2018-4-23 22:32
下面我來講一下，我對雜病的臨床辨證思維過程的理解。就是診治雜病的辨證思維過程，我想從七個方面，就是追溯病史、掌握脈證、分析病因、確定病位、分清屬性、闡明病機，最後辨別證候，指導治療。
首先來看追溯病史，追溯病史應當包括既往史、現病史，個人的嗜好、習慣，包括他所居住或工作的環境，以及他來診病當時，所處的季節氣候情況，都應在病史範圍內加以綜合。如果說，張仲景他在那時候，他為什麼也注意這些問題，他怎麼體現的呢？比方說，第一篇，我們講『審因論治』的原則的時候，他曾經舉了一個例子，就是病人『素不應食，而反暴思之，必發熱也』。他說這個意思是什麼呢？就是病人突然想吃自己平素不喜歡吃的東西，那就是一個病理狀態了，不是好現象了，他拿『必發熱也』來說明。那你若不知道他平時喜歡吃什麼，你怎麼知道他現在吃得不對勁了呢？是一個病理反應呢？還有就是『各隨其所得』，而『治之』的這個問題，就是服藥很重要，但是護理也要跟上，在護理的原則上你必須『適其所喜』，就是順應他自己的喜好，或者是在他病理狀態下，順應他要求的護理條件。比方說，風濕病，你說上外面大冷天跑幾圈就好了，那合適嗎？必須得保暖，對吧！關節上得給一個防寒的措施，這些同樣都是相當於我所說的調護，病史範圍內包括既往史、現病史，個人的嗜好、習慣、居住或工作的環境，以及來應診當時所處的季節氣候，尤其，我們祖國幅員遼闊，天南地北，不用說個人特性不一樣，就是每個地方，像咱們黑龍江人和你北京人都屬於北方的人，北方人和北方人還不一樣。我們的飲食就偏於咸，有它的道理。寒冷的季節，腎的功能必須也得保護一點。你說老吃油膩，那大家說，得傷脾胃，但是東北人、哈爾濱人，他吃就能消化，他就健壯。反過來說，你說上海人他就吃甜的多，你要上四川的話就麻辣，這些生活習慣，你不問，你得自己首先有一個基本概念。你像附子的用量，在成都它用得就很大，在我們這兒，儘管屬寒冷地帶，比別的地方用得多，用量絕對也得謹慎，是不是這樣。所以，在追溯病史的過程中，包括這些內容，你得『知其常』，同時也要知其病人本身的『所變』是什麼，它的意義是什麼呢？就是為了幫助你探求病因，提供線索。這樣對於確定治病方案，用藥依據，以及判斷預後都很有意義。就是說，追溯病史的意義，它的道理在哪兒，就是為探求病因提供線索，對確定治病方案，用藥依據有意義。用藥依據就是適合什麼，不適合什麼，還有判斷它的預後有意義。
第二就是要掌握脈證。我剛才強調追溯病史，我說的是既往史、現病史，實際張仲景還注意了治療史。比方說在【痰飲病】篇裡面，膈間支飲，他就說『病得數十日』，這就證明了，不是說就得了幾十天，至少來說，他這病程怎麼樣呢？比較長了。完了回頭接着他又講到一個什麼呢？就是說，他用了一些治法病不愈，用了汗、下法病不愈。就是證明治療史你得知道，他治得不對，用了哪些治法。比方，我們現在臨床也是，你病人說你走了中醫院，走了西醫院，結果你能不能說，你都用了些什麼方藥？當然病人很可能不知道是什麼方、什麼藥，你讓他回憶一下，比方他說『我用的是桂枝』，結果你一看，他這病是怎麼樣，偏熱，那肯定治療上不對。所以前面的治療史也等於幫助你，從辨證施治的角度上，來重新考慮是否對路。還有一個，在西醫學裡面，它也允許藥物診斷。我要說的是掌握脈證，如果是證候，因為你要辨證，不能馬上認清的話，你首先把脈象、症狀綜合分析，來為辨證作準備。這個就是包括症狀、體徵，體徵的『征』一定是『征』，舌苔、脈象，因為雜病裡面，涉及的舌質、舌苔的描述很少。但是，我們根據我們已經學習過的，診斷方面的知識，以及臨床各科的基本知識，所以呢和辨證思維過程結合起來，把舌苔、脈象，這是咱們中醫四診合參的一些重要依據。所以這個地方必須要把握，由於時間關係，就不舉例說明了。
第三就是要分析病因。任何一個病人來看病，他都不能告訴你『大夫啊，我這就是外感風寒』，那個說『我啊，是因為我過度勞累，我吃了什麼什麼不合適的東西』，他肯定當時說不清是什麼病因。他只能描述，他哪兒難受，他怎麼怎麼樣了。所以，這個地方呢，我們就得通過他表現於外的一系列體徵，就是我剛才所講的：症狀、脈象、舌苔，他所表述表現的這些基本資料，然後你分析病因。有關【金匱》裡面，它提到了『五邪中人，各有法度』，所涉及到的病因，我在這兒統一給你概括一下，①其中有『五邪中人，各有法度』，其中五邪是哪些呢？包括風邪、寒邪、濕邪、霧邪、韾飪之邪，也有的認為叫做『榖飪之邪』，宿食病的病因。②第一篇又涉及到了『千般疢難，不越三條』，就是疾病有千萬種，但是概括來說有三條，這三條裡面是什麼基本內容，到課堂上再給大家分析。③第三，比方說【虛勞】篇裡面，大黃瘽蟲丸原文裡面，他給介紹了五勞、七傷。實際上在他的疾病分類裡面，還涉及到了五勞、六極、七傷，在【虛勞】篇裡面的『五勞』是指五臟的勞損，六極在疾病分類裡面，首篇十三條，就是古代的疾病分類裡面涉及到六極、七傷。而【虛勞】篇裡面的『七傷』涉及到了食傷、飲傷、飢傷、勞傷，還有憂傷、房室傷，這裡面就包括了飲食的因素，有暴飲暴食所傷，還有饑飽失常都包括在飲食裡面，食傷和飲傷是分開的，這個也是很有道理的，那麼還有憂傷就是情志所傷，房室所傷，都有。因為『三條』裡面，他已經有，內因、外因、不內外因的理論了。④第四，比方說，涉及到致病因素所造成的，如痰飲、水氣、瘀血。⑤第五，就是比方說婦科病的，他提到婦人雜病的病因有三，有『虛，積冷，結氣』，這是張仲景的原話。那麼實際上，第一篇他還提到一個什麼呢？『審因論治』的原則，包括『五邪中人，各有法度』，實際上都提示了『審證求因』，嚴格來說，就是病因辨證。所以，分析病因，包括病因辨證的含義，『審證求因』，或者『五邪中人，各有法度』都是病因辨證的理論。這個地方『三條』也好，五勞、六極、七傷裡面，把情志所傷，又把房室、金刃、蟲獸所傷的不內外因全含在其中了。剛才說的榖飪之邪是什麼呢？是宿食、飲食所傷，已經包括在內了。那麼這些呢？是六淫之邪；榖飪之邪是飲食所傷；情志所傷，它叫做憂傷；房室、金刃、蟲獸所傷為不內外因。所以你看，如果散見在各條里，你倒覺得它的病因不是那麼清晰，我現在把它歸在一起，那麼你在落實到具體疾病上，就有助於分析病因。這是有關雜病的【金匱》裡面所涉及到的病因，現在概括起來有這麼一些方面。
第四個，就是確定病位。確定病位，就是我們剛才強調的仲景對證候的認識，是臟腑經絡病理變化的反映，是整體功能的失調。按照【內經】的講法，是『有諸於內，必形於外』，所以，它的外在表現，可以幫助你由表及里，或者說由外達內來分析、測知病邪的性質和病位。你比方說，剛才講『五邪中人，各有法度』裡面，他講『濕流關節』『濕傷於下』濕邪本身的特性，它就容易傷於下，容易傷人的關節，這在病位上非常明確。比方我們首先要講痙病的話，痙病的病位，直接告訴你是在筋脈。所以，這樣有助於你確定治療方案，有針對性地選方遣藥，直達病所。
第五，要分清屬性。我認為，就是確定病性的問題，八綱辨證應當是以陰陽為綱，所以搞清證候的，陰陽、表里、寒熱、虛實，來確定疾病的性質。是治則治法根本依據，拿什麼作依據，你不管是臟腑經絡辨證和八綱辨證的結合，這個在病性上到底是心陽虛還是心血虛，心血不足，是氣陰兩虛還是陰陽兩虛。看見沒有？在咱們將來要學習每篇內容的時候，要辨病，比方同樣一個胸痹病，它在辨證上就出現了很多情況，『有是證，用是藥』『添一證，添一藥』『易一證，易一藥』那都非常明確。所以，他給你有示範，有規矩。尤其是作為明確病性，我說對治則治法的確定，可提供依據。像第一篇的第一條有關的治療原則『治未病』的原則，『虛實異治』的原則，特別是『虛實異治』的原則，是對雜病提出的總的治療原則。是在【內經】、【難經】的基礎上，他把它概括為『虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也』，對全書給一個總的指導。所以我說，確定疾病的屬性，就是分清病性是什麼，至少以陰陽為綱。所以，以臟腑經絡辨證為核心，但是一定要結合八綱，分清屬性。
第六，闡明病機。在【金匱】當中，我昨天提到了基本論點有四個方面，一個是臟腑經絡辨證，臟腑經絡學說為基礎，還有一個是天人合一的整體恆動觀，第三個，辨證施治，第四個，治病求本，時間的關係我在這裡強調重視整體。臟腑經絡辨證為核心的問題，這個地方，一定是四診合參，就是一定要把你所看到的一些臨床資料，具體地經過這樣的分析之後，要落實到臟腑經絡的具體病變上。比方說，我舉一個非常簡短的條文吧，麥門冬湯它是治療何病？一種認為是虛熱肺痿的主方，一種認為對於虛火咳嗽都可以用，他現在講的是『火逆上氣，咽喉不利，止利下氣，麥門冬湯主之』。四句話，『火逆上氣』說啥呢？說病機，虛火上炎，使之肺氣也跟着上逆，虛火炎上。『咽喉不利』，絕對不是這個病，就是一個『咽喉不利』症，是補出的一個症狀，因為它屬於肺痿的這個範圍裡面，如果屬於虛熱的肺痿，它應該有些什麼症？在前面有條文分析，現在我講麥門冬湯的時候，它是補出的一個典型症狀。『止逆下氣』說啥呢？治法，現在，『麥門冬湯主之』，把主方拿出來了。四句話說了四件事，正好是體現了我前面所說的，這種臨床的思維過程，你才能把這些分清了，具體落實到什麼樣的一個肺痿，當它出現了一系列什麼樣的脈證。當然以『咽喉不利』為代表的，做為肺痿的主要症狀，和其他疾病的鑑別診斷，是在『反有濁吐涎沫』，要和什麼區別呢？你不是虛火嗎？虛火要肺燥，肺燥的咳嗽，典型症狀應該是什麼？【中醫診斷學】講了，應該也是咽喉不利，但是咯痰不爽，乾咳無痰或者咯痰不爽。作為肺痿一定是什麼樣呢？『反有濁吐涎沫』，還有『咽喉不利』，治法上肯定『止逆下氣』。為什麼要用麥門冬湯，而不用甘草乾薑湯，這在性質上必須立足於分清屬性，甘草乾薑湯只能用於虛寒肺痿。所以，學他的臨床診療的辨證思維過程，我就通過這個例子也等於教給你。他真的是最後落實到辨別證候，完成整個辨證思維過程。這一系列思維過程完成期間，實際上你就是在進一步，完成下一個過程，實踐過程是什麼呢？施治方案你得出來，你不能叫患者在那兒坐着，說『你等着，我還沒思考好你是個什麼證候』，然後我再用個什麼法，什麼方，然後再用個什麼藥。所以，當你把證候辨清的時候，這個就已經告訴你了，法隨着證而出，藥就按方開藥。我把我的體會說到這兒，這就到你學【金匱】的時候，比方說，我要分析原文，實際上都是，這樣一個理法方藥、因機證治，然後具體落實在治法方藥的分析上，就這麼一個過程。【講義】的最後，他給一個評價，就說『寥寥數語』，他這也是拿麥門冬湯說的，『寥寥數語』，這話不多，文字就這麼質樸，但是經驗可靠，可靠在哪兒呢？就是『他不僅指明了疾病的理法方藥和脈因證治，使雜病的辨證和施治有機地結合在一起，而且使豐富的中醫臨床實踐經驗，得以上升為理論認識』。
剛才，我說的，是不是有理論體系在裡面，含在其中呀？他不是在這兒，說沒有規矩便沒有方圓嘛，他『上升為理論認識』，因此『實現了中醫臨床醫學，在認識上的又一次飛躍』，這就是臟腑經絡辨證與八綱辨證相結合，辨病與辨證相結合，以辨證為主這樣的一個典範，他所形成的一個辨證思維過程，即現在已經成熟的，而且臨床實用的臟腑經絡辨證。我認為張仲景說的是最深刻的，而且是操作性最強的，為什麼呢？比方在【中醫診斷】上來說，學過的辨證方法有多少？他說的是臟腑辨證，說傷寒是六經辨證，他是分開說的。張仲景【金匱】的第一篇篇名就叫做【臟腑經絡先後病】篇，這篇名就給你以啟示，只臟腑辨證，不說經絡辨證，在病性、病位上，沒有臟腑經絡辨證更為全面。所以，現在習用的臟腑經絡辨證，或者再加上他的六經辨證，不是專門對外感熱病而說的。清代的柯韻伯說過『【傷寒】397條原文，只要原文前面不冠以「傷寒」二字，都適合用於雜病』，我要說的就是【金匱》裡面實屬140個方，加上它和【傷寒】重複的，包括【傷寒》裡面，沒冠『傷寒』二字的那些方子，都適用於雜病。你想，雜病方的適用性和可操作性是非常廣的。所學的辨證方法，我剛才回顧，有臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證，剛才我提到的張仲景實際上病因辨證概括了所有，而且更符合近代醫學所說的『病因要清』，病因辨證，然後，可以指導你乾脆就是病因治療，首先消除病因的一個治法，就是出方遣藥。
張仲景在【金匱》裡面，實際上對衛氣營血辨證，在肺癰的三期分型上，已經表現為衛氣營血辨證的雛形。比方說，表證期，他叫做『風傷皮毛』，『風中於衛』的期間，如果到它的釀膿期的時候，就叫做『風舍於肺』，就是氣分證，『熱之所過，血為之凝滯』，然後表現為潰膿期的時候，恰恰就是入營血階段。所以他為衛氣營血辨證奠定了基礎，一直到清代溫病派興起，再次飛躍成溫病的衛氣營血辨證。
三焦辨證在【金匱》裡面哪兒體現呢？就在第十一篇裡面專門有，『病在三焦』，『三焦竭部』，也是三焦辨證的一個雛形。所以，這個地方，我覺得張仲景，在醫學理論認識的飛躍上，確實作出了巨大貢獻。我不知道對大家有沒有幫助同，現在我總起來說，我講了這麼多，辨證是施治的前提和依據，施治是辨證的目的與結果，辨證與施治相結合的思維過程。我認為，在辨病為前提的情況下，和辨證相結合，以辨證為主，辨的是什麼？辨的一定是證候，確定證候在七個步驟中核心的東西，你要辨什麼才能確定它的證候，才能確定病的病位、病因、病性。關鍵處，核心的地方是病機來決定的，當然也就是病因、病機決定了證候的屬性，或者包括遣方用藥的基本法則，所以辨證的核心，要落實到證候的病因、病機，病位都不是主要的，就是病機不同，證候它就不同，治法就不同。這個，將來我要講『同病異治』、『異病同治』的概念的時候，進一步說。
我現在就是要說，關於辨證與施治的緊密結合這個問題上，包括辨病與辨證相結合，以辨證為主的問題，具體落實在是這樣一個基本概念，辨證是施治的前提和論據，而施治是辨證的目的與結果，為施治打好基礎，關鍵是在辨證上把握疾病的病因病機，特別是病機，殊途同歸，就是說一個證候，只要它是相同的證候，病機是相同，但病因不一定是相同的。比方說『肺痿之病，從何得之？或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利』，說出四種情況，結果都是『熱在上焦』的病機，着眼點不在病名上，也不在病因上，一定在辨證施治的過程中，把握疾病的病機，才抓住了證候的核心，才抓住了疾病的本質，才為你的施治完成理法方藥的根據。
下面再要說一個，也是我在『緒言』裡面，給大家補充的第五個方面，他講是雜病的法則，防治。關於雜病的防治也就是治療法則，因為咱們最後辨證的結果，是要解決實質問題，但是，從基本精神上提示兩個方面，一個是預防醫學的思想，這是在第一篇，我們馬上就要涉及的問題，就是『治未病』的思想，『未病防病』，『已病防變』，『早期治療』三個方面的問題，到結合具體條文學習的時候。還有的就是，給大家分析，還有關於重視人體正氣的問題，重視人體正氣，治病求本，這個也是本於什麼呀？本於陰陽，剛才我也是談落實到察機的問題，也就是求本才能夠察機，這就是張仲景發病學觀念的主導思想，就是人體正氣為主，正邪相爭，包括自身陰陽平衡的問題，都是這樣。所以，你在辨病過程中，要『求本察機』，這樣的一個原則，才有利於確定治則、治法，特別是關於重視人體『治病求本』的問題，也是對全書有指導作用的。比方說第六篇虛勞病，他在五臟中尤其重視脾腎，因為脾是後天之本，腎又是先天之根，所以他注重脾胃，但是對於先天的問題，腎，也是非常注重的。因為【傷寒論》裡面也是重視保護胃氣，而這個地方，他特別顧護脾胃，髒和腑一陰一陽，互為表里，都要顧護，有的是通過補後天來養先天，或者脾腎雙補，這對恢復人體正氣，促進疾病的向愈、康復，有很重要的意義，這對全書有重要的指導作用。這個要結合具體的條文給大家分析。
首創『以病為綱，病證結合，辨證施治的雜病診療體系』，是張仲景的重要學術成就和貢獻。我分了幾個問題來講的呢，關於『以病為綱』，我講了疾病的命名和疾病的分類，而且是以辨病為前提，辨病有利於掌握一般規律，這個就是診斷疾病『以病為綱』，病名作為雜病疹療的綱領地位，這個需要明確。然後，關於『病證結合』的問題，強調辨病與辨證相結合，要以辨證為主，為什麼，證候在張仲景那裡認識，是整體功能的失調，是臟腑經絡的病理反映，而且我也總結了辨證施治，最後要解決什麼？病證結合以辨證為主的問題，它是核心。再一個關於『病與脈證合參』的問題，我特別講了脈在本書當中，它的地位和它的作用，地位呢，他非常重視脈象，而對舌的問題描寫得比較少，它的篇幅占三分之一以上，它的作用有六，大家看自己的筆記去。第四個關於辨證與施治的緊密結合，我給大家概括了，臨床雜病診治的辨證思維過程的七個方面，用為參考，最後我講了關於防治的兩個重要體現。一個是表現在預防醫學思想上，再一個就是，重視人體正氣，治病求本。
他的第二個學術成就，就是創製了眾多經方，這個眾多經方怎麼來概括呢？它的特點是配伍嚴謹，療效卓著。因為我是強調【金匱】的貢獻，所以是治療雜病的眾多經方，這個眾多性我已經說了，在【傷寒論》裡面，也適用於【金匱】的方子很多，適用於雜病的方子很多，具體來說明，他怎麼是『方書之祖』呢？是在【內經】的理論指導下規範了組方原則，成為方劑的鼻祖。那麼什麼是【內經】的理論指導？這個主要是在【素問·至真要大論】定的『七方』。『七方』有『大方、小方、緩方、急方、奇方、偶方、複方』，這『七方』具體是什麼內容，大家自己去看。至少舉個例子吧，『小方』有一物瓜蒂散，一物瓜蒂湯，一個藥就是一個方。『大方』，大的像大黃瘽丸、鱉甲煎丸，二十好幾味藥。『複方』呢，兩方合起來，或者幾方合成的方子叫『複方』。他『七方』里，每方各有所治，在我們【金匱】雜病方裡面，尤其是體現八法運用，而且，主要的八法的代表方劑，都在雜病範圍內，法中有法，還有加減法，非常靈活。
『四類』就是『大毒、常毒、小毒、無毒』這四類，各類都是各有意義的，適合什麼病，不適合什麼病，用毒藥的時候要注意什麼事情，全說得很清楚。所以，他規範了組方原則，那麼我們說了他這樣的原則規範了以後，體現了高度的原則性。有什麼高度的原則性呢？就是一定要據證論理，依理立法。據證論理，即根據證候，你最後要落實到具體，是一個什麼病機是關鍵。據證論理，依理立法，然後按法立方，照方配藥，什麼方，他至少給你列出了一個，他為底方還是基礎方，都是有規矩的。什麼方裡面什麼組成，什麼比例，『方後注』都有具體的要求。所以，他具備高度的原則性，同時也不泛鮮明的靈活性。為什麼還有靈活性呢？這個就是因為它治療範圍廣泛，在『方後注』裡面，他體現有很多加減法，比方說，既能治療風濕表虛證，也能治療風水錶虛證的防己黃芪湯，一個方能治兩種病，既能治療風濕，也能治療風水，關鍵是它都屬於表虛。和風、水、濕相關的這樣一種情況，所以他用同一方。現在，我說的不是它的病證和病機，而是要說它『方後注』的加減法。防己黃芪湯實際上就四藥組成：防己、黃芪、白朮、甘草四個藥，但是『方後注』裡面說，如果『喘加麻黃半兩』，這等於就告訴你了，要是出現喘，要適應的話，病機相合的話，就加麻黃，麻黃就是治療喘的一個專用藥了，辛溫的藥物。它要治的是一個什麼性質的咳嗽呢？一定是寒邪的或者是偏風邪的，這是『喘加麻黃半兩』。『胃中不和者』應該加什麼？加芍藥，它緩急止痛，他是加芍藥三分。『氣上沖者』，也等於教給你，平沖降逆的藥應當選用什麼？桂枝。這就是專病專藥，或者說藥物的獨特作用，他就這麼選用。『下有陳寒者』加什麼？細辛三分。所以細辛的用法也是這樣的，這種加減法就是告訴你，不僅是配伍嚴謹，而且用藥精當。
四個藥組成的防己黃芪湯，非常嚴謹，而且它又符合他的原則是什麼呢？他原來是說『汗者不宜奇』，就是不能用奇數的方，現在防己黃芪湯，要去掉風濕、風水的話，它就屬於汗法的範圍，『微發其汗』的原則。汗法範圍應該是成雙偶方，所以四藥是偶方，比方說，其它像麻杏苡甘湯四味藥，如果是瓜蔞桂枝湯來治療痙病那個，那就六味藥，這都是微汗的原則，它都是偶數，但也不是絕對。高度的原則性，他又體現靈活性，比方說葛根湯，葛根湯是什麼方組成的呢？桂枝湯加麻黃再加上葛根，是葛根湯，結果就變成七味藥了。所以，張仲景他自己也是，你【內經】不是那麼定的嗎？基本原則我符合，但是我也有靈活變通，我說的意思就是，不只是在『方後注』裡面，體現他的靈活性，而且更加靈活的，比方說【千金】內補當歸建中湯，也是張仲景的方。他教給你，當歸和川芎沒有的情況下，拿什麼藥物代替，這更符合我們現在臨床，咱們有時候藥不全，拿個什麼同類藥代替那個藥，那張仲景方裡面你就能找到，他那時候就那麼做。所以這個靈活性很強。化裁靈活不是說靈活無邊，以效宏療效卓著為標準，剛才不是說了，配伍嚴謹是一個特點，配伍嚴謹，用藥精當，而療效卓著一定得化裁靈活，藥簡效宏，藥物不多，而所發揮的作用非常明顯，所以為什麼說它是『醫方之經』，就是它是在【內經】原則的，指導下來擬定的。
成就：配伍嚴謹，用藥精當，化裁靈活，藥簡效宏
下課，謝謝各位。