2018-4-23 22:32
黑板
第17條 審因論治
五、轉歸與預後11、12
浸淫瘡
好，我們來講第17條，審因論治的原則。請看條文：
『夫諸病在藏，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。』二類，熟悉
這裡面的［詞解］，就象【講義》裡面所提示的，『在髒』也是在說泛指在里的疾病，『攻』和前面講的『救』，救治，當治療講，救治之義。『所得』，這個『所得』實際上是兩方面的意思，原文的［釋義］里講是病邪相結合，［選注］里第二個［選注］，請大家注意，就是【金匱要略淺注補正】，唐容川，作者是清代的，他在他的註解裡面，又提出了一個什麼呢？『【內經】曰：「五臟各有所合」此雲病在髒者，當隨其所合之腑而攻治耳……渴系腎臟之病，而豬苓湯利膀胱，腎合膀胱故也』，這就等於他提出了一個，不從病因上來進行考慮相結合的問題。第二個解釋就是說髒病治腑，所以，請大家注意，『所得』詞解，除了要知道指病邪相結合的意思以外，還應知道唐容川【補正】關於臟腑相合的原理，病在髒，治在腑，所以『髒病治腑』，這個儘管所論不同，但是道理皆宜，都有臨床意義。我覺得這個條文裡面的經典句就是，『當隨其所得而攻之』，就是要『隨其所得』，這個『所得』一定不要和上一條的『所得』搞混，上一條是指的什麼呢？適應於病人的飲食、居處，現在要強調的，是在治法、治則上，要求審因論治，審證求因，或者說從治法上，病在髒，治在腑；病在腑，治在髒，這在治法上又拓展了一個思路。
下面講要『審證求因』，首先他舉個例子，叫做『如渴者，與豬苓湯』，這就是一種省文法，渴的原因多了，都用豬苓湯能行嗎？但是它這就是仲景自己把他熟悉的，點到為止，那我們就只好從方測證，豬苓湯所治的這個病證，它應當兼有什麼症？才能用豬苓湯治之呢？除了渴以外，應當發熱，最主要是小便不利，這就叫『審證』，得把沒寫出來的，在無字之中把這個症補充進來。因為咱們審這個證，要求因你得把病因、病機分析出來，豬苓湯證的病因病機，我們在【傷寒論】的【陽明病】篇，【少陰病】篇已經清楚，它屬於熱邪自己獨傷人，還是熱邪和什麼邪氣相結合呢？所以這就是教給你，不應該只看到熱邪為害的問題，一定要看到熱邪和水邪相結合，這就是『隨其所得』，把病邪的相結合，給他找出了這麼一個複合性的病因，要察清。這個地方就是熱邪和水邪互結以後，不僅是互結了，而且還傷陰了，而豬苓湯的方劑組成，恰恰針對病機，有針對性的治療作用，它就恰好發揮什麼功效呢？育陰利小便而清熱。又解決口渴，又解決發熱，還解決小便不利。所以這個舉例，它等於說，後面有一句話，『余皆仿此』，叫你『舉一反三』，不僅豬苓湯是這樣，要找相結合的病邪，比方說拿熱邪來舉例，熱邪如果和瘀血相結合，張仲景也有方，還是【傷寒論》裡的桃核承氣湯，既要攻下瘀血也要去清熱，所以熱邪和瘀血相結就叫『蓄血證』，用桃核承氣湯。如果熱邪和宿食相互結，這一定是里實熱結證，是用大承氣湯，還是小承氣湯，還是調胃承氣湯？這就看熱結的程度，體質的情況，綜合來分析再選用，熱邪如果和痰互結，張仲景的方，還是【傷寒論】中比較熟悉的，小陷胸湯連、夏、蔞嘛，用溫膽湯行不行？屬不屬於痰熱互結？也可以，特別是臨床見有痰熱導致的，精神神經症狀，特別是失眠，溫膽湯，甚至連【蒲輔周醫案》裡邊有，對冠心病是用十味溫膽湯，這都是從痰熱互結來考慮的。
我現在講第二點意見，就是對於『相結合』是從臟腑相合來理解，從唐容川的註解，我們可以看到，他把口渴、小便不利、發熱等症，認為是病在髒，病在腎臟，因為腎為水髒，從蓄水證來說它是少陰熱化，所以用豬苓湯從膀胱的利小便法，來解決口渴、小便不利、發熱症，這就叫做『髒病治腑』法。這個認識我覺得臨床實際意義，也是對中醫治療又多出一種治法，多出一條思路。比方說在兒科裡面，常見的消化不良證，如果纏綿不愈一段時間以後，他口腔出現潰瘍口糜瀉，也不容易好，給核黃素，有的說給制黴菌素片，效果不好。我們考慮從中醫基本理論來說，是心熱移於小腸，代表方：導赤散，或者用導赤散配合核黃素維生素B2，都比單一的用藥療效好。這個有待於臨床繼續觀察、總結它。還有比方說咳嗽的病人，往往伴有大便乾燥，或者便秘的情況，這個在小孩也尤為突出，這時候也可以根據辨證施治的底方，在那個方基礎上，加入象杏仁、瓜蔞仁，包括桔梗，這就是從『肺與大腸相表里』，這樣一個基礎理論出發，基本知識出發，象桔梗它就有開提肺氣，疏通腸胃的作用，而且桔梗配甘草，是我們治肺癰的一個化痰，祛痰的方劑。有的小孩，他患肺炎，也可能伴有上呼吸道的感染症。因為肺炎是下呼吸道的一個感染症，往往是起於上呼吸道。那麼桔梗、甘草對於扁桃體的，包括鼻粘膜的感染症，都有治療作用。這樣的藥物加減，我看和『髒病取腑』，『腑病取髒』這樣的一個治法，給予的啟迪是很重要的，這個供大家臨床實踐上作總結。
第五個問題，就是關於轉歸與預後，這是12條，三類原文。昨天我在講病機，講到『厥陽獨行』的時候，曾經把11條里的『卒厥』，12條里的『脈脫』聯繫在一起，來說明病理狀態，就是疾病的發生，中醫認為就是陰陽的偏盛偏衰，陰陽相維繫是正常情況，一旦陰氣衰竭，陽無依附，就會怎麼樣呢？有升無降，有陽無陰，就稱之為『厥陽獨行』。也講了『卒厥』和『脈脫』那種突然出現脈乍伏不起，摸不見了，循環衰竭，也就是入髒，因此它的預後不好。
現在我要講的這個預後，仍然是以髒、腑分內、外，分輕、重，又以浸淫瘡為例證，它是一個瘡瘍的病，它預後判斷也是，根據若由外傳內，難治，預後不良，反過來說，若病由內傳外，就是好的徵象，容易治，這也是一種舉例說明。在雜病裡面，既要觀察疾病發展的不同階段的，主要脈證表現，來選方用藥，觀察療效，同時要判斷藥後，它是向好的方面發展呢？還是向不好、甚至惡化的方面發展？這個也是很重要的，有的時候，不是我們開方，方方都那麼理想，都那麼起效，這時候你得時時掌握時機，和它病情發展的階段，然後按照我們中醫的基本理論，特別是仲景雜病的理論，來指導臨床實踐。
好了，第一篇的主要內容，共十七條原文，我講完了，下面，我用表格的形式把我所講的五個問題，特別是把原文的經典句式，作為本篇小結。
小結
臟腑經絡先後病脈證第一
一、預防醫學與病因
1.治未病
├─未病防病┬四季脾旺不受邪01
│ │若五臟元真通暢，人即安和02
│ │若人能養慎，不令邪風乾忤經絡02
│ │更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭乏02
│ │服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘02
│ └不遺形體有衰，病則無由入其腠理02
├─已病防傳變─見肝之病，知肝傳脾，當先實脾01
├─早期治療┬適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之02
│ │四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩
└ └勿令九竅閉塞
2.虛實異治─虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也01
│ 以肝病為例┬肝實證─見肝之病，知肝傳脾，當先實脾01
└ └肝虛證─補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之01
3.病因
├千般疢難，不越三條
│ │
│ ├經絡受邪──────→入臟腑，為內所因也02
│ │
│ │
│ │四肢九竅，血脈相傳────→壅塞不通，為外皮膚所中也02
│ │
│ └房室、金刃、蟲獸所傷02
│反常氣候─未至而至，至而不至，至而不去，至而太過08
└五邪中人，各有法度風、寒、濕、霧、榖飪之邪
二、病機 陰陽失衡──有陽無陰──厥陽獨行10
三、四診舉例
├望診┬望氣色┬面部3
│ │ └鼻頭
│ └望形態─呼吸05，06
├聞診┬聞聲音04
│ └聞氣味見肺癰篇
├問診─所得，所惡，所不喜16
├切診─同一脈象，脈位不同，主病不同09
└四診合參─四時各隨其色，非其時色脈，皆當病07
四、論治原則
├1.治未病
├2.虛實異治
├3.表里同病一一當分緩急，急者先之，當先救里14
├4.新舊同病一一治有先後，先治卒病，後治痼疾15
├5.飲食與調護：各隨其所得16
└6.審因論治：當隨其所得而攻之［髒病治腑，腑病治髒］17
五、轉歸，預後┬卒厥11
└浸淫瘡12
第一篇小結，首先說預防醫學與病因，『治未病』的內容，我們已經從三個方面概括了，如果用原文來進行概述的話，『未病防病』，『四季脾旺不受邪』是個重要的立論。
『若五臟元真通暢，人即安和』，『元真通暢』對人體有什麼重要性？
『若人能養慎』，如何做到『養慎』，『內養正氣，外慎風寒』，『不令邪風乾忤經絡』。
『更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭乏』、『服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘』，這個都是按照『三條』的要求，所做出的攝生措施。
最後要達到什麼樣的結果呢？『不遺形體有衰，病則無由入其腠理』，請大家注意，『腠理』的概念是什麼？這一定要記住，不管是名詞解釋，還是填空，你要照着原文一字不落的寫正確。
『已病防傳』就是『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』提示了肝、脾，髒、腑的傳變規律有先、後。
『早期治療』，原文說：『適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之，四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞』。我覺得『治未病』的思想，也是本篇的治療原則之一。
『虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也』，就是不要犯『虛虛實實』之誡，一定本着『補其不足，損其有餘』『虛則補之，實則瀉之』，這是雜病總的治療原則，等於第一條裡面，說了兩個治療原則，不僅是預防醫學思想，也是治療原則。『虛實異治』前兩個自然段，也是以肝病為例，肝實證就是『當先實脾』，或者說瀉肝實脾，瀉肝顧脾，而肝虛證的治法，是『補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之』，也叫做『調、補、助、益』法，也可以叫做『酸、甘、焦、苦並用』法，這又是提示了兩個治法。虛實就肝而言，也是要顧脾是一致的。
病因，在第2條裡面體現了仲景的『三條』，我請大家注意，它的病因涉及到的是外邪、六淫，還有『房室、金刃、蟲獸所傷』，但是講的是三條發病途徑，時間關係不重複『三條』了，但是在邪氣侵淫的途徑上，既有由經絡入臟腑，也有從四肢九竅、口鼻而入，或者是由肛、陰、包括兩耳，這些都含在其中，所以九竅的疾病，張仲景也可以說開了先河。
反常氣候有四種情況『未至而至，至而不至，至而不去，至而太過』，含義是什麼？我覺得尤其是當地的氣候現象多變，確實就變成了致病因素，在那個時候，張仲景已經把它提出來了。
還有的病人就涉及到『五邪中人，各有法度』，『五邪』是什麼？風、寒、濕、霧、榖飪之邪，我已經用一個表格形式給大家概括了，因為它就是提示了一般的致病規律，和它應該表現的臨床特徵。
二、第三講錯了，講的病機，我剛才已經重複了，『厥陽獨行』這個概念是什麼？為什麼會出現『有陽無陰，有升無降』。
三、四診舉例，望診，包括望氣色，這個氣色在望診的部位上，有面部、有鼻頭，什麼含義。望形態，呼吸。聞診，突出在第4條里的聞聲音，聲音不同，病變部位不同。問診，這就表現在16條，我剛剛講過的審因論治的原則，問病人的飲食，問他的習慣，『素不應食而反暴思之』。問診『所得』，他本身個體的喜惡，臟腑生理、病理狀態下的喜惡，還有治療方面、護理上的喜惡，都要照顧到，我已經給大家講了，叫『近其所喜，遠其所惡，適其所應』，是防病、包括護理上的基本原則。切診，我特別是用了第7條、9條講述的，同一脈象，脈位不同，主病不同。同一個浮脈，關前、關後，主病不同。四診合參是第7條『國時各隨色，非其時色脈，皆當病』，這就是第7條的經典句，我特別給大家講了，不要拘泥在他所舉的那個例子，就是春天見了秋天的色脈是當病，泛指內傷雜病，只要和節令氣候，包括五臟應該相適應的變化，不適宜皆當病，全是病態。
四、至於論治原則，現在如果加上前面的兩個，治則：『治未病』和『虛實異治』，現在就是表里同病，當分緩急，急者先之，當先救里。新舊同病，治有先後，先治卒病，後治痼疾。飲食與調護就是『各隨其所得』。審因論治的原則，『當隨其所得而攻之』。還有一個就是髒病治腑，腑病治髒，兩個意思都含在其中。道理是一樣的，就是要看它，什麼病邪和什麼病邪結合，病在哪裡，然後再針對性的治療。
五、轉歸和預後，包括『卒厥』，浸［jin］淫瘡，這個也是判斷預後，對雜病治療也很重要。
痙濕暍病脈證第二
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痙濕暍病脈證第二
一、概述
1.合篇意義┬1病因均與外感有關
│2初起首先太陽表證
└3辨證與治法類於傷寒
2.概念
1痙病─是以項背強急，口噤不開，甚則角弓反張為主症的一類疾病
病位─筋脈
病因┬內因：素體津液不足或津液輸布不利
└外因：外感風寒之邪
病機─邪陰筋脈，津液不能濡養筋脈所致強急不舒等系列症狀
分類┬剛痙─痙病主證+太陽表實無汗證
└柔痙─痙病主證+太陽表虛有汗證
3.痙病證治
第11條 論柔痙證治
第12條 欲作剛痙證治
第二篇，實際講了三個病：痙病、濕病、暍病。這個篇章實際上在【傷寒論】有，之後在我們的各論開篇第一篇又有，所以有的注家認為，是了結【傷寒】，進入【雜病】的一個過渡篇章。現在他講的痙病、濕病和暍病，既不同於一般的外感病，又不同於一般的雜病。不同在哪？病因均與外感有關，所以把它放在【傷寒雜病論》裡面，了結、去終結【傷寒】，開始步入經絡雜病，哪幾個病證開始，這就是它所處的位置，也說明這個，也可以叫做雜病篇的外感篇，也有這樣的一個特點。
下面我首先講概述。合篇意義，對於病因，均與外感有關，比如：痙病，外感風寒，剛痙是外感風寒之邪，作為柔痙，就是以外感風邪為主。濕病，顯而易見，外感的是濕邪，作為濕邪，它不獨傷人，兼挾風邪，就是風濕之邪，兼挾寒邪，就是寒濕之邪。有的就是有化熱、化燥的傾向，就變成濕熱。作為濕病，我們要作為本篇裡面的重點內容講，如果說三級條文分類的話，作為篇章的疾病，濕病是一類，必須掌握，我作重點講解。痙病就算二類，而暍病就是一般了解了三類，暍病它外感的是什麼邪氣？是有嚴格的季節性，暑熱之邪，暑熱之邪也有兼挾，比方說暑濕，因挾濕，就變成暑濕之邪。暑熱之邪，最容易傷氣和氣陰，所以氣陰兩傷證。它要在暍病裡邊特殊講什麼治法，什麼代表方劑？這是關於篇名裡面和外感有關的因素，我已經講清楚了。再一個初起均首見太陽表證，這就和【傷寒論】辨證的方法，是一樣的，首先太陽初起，之後它如果治之不當，可以深入到陽明，尤其是痙病，有太陽表實無汗證，有太陽的表虛有汗證，如果不治的話，深入到陽明，里熱熾盛，使這種痙病更加嚴重，怎麼急救，都在這個篇章里說。所以我們把它歸納為第三，就是辨證與治法類於傷寒，在雜病的內容裡頭涉及到本篇，仍然類於傷寒，所以處方也是很相似的。
首先來講痙病的概念，原文說是『頸項強急，卒口噤，背反張』，現在就是所有的西醫和中醫，在認識上能夠共識，都以『項背強急，口噤不開，甚則角弓反張為主症的一類疾病，就叫做痙病』，我在【前言》裡已經說過了，就是【緒言】，痙病的命名是張仲景所創，關於痙病的臨床主症，他的原文裡面說：『頸項強急，卒口噤，背反張』這三個主症，中、西醫，國內、國際共認的，就是張仲景的學術貢獻。現在說為什麼叫『痙』，【說文解字】說『痙，強［jiang］急也』，這個字不能念成強［qiang］急，『痙，強［jiang］急也』。因此病位在筋脈，是什麼的強急呢？筋脈的強急，因此這軀幹部的表現非常突出，是整個項背，頸項，而且到背部，甚至整個的軀體角弓反張。病因上，內因──素體津液不足或津液輸布不利，這是素體的差異為前提。外因有外感風寒之邪，那是我剛才說的，有側重風寒，有側重風邪的不同。
關於素體的問題，我想在這裡多說幾句，因為體質的因素，現在西醫學在基因的研究上，相當的重視，而且發展非常快，在張仲景的整個雜病內容，包括【傷寒論】這本書裡面，體現體質學說非常的清晰，我首先對於『體質』的概念講一下，『體質，是由先天遺傳，和後天獲得所形成的』，兩個方面，先天遺傳，後天獲得。『在形態結構、功能活動方面，是固有的』，就是親兄弟、親姊妹，都有差異性，是它自身固有的，『而且是相對穩定的個體特徵』，孿生兄弟姊妹也有差異性，所以我說『在形態結構，功能活動方面，固有的、相對穩定的個體特徵』，『並表現為與心理性格的相關性』。所以體質的表現有這麼三方面，第一，在生理狀態下，對外界刺激反應和適應上，有某些差異性，這是生理狀態有差異。第二，就是在發病過程中，對某些致病因子有易感性，或者是叫易罹性，罹患的罹。在發病過程中，對某些致病因子有罹患性，或者說易感性。第三，病理發展中的傾向性，病理發展中，有它自己的傾向性。這就是說體質在臨床表現上，一個是生理狀態下，對外界刺激的反應和適應上，有某些差異性，第二在發病過程中，對某些致病因子有它的易感性或者易罹性，第三就是病理發展中的傾向性。在後天的因素中，主要與地理環境、年齡差異，飲食營養、精神狀態、意志培養、體格鍛煉、疾病的作用，和藥物影響等等這些因素都有關係。由於體質的相對穩定性，人體對於感受相同的外因，和經過同樣的物質在不同人身上，它表現為不同的證候，甚至不同的轉歸，不同的預後，這和體質因素息息相關。所以張仲景在他的『方後注』里，或者條文裡面經常寫到，什麼『尊榮人』、『盛人』、『羸人』、『強人』，包括『濕家』、『失精家』、『亡血家』、『淋家』、『瘡家』等等。這都是來表示體質決定證候，是以證的形成與人的不同體質為基礎的，這也是以整體觀念，臟腑經絡學說為理論基礎的，體現在對證候的認識離不開體質。
我為什麼要把這個說一下呢？就是說同樣是外感風寒，感受了外邪，為什麼有的人就是一場感冒，是一個太陽傷寒或者是太陽中風，為什麼有的人卻得了痙病，痙病它又有剛痙、欲作剛痙、柔痙，或者身熱，陽明里熱盛的這種情況。這個就和體質因素相關，因此我把內因概括為，素體津液不足或輸布不利，請大家注意我們這五版【講義】，它寫的病因和病機，一會兒說：『津液被傷』，一會兒說是『津液不足』，還有的也提到了關於津液輸布不利，我想一個體質因素全都說明了，就是這個內因，所以外因儘管有相同，結果證候表現不相同，這就是這種體質因素加上外邪，就易感，有它自己的疾病發生、發展的過程，好了這塊就說到這裡。
下面我來說，按照我們中醫的這個病因病機，怎麼來歸納呢？就是由於這樣的內、外因，造成的邪阻筋脈，津液不能濡養筋脈，病位在筋脈，我們說，中醫的理論對於筋脈的濡養是靠津液，還靠什麼？血、津血同源。靠什麼來推動，來輸布呢？靠氣來推動，因此這還是氣血津液辨證的體現，你別看是從外感，從體質來論病因、病機，我覺得根本原因，氣、血、津、液都在其內，它就是不能保證五臟『元真通暢』了，不管是輸布不利，還是津液被傷了，還是本來素體就津液不足，這裡是不是就好理解了？下面分類是兩種：剛痙和柔痙，在原文裡體現的是一個省文法，一個『痙『字，就把它這個主症涵蓋在其中，要說剛痙一定得是痙病的主症，再加上太陽表實無汗證，才是剛痙。如果是柔痙呢，就是痙病為主症，再加上太陽表虛有汗證，那就是柔痙。
我說到證候了，就不想以原文一個一個講了，為什麼呢？我基本上把它這個綱領拿出來了，還有一個病因就是他講的誤治。在哪呢？咱們先看原文，第1條，第2條：
『太陽病，發熱無汗，反惡寒者名曰剛痙』二類
為什麼加個『反』字？強調這是剛痙，而不是太陽傷寒，太陽傷寒，發熱、惡寒、無汗，是不是表證？這就是它的標誌，太陽病提綱就已經說明了，現在說『反惡寒者』，等於張仲景用一個『反』字，強調鑑別診斷，我現在說的是剛痙，而不是一般的太陽傷寒證。第2條：
『太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。』二類
有的書上，它可能不帶『而』字，我們這個［校勘］它寫了，第2條【巢源】沒有『不』字，【脈經】『不惡寒』下有一個註解，表現它惡寒，這些都是版本上的內容。但是我們按這個原文，因為照着趙開美的影印本刻印出來的，咱們就這麼背，原文就這麼理解，剛痙、柔痙如何鑑別，我已經告訴大家了，請自己自習是個什麼道理，從第3條講預後，4、5、6條講另一個病因就是誤治，這裡就是汗、下，包括『瘡家，雖身疼痛，不可發汗』，這一條應該引起注意，這個『瘡家』是因為瘡家發汗，得的痙病呢，還是痙病以後，發汗得的『瘡家』？所以這個『瘡家』請大家注意，指素患瘡瘍或金刃創傷的患者，包括破傷風引起的痙病，也指這一類，它不經過誤汗，是他自己這個病變過程中來的。現在看第7條就是講痙病的本證，但是就它兼有的症，原文說是什麼呢？本條論述外感痙病趨於熱化的證候。
第7條算二類原文，1條、2條分類是二類條文，熟悉。3條講預後，一般了解，三類。4條、5條、6條講誤治，包括瘡家的痙病，都是三類條文，了解就是了。第7條，二類，而且它是講痙病主症的一個主要條文，但為什麼我把它放二類呢？因為在我們講了它綱領性的東西以後，基本上就掌握了，況且本篇所講的痙病是指外感的痙病，和後世發展的熱病痙厥，津傷的痙厥是有別的，但是它這個外感痙病，對後世那個痙厥的認識有啟發作用，或者說它也是給它痙厥，一些基本的綱領。所以我們要講一下，第7條：
『病者，身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。』
所以我們把這個主症提煉出來，就是什麼呢？『頸項強急，卒口噤』，『卒』表示發作性的，而且是急發的，不是說痙病一發作就沒完沒了，是陣發性，而且是突發。一個『卒』字代表了，『背反張』就是我們剛才說的，『角弓反張』，西醫也是這麼稱的，所以很肯定的說這就是痙病，把痙病的概念，就是以主症為代表，是以症狀命名的。
現在我要說的是兼有症，就是身熱、足寒，有的注家，比方【醫宗金鑒】，就在［選注］的第二，看見了嗎？【醫宗金鑒】它說：『病人身熱惡寒，是太陽表證也』，太陽始發，就是太陽表證。『頸項強急，面赤目赤，陽明證也』，就是陽明經循行部位，它整個筋脈拘急，『頭熱，陽郁於上也，足寒，陰凝於下也』，這就把一個一個的症，給它的小病機提出來，這就是23頁，選注的第二個，【醫宗金鑒】，就是吳謙，清代吳謙主編的，然後他說：『太陽之脈循背上頭，陽明之經上挾於口，風寒客於二經，則有頭搖口噤，反張拘強之證矣』。也就是說角弓反張這個痙病發作，在顏面的口噤不開，和陽明經循行部位有關，整個頂背就是太陽經，為什麼首犯太陽，和風寒之邪有關，這個是把病機予以揭示，『此皆痙病之形證』，這個『形證』就是臨床表現，『故首揭之，以為要領』。我說的意思是什麼呢？【醫宗金鑒】把他這個理解，表達出來以後，認為應該先把第7條擺到前面，說明什麼是痙病，主症是什麼，病因是什麼，然後再說第1、第2條的分類，這也是他的見解，供作參考。但這一條，我們說主症之外，對兼症怎麼來看？一類就是屬於太陽表證，因為它具備着身熱，它也說『時頭熱，惡寒』，包括『面赤目赤』，這個『身熱』，還涉及到痙病趨於熱化的情況，還有的認為『獨頭動搖』，伴隨着『角弓反張，頂背強急』，是應該四個症，這是張仲景的獨特見解，我們按中、西醫合起來的說法，就是三大症為代表，為主症就是痙病，在它的原文裡『獨頭動搖』，伴隨着角弓反張，『卒口噤，背反張』。這一條就是請大家自己根據我說的，再自己自學。
第8條在原文上包括『若發其汗者』，還是相別的這個部分，這個文字上有爭議，所以這部分請大家自學，不占用時間了，因為它不是主要內容。
『夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。』
那麼痙病的主脈是什麼？這個就是第9條，我在【緒言》裡面曾經說，比喻法，喻脈，曾經引過，說痙病主脈『緊如弦』，現在我要放到這兒來講，我就是要糾正這種說法，一般的比方說在文法上，它只拘於字面，『如弦』就是形容它的脈緊，象弓弦一樣，非常的不柔和，非常緊急。現在我要說，這個［校勘］『如』讀為『而』，『如』是『而』字，二字在古人往往互用，『互用』就是它有互含性，是一種複合脈的意思，決不能把它當作連詞，或是比喻，不能，它是一個複合脈，有互含性，因此這個就是『按之緊而弦』。這和它筋脈拘急是相一致的道理，而且這種緊急的脈，一點也不緩和，『真上下行』，就是寸、關、尺三脈都是這樣的，這是痙病的主脈，還具體形容『弦緊有力，重按不減』，要和太陽病的一些病變的脈象，包括太陽傷寒的浮緊脈相區別開來，因為它是一個痙病，病在箸脈，而且是整個兒強急不舒的情況，所以它說『也可以含有沉緊之意』，我是在講痙病的主脈，請大家注意，不是比喻形容詞，而是複合的脈象，表現為有互用的意思。
下面我就想進入痙病的證治，痙病證治涉及三個條文，一個是11條栝蔞桂枝湯證，12條的葛根湯證，13條大承氣湯證，就這麼三個條文。首先我們來說第11條：
『太陽病，其證備，身體強，几几然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。』二類
這是剛痙還是柔痙？他沒說，怎麼能知道是剛痙還是柔痙，就得從方測證，栝蔞桂枝湯是桂枝湯加栝蔞根組成。桂枝湯主治太陽中風，應該是有汗的，所以這裡就是從方測證，能夠知道這是指柔痙證治，從而得知。下面來分析一下，『太陽病』三字冠以條首，證明它這就是初起首犯太陽，是表證。『其證備』，也就是告訴你，前面第2條講柔痙是什麼樣子啊？發熱，惡寒還是不惡寒？這個說法就在這個［校勘］里，但是關鍵是太陽的表虛有汗，是它的鑑別要點，鑑別要點就在於它表虛有汗上。這樣的『其證備』，就是第2條？？痙原文，既要有痙病主症，又要有太陽表虛有汗，加起來，它這個痙病是什麼程度了呢？身體強，几几然，咱們在【傷寒》裡學的桂枝加葛根湯，哪塊几几然，頸項那個部位，現在它身體強，整個身體，因為整個病在筋脈，這就說明這是柔痙發病的程度，具備主症的特點，同時又有太陽表虛有汗的情況，柔痙已作了。現在要和太陽中風進行比較，又是從脈象上來論述的，咱們開始不是說了嗎？脈還有六個指導作用，現在看剛才那個主脈，就是它臨床應見的脈象。現在來說脈『反沉遲，就是用作鑑別診斷』，沉遲和誰進行鑑別診斷，和太陽中風證的浮緩脈進行鑑別，所以它前面剛痙和太陽傷寒進行鑑別，也是用個『反』字，現在再一次用『反』字，用脈象來進行鑑別診斷，此為痙，我們說從方測證，這個痙是柔痙，因為桂枝湯主治的是太陽中風有汗證，為了解決它的痙病，怎麼辦？栝蔞根就是花粉，花粉有什麼作用？滋生津液的作用，滋生津液就能濡養筋脈。
這裡有一個問題是什麼呢？內因已經告訴你了，它素體上有津液不足或者輸布不利，既然都有『几几然』，為什麼不用桂枝加葛根湯？而是用栝蔞桂枝湯呢？這是病情上，那個桂枝加葛根湯僅僅是輸布不利，在頸項的一個局部。現在痙病是在全身的筋脈，病的病位擴展了。病勢程度，因為它是發作性的，嚴重啊，就是急證，現在既然津液不足，怎麼還用發汗法呢？桂枝湯調和營衛，儘管是一個發汗輕劑，它畢竟發汗，發汗不是更加傷及津液嗎？那對痙病的治療是有利還是有弊？現在我們說，它這是一個病因療法，『急則治標』，表證為急，先把風寒之邪祛除，因為它津液不足，還是那個素體的問題，體質的因素，不是一藥而愈的事，不是急治就能解決的問題，現在要趕緊解決什麼？阻遏在筋脈之間的風寒之邪，因此趕緊因勢利導，就發汗，祛除外邪。這是一個病因療法，同時也兼顧了津液不足的問題，所以用花粉，栝蔞根給後世的重大的治療作用，就啟發我們栝樓根滋生津液。因此栝蔞桂枝湯證，一個是表證叫做『其證備』，一定得是太陽中風證，在痙病的主症上，表現得特殊上，是『身體強，几几然』，全身筋脈強急，而脈象上，應表現的是痙病的那種強急不舒的，沉緊、弦緊脈，但這為什麼沉遲了呢？阻遏筋脈，營衛滯行，被阻滯的結果。所以他說這是痙病常見的脈象，就在主脈的情況下具體分析，本證的脈沉遲，要和陰寒證相鑑別，這是沉遲中帶有弦緊，弦緊是它的主脈，你再變化，離不開主脈的特徵，所以也是痙病中的常見脈象。方劑的組成，一定不要忘了，它調和營衛用桂枝湯，是為了解決太陽中風的表虛證，是一個病因療法，而且它重用栝蔞根切中病機，因此要明確是栝蔞根為主藥，花粉滋生津液為主藥，這也是和桂枝加葛根湯的根本區別，葛根也滋生津液，但這個是重用栝蔞根滋生津液，濡養筋脈。
下面要說第12條，欲作剛痙的證治，什麼叫『欲作剛痙』，就是剛痙初起，還沒有象柔痙那麼嚴重發病，什麼情況？
『太陽病，無汗而小使反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。』二類
剛才我們已經說了，剛痙一定是痙病主症，再加太陽傷寒表實無汗證，這個條文裡所不可理解的地方，是什麼呢？無汗一般來說，剛才我還講了脈象，包括和汗液、血液和向體表的作用各有什麼變化，對脈象有什麼影響？現在無汗本來應小便反多，比方說咱們現在天涼了，汗少了，小便應該多，為什麼反少呢？這個地方，也不正說明他的津液嚴重不足嘛，氣上沖胸是怎麼造成的？無汗，這種表邪不能夠外達，所以再加上小便少，不能夠下行，因此就上沖，出現沖胸的情況。口噤不得語和口噤不開，哪個程度為重呢？肯定口噤不開，卒口噤為重，口噤不得語，就好像是怎麼樣？牙關有點發緊，他倒不一定是還得拿筷子，或者拿什麼壓舌板去硬撬。這個就是口噤不得語，發緊，所以是一個『欲作剛痙』，是一個早期比較輕淺的病症。但是已經是剛痙了，怎麼樣呢？病輕。這個地方我要說，葛根湯，是什麼藥物組成的呢？既然是太陽傷寒無汗表實證，怎麼不用麻黃湯，我說它辨證和治法上類於傷寒，這個地方，已經意識到了素體的津液不足，不能更加傷其津液了，但是在桂枝湯的基礎上，調和營衛，覺得發汗力不夠，加上麻黃和葛根，而且把葛根的量怎麼啊？大於麻黃，就是使它通過汗法又不是過汗，是調和營衛之中把這種風邪祛出去，然後再重用葛根，滋生津液，濡養筋脈。所以兩方比較，葛根和栝蔞根等於給後世一個，滋生津液的藥物選用的辦法，這就是等於專病專藥，專用它的主要特效的作用。
現在我想說的就是葛根湯，它煎服法裡面是怎麼要求的？上七味，『？咀』，『？咀』就是要把它咬啐，『以水一斗，先煮麻黃、葛根』，按照【中藥學】的基礎理論，基本知識來說，辛溫解表的藥物，質輕的藥物，一定要後下，但是張仲景恰恰要求，必須麻黃和葛根先煮，在我們國內的資料，我沒有看到專門的報道。
09話
後來有的人，大概是看到日人的資料、文獻，他們就是在中藥的、漢藥的研究上，硬實有專長，他們作實驗研究發現，麻黃和葛根在一起，先煮麻黃就是破壞它的麻黃鹼和麻黃次鹼，而且它在這裡你看，先煮以後，『減二升』煮了以後減去二升，然後把上邊的沫給拋掉。我的老師，老先生們說，『麻黃先煮去沫，防止心慌』，這不就等於先煎，破壞它的麻黃鹼，麻黃素的那種升高血壓，加快心跳的作用嗎？所以他知道，藥物用對了，煎煮法你得遵照，不按照這個辦法，真有高血壓的病人，痙病你還按照方投上去，你讓人家血壓是升高還是下降。葛根為什麼要和麻黃同煎？他日人認為麻黃鹼、麻黃次鹼揮發以後剩下的那個物質，對痙病有解除外邪的作用，得用葛根的澱粉把它固定下來，就不能再揮發了，要保持藥效。這是我在咱們的，這個【中國醫學文摘】，外文版里，是在75年左右發現的日人的研究資料，我覺得正好解釋了張仲景在煎煮法中，為什麼麻黃要先煎、要去沫，唯獨葛根湯把葛根和麻黃同煎？這裡他又說明了一下，僅作參考，其確切性，因為我沒有親自去做實驗。
這個葛根湯和栝蔞桂枝湯，特別是桂枝的平沖降逆，在這裡面也能體現出來，因為它有上沖之勢，使得氣上沖胸，桂枝加桂湯，我們就是桂枝湯，它是和解，調和營衛，祛除外邪，祛除風邪。
下面我請大家看【講義】的［按語］，就等於歸納我所說的［分析］『以上兩條都是論述痙病，有表證的證治，也可以說是太陽痙病，病的重心在表，故治療以解表為主』，這就是我說的病因療法，先着急把表邪去掉。剛才強調的兩條裡面，有關痙病的四個特點，一定要引起注意。
下面我再來講第13條，第13條說：
『痙為病，胸滿，口噤，臥不着席，腳攣急，必齒介齒，可與大承氣湯。』
這個『痙為病』，就等於把痙病的主症進行了概括，含在其中了。有的版本上寫的直接說就是剛痙，『胸滿，口噤，臥不着席』，剛痙欲作的時候，是『氣上沖胸』現在是『胸滿』或者說胸悶，那麼『口噤』就是比上一條文，說的『口噤不得語』是輕了，還是重了？顯而易見，重了。就是比上證都重了，『臥不着席』，就是『角弓反張』的表現。臥不着席，這個背部已經離開了你那個臥位，叫『臥不着席』。『腳攣急』的『腳』字，只是腳丫子嗎？確實在文法中講，腳丫子確實是繃急。現在如果從【說文解字】看，就是『脛也』，『腳，脛也』，指小腿而言，就是指整個身體強急的程度，痙病發作，典型症狀，他又用了一個語言進行了描述。不僅是口噤而且『必齧齒』，口噤不開到什麼程度呢？上下牙摩擦，乾脆撬你都撬不開，這就叫『必齧齒』。這種情況，已經從太陽表證的欲作剛痙，葛根湯已經不能勝任，也就是說病重藥輕，已經從太陽經深入到陽明里盛了，里熱偏盛。他想到了『可與大承氣湯』，商量的口氣不能『大承氣主之』，為什麼？大承氣湯只是取其急救的辦法，『急下存陰』，所以溫病派興起的時候，到清代時候說：『留得一分津液，就留得一分生機』，強調了保護津液的重要作用，對痙病的止痙很有效果。
10話
如果說臨床意義是學術界長期以來，比較爭議的問題，認為仲景時代的外感痙病，現在已經看不到了，因此是不是沒有學習的必要了？在我參加1984年的五版【講義】，在成都主辦的編審會議上，其中有幾位老專家，介紹了當年唐山地震，因為這個編審會議是在成都，他們還談到四川的，川南地區的地震所呈現的場面，想象到是不是，和仲景所處的時代一樣呢？就象戰亂後，房室倒塌，大疫流行，風餐露宿，所以就看到了痙病的發作。結果當時大家對類似病證，都不認識，沒有有效療法，其中有幾位老中醫就想到了外感痙病，請西醫大夫，在病毒分離上找原因，後來他們提出來一種少見病毒，屬於感冒病毒範疇，但是它對神經系統有傷害，我不敢保證這個確切性，我們在編審會議上，老前輩們特別討論了太陽痙病，是一個發病的病種，不能說仲景時代有現在沒有了，只是我們的臨床實踐有限，沒有看到，沒有正確的去歸納整理、總結它。因此我說張仲景的東西，你能講清楚就講，講不清楚放那兒，你別隨便去掉，還是要本着『取其精華，去其糟粕』的精神，有用拿來，這就是我們中醫的特色，不能說這方不好使，不能用。
11話
我倒覺得有一次我看到的病人，兩周前曾經感冒過，但是表證不明顯，現在來診的一個特點是什麼呢？不敢隨便地穿、脫衣服，一摩擦就驚叫，皮膚有一種撕裂、或者針刺的感覺，我說這是奇證啊，我沒見過，我請他到醫大神經科，讓他給我一個診斷，診斷完了告訴我，他說：『這是感冒病毒變異後，對皮神經的損傷，出現的一種撕裂痛』。他認為疼痛非常敏感，他就總驚叫，若是侵犯到的是末梢神經，症狀不典型可能就過去了。他認為西醫也沒有什麼好的療法，就是三周以後自然恢復，那麼對我們講外感痙病，這樣的一個病因、病機，包括張仲景採取的病因療法，那位西醫他對患者說，『你若是實在願意用藥，我就考慮給你一點營養神經藥吧，維生素B12還是VC、B6，複合維生素啊』。
我覺得這倒使我對外感熱病的認識，有很大的啟發，我講這個話的意思，不能說是對外感痙病認識清楚了，但是從理、法、方、藥這個思路上，有所啟發。
好，謝謝。