〔+〕级：轻度小管变形扩张；

〔++〕级：间质纤维化、小管萎缩＜20%，散在炎性细胞浸润；

〔+++〕级：间质纤维化、小管萎缩占20%～50％，散在和〔或〕或弥漫性炎性细胞浸润；

〔++++〕级：间质纤维化、小管萎缩＞50％，散在和〔或〕或弥漫性炎性细胞浸润。

〔二〕证候诊断

参照【中医内科常见病诊疗指南〔西医疾病部分〕】(中华中医药学会发布，2008年)[2]。

1.主证

〔1〕湿热内侵证：尿中多泡沫，小便短赤，血尿、蛋白尿；脘闷纳呆，疲倦乏力，头身困重；或颜面下肢水肿；或紫癜反复，皮损溃烂；或关节肿痛；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

〔2〕阴虚火旺证：病程较长，紫癜消退，尿中多泡沫，小便短赤，血尿、蛋白尿；腰膝酸软，咽干口燥，手足心热，盗汗，头晕耳鸣，面色潮红，咽部暗红，或紫癜反复发作，量少色淡；舌质嫩红，苔少或无，脉细数。

〔3〕肺脾气虚证：病程较长，紫癜消退；尿中多泡沫，蛋白尿、血尿；或有浮肿，多汗，乏力，气短懒言，口淡不渴，平日易感冒，感染后加重；或紫癜反复发作，量少色淡；舌淡有齿痕，苔白，脉沉细。

〔4〕气阴两虚证：病程较长，紫癜消退；尿中多泡沫，小便短赤，血尿、蛋白尿；多汗，乏力，常易感冒，手足心热，盗汗，面色潮红；舌红少津，苔薄或无，脉细无力。

〔5〕脾肾阳虚证：病程日久，尿中多泡沫，蛋白尿、血尿；全身浮肿，尿少，畏寒肢冷，面色晄白，神疲乏力，纳差，便溏；舌体胖，边有齿痕，苔白，脉沉细或弱。

2.兼证

〔1〕血瘀证：皮肤紫癜，关节疼痛，腹痛，肌肤甲错。舌质紫暗或有瘀斑，脉〔细〕涩。或凝血功能检查中纤维蛋白原、D-二聚体增高，凝血酶原时间缩短。

〔2〕风热证：鼻塞，流涕，咳嗽，咽红，或伴发热，或皮肤紫癜，色红，细碎，舌红，苔薄白，脉浮数。

〔3〕血热证：病程短，皮肤紫癜，色赤红或紫红，量大；或腹痛，大便鲜血，小便黄或赤；舌质红或紫红，舌苔黄干，脉洪数或弦滑。

二、治疗方法

〔一〕辨证论治

1.主证

〔1〕湿热内侵证

治法：清热利湿

推荐方药：小蓟饮子加减。生地黄、小蓟、滑石、蒲黄、藕节 淡竹叶、当归、山栀子、炙甘草。或具有清热解毒利湿功效的中成药、中药注射剂。

〔2〕阴虚火旺证

治法：滋阴清热

推荐方药：知柏地黄丸加减。熟地黄、黄柏、知母、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、丹参、墨旱莲、女贞子。

〔3〕肺脾气虚证

治法：益气健脾

推荐方药：玉屏风散合六君子汤加减。药物组成：黄芪、防风、白术、人参、茯苓、陈皮、法半夏、熟地黄、山茱萸。或具有益气健脾功效的中成药、中药注射剂。

〔4〕气阴两虚证

治法：益气养阴

推荐方药：参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、茯苓、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、白术、益母草。或具有益气养阴功效的中成药、中药注射剂。

〔5〕脾肾阳虚证

治法：温阳利水

推荐方药：真武汤加减。药物组成：茯苓、炒白术、白芍、制附子〔先煎〕、黄芪、党参、当归、陈皮、车前子〔包煎〕、炙甘草等。

2.兼证

〔1〕血瘀证

治法：活血化瘀

推荐方药：四物汤加减。药物组成：川芎、当归、熟地黄、牛膝、桃仁、甘草等。或具有活血化瘀功效的中药注射剂。

〔2〕风热证

治法：疏风清热

推荐方药：银翘散加减。药物组成：连翘、金银花、桔梗、薄荷、淡竹叶、甘草、荆芥等。或具有疏风清热功效的中成药。

〔3〕血热证

治法：清热解毒凉血

推荐方药：犀角地黄汤加减。药物组成：水牛角〔先煎〕、生地黄、赤芍、牡丹皮、黄芩、蒲公英、白茅根、藕节、甘草等。或具有清热解毒功效的中成药、中药注射剂。

〔二〕其他中医特色疗法

1.艾灸疗法

方法：穴位局部常规消毒后，艾灸仪贴片贴于相应的穴位，调节温度〔45℃左右，以患儿耐受为宜〕，施灸时间为30分钟，1天1次，1周为1疗程。用于2岁以上患儿。常用穴位：肾俞、复溜、足三里、脾俞、气海、腰阳关等。适用于所有证型患者。

2.耳穴压豆

方法：将王不留行籽贴压耳穴〔双侧〕，每次揉按各穴15分钟左右，以增强刺激，1天1次，1周为1疗程。常用穴位：耳尖、神门、肺、脾、肾、三焦、皮质下。适用于所有证型患者。

3.低频脉冲疗法

方法：调节电流强度，以引起明显的震颤感而不致痛为宜，先施以弱电流消除患儿紧张情绪，再将电流调到治疗量，强度调节范围在20～60 Hz左右，每次30分钟，1天1次，1周为1疗程。用于2岁以上患儿。常用穴位：关元、水道、肾俞、膀胱俞、阴陵泉、三阴交、足三里、涌泉。适用于所有证型患者。

4.中药熏蒸疗法

对皮肤紫癜较多患者，可选择应用中药熏蒸床进行中药熏蒸药浴治疗。

〔三〕西医治疗

参考中华医学会儿科学分会肾脏学组2016年发布的【紫癜性肾炎诊治循证指南】。

1.基础治疗：营养支持疗法可选用维生素、电解质、白蛋白、血浆等；合并感染时可短期使用抗感染药物，如抗生素、抗病毒药物等。高凝倾向者给以抗凝治疗。

2.血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕或血管紧张素受体拮抗剂〔ARB〕，适用于孤立性少量蛋白尿或合并镜下血尿或病理Ⅱa级者。

3.激素及其他免疫抑制剂的治疗

〔1〕非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级：建议对于持续蛋白尿＞1g〔d·1.73m2〕，已应用ACEI或ARB治疗，GFR＞50ml〔min·1.73m2〕的患儿，给予糖皮质激素治疗6个月。

〔2〕肾病水平蛋白尿、肾病综合征、急性肾炎综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级：建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。临床类型较重、肾脏病理呈弥漫性改变或新月体比例较高者，可加用糖皮质激素冲击治疗。

〔3〕急进性肾炎或病理Ⅴ级、Ⅵ级：糖皮质激素冲击1～2疗程后，口服糖皮质激素联合免疫抑制剂及抗凝治疗。

〔四〕护理调摄要点

1.一般护理：包括房间、床铺、生命体征测量等。

2.饮食护理：忌食容易引起过敏的食品；忌食辛辣、海腥发物和煎炸、炙烤、油腻、硬固之品；根据患者体质制定饮食计划。

3.生活护理：嘱患儿注意休息，防寒保暖，避免因外感后引起疾病反复加重病情；患儿病期不要到公共场合活动，急性期病情重者应卧床休息，经常更换体位，防止血栓等并发症形成。

4.情志护理：加强对患儿家长的疾病宣教，减轻患儿家长及患儿紧张恐惧心理，保持心态稳定，树立战胜疾病的信心。

三、疗效评价

〔一〕评价标准

参照【中药新药临床研究指导原则】〔2002年〕[3]中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则的疗效评价标准拟定。

1.中医证候疗效标准

临床缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分率≥95%；

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分率≥70%；

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分率≥30%；

无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分率＜30%。

2.疾病综合疗效评价标准

临床缓解：皮肤紫癜、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征完全消失，尿红细胞消失，尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量＜0.15g，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。

显效：皮肤紫癜、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征基本消失，尿蛋白减少≥50 %，尿红细胞减少≥50 %，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。

有效：症状与体征明显好转，尿红细胞减少≥25%，尿蛋白减少≥25%，肾功能改善或维持原水平，持续3月以上。

无效：未达到上述标准。

〔二〕评价方法

1.儿童紫癜性肾炎中医证候积分表

〔1〕湿热内侵证中医证候积分表

〔2〕阴虚火旺证中医证候积分表

〔3〕肺脾气虚证中医证候积分表

〔4〕气阴两虚证中医证候积分表

〔5〕脾肾阳虚证中医证候积分表

2.中医证候积分疗效评定标准

证候积分率=〔治疗前的证候积分-治疗后的证候积分〕/治疗前的积分×100%。

3.实验室检查指标

包括尿液分析、尿沉渣红细胞计数、24小时尿蛋白、肾功能检测等。

4.根据患者入院与出院当天病情,按照疗效标准进行疗效评价。

_参考文献

_{[1]中华医学会儿科学分会肾脏学组,紫癜性肾炎诊治巡证指南[J].中华儿科杂志,2017,55〔9〕:647-651.}

_{[2]中华中医药学会,中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分) [M]. 第1版.北京:中国中医药出版社,2008:187-189.}

_{[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].第1版.北京:中国医药科技出版社,2002:156-162.}

儿童紫癜性肾炎中医临床路径_2018年版

^{路径说明：本路径适用于明确诊断为紫癜性肾炎的住院患者}

一、儿童紫癜性肾炎中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

第一诊断为紫癜性肾炎〔ICD-10编码：D69.005+)

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

参照【紫癜性肾炎诊治循证指南】(中华医学会儿科学分会肾脏学组发布，2016年)。

2.证候诊断

参照【中医内科常见病诊疗指南〔西医疾病部分〕】(中华中医药学会发布，2008年)。

紫癜性肾炎临床常见证候：

主证：

湿热内侵证、阴虚火旺证、肺脾气虚证、气阴两虚证、脾肾阳虚证

兼证：

血瘀证、风热证、血热证

〔三〕治疗方案的选择

1.诊断明确，第一诊断为紫癜性肾炎。

2.患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤14天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合紫癜性肾炎〔ICD-10编码：D69.005+)的患者。

2.患者同时具有其他疾病诊断，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.出现严重腹痛、呕血、便血者，不进入该路径。

〔六〕中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症如：血尿、蛋白尿、尿中泡沫；次症如：皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、纳食情况、面色及体力情况、有无发热等以及舌、脉特点。注意证候的动态变化。

〔七〕入院检查项目

1.必需的检查项目

血常规+C反应蛋白〔CRP〕、尿常规、大便常规+隐血、体液免疫〔IgG、IgA、IgM、C3、C4〕、细胞免疫〔T细胞亚群〕功能检测、凝血五项、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、抗『O』、感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、梅毒、HIV〕、心电图、胸部X线片、胃肠道彩超、泌尿系彩超、左肾静脉B超检查、自身免疫系统疾病筛查，如抗核抗体〔ANA〕、ENA抗体谱、尿NAG酶、尿放免检测。

2.可选择的检查项目：根据病情需要和医院条件而定，如肾脏病理检查、过敏原测定、血沉、血型；发热或疑有感染者可选择病原学检查。

〔八〕治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂

〔1〕主证

①湿热内侵证：清热利湿、②阴虚火旺证：滋阴清热、③肺脾气虚证：益气健脾、④气阴两虚证：益气养阴、⑤脾肾阳虚证：温阳利水

〔2〕兼证

①血瘀证：活血化瘀、②风热证：疏风清热、③血热证：清热解毒凉血

2.辨证选择中药注射剂及口服中成药。

3.其他中医特色疗法：

〔1〕艾灸疗法、〔2〕耳穴压豆、〔3〕低频脉冲疗法、〔4〕中药熏蒸疗法

4.西药治疗

5.护理调摄

〔九〕出院标准

1.病情稳定，血尿、蛋白尿减轻或消失。

2.皮肤紫癜、关节痛、腹痛等临床症状减轻或消失。

3.没有需要住院治疗的并发症。

〔十〕有无变异及其原因分析

1.治疗过程中病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用的患者，退出本路径。

2.治疗过程中由于病情变化，出现了严重的并发症〔如呕血、便血、急腹症等〕，需进行积极对症处理，退出该路径。

3.因患者及家属意愿而影响本路径的执行者，退出该路径。

二、儿童紫癜性肾炎中医临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为紫癜性肾炎〔ICD-10编码：D69.005+〕

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日≤14天 实际住院日： 天

_{牵头分会：}

_{中华中医药学会儿科分会}

_牵头人：

_{翟文生〔河南中医药大学第一附属医院〕}

_{主要完成人：}

_{翟文生〔河南中医药大学第一附属医院〕}

_{杨濛〔河南中医药大学第一附属医院〕}

_{袁斌〔江苏省中医院〕}

_{杨燕〔首都医科大学附属北京儿童医院〕}

_{俞建〔复旦大学附属儿科医院〕}