2018-4-23 22:32
黑板
葛根【本經】：起陰氣┬生津
└升津
濕病─分類┬外濕
└內濕
1.概念：骨節疼煩 主症
2.病因病機┬外因：外感濕邪 挾┬風邪 ┐ 病機概括
│ └寒邪 ├濕邪痹阻，陽氣不通，不通則痛
└內因：陽氣不足，脾運不健素體┘
3.病位：肌肉、關節
4.治法┬外濕 微汗法 18一類
└內濕 利小便法14二類
一、濕病概述
二、原文分析：第18條 外濕治法──微汗法
病因──
主症──盡
治法──汗
問題──？1氣候因素──
2汗不得法──大汗法┬風去濕存
└傷陰→亡陽
似欲出汗
↑嗣→連續不斷
1出汗方法──溫覆
2汗出範圍──遍身
3汗出時間──2小時
4汗出程度──微微似欲出汗者
第14條 內濕治法──利小便法
細脈：濕滯營衛
內外合邪 濕阻氣化
第19條 證治──頭中寒濕19二類
同學們好，現在我們上課。上一次課講的有關痙病的問題，我再給大家重新來說明一下，也算作這一節課的［按語］。一個就是對仲景原文的前後順序，可以按照我們便於掌握原文精神，給它重新編排。比方說，痙病的主病是在第7條裡面，拿出來的是，『勁項強急，卒口噤，背反張也』，包括有『獨頭動搖』，這樣的主症確定以後，就是1、2條的分類，對剛痙、柔痙的省文法，你就會理解，除了表實無汗爲剛痙，必須得有痙病主症。只是太陽表實無汗，那就是太陽傷寒，太陽中風的表虛有汗，也必須加上痙病主症，才爲柔痙。通過這樣的分析，才能夠得出我們上次所結論的內因，是素體津液不足，或者說津液輸布不利。他還給例舉了，由誤治造成的津液被傷，也是痙病的一個發病原因。外因，主要強調的是外感風寒之邪，那麼病機，關鍵是邪阻筋脈以後，因爲病位在筋脈，筋脈失去津液的濡養，所以就要強急不舒，發生痙病。關於痙病的證治，因爲它辯證上類於傷寒，所以，在表就是太陽證，入里就是陽明證。
現在，我要說的就是治法上，一定得是病因療法。本來就是津液不足，或者津液輸布不利，爲什麼還要用汗法呢？那就是爲了解肌，特別是選用了桂枝湯爲底方，正說明了它是要解肌、調營，驅除在筋脈的寒邪，風寒之邪。所以，是一個病因療法，也是一個權宜之計。驅除病邪，防止『關門留寇』，不然的話，你就說應該滋養筋脈，治本吧，爲了滋養筋脈，養陰的藥早期過度地用，就容易『關門留寇』。所以，它這是一個標本兼治，但是，重點放在驅除風寒之邪上，這就是說，在學習條文過程中，因爲這是開頭各論的第一個病，我拿它爲例，就按照我們便於掌握它的要領，或者說主要精神實質，應該把條文做一個重新編排。象我說的，可以把第7條放在前面，就是【醫宗金鑒】的看法，它認爲應該把主症拿出來，才能夠把命名痙病的道理，顯現出來。
第二，我覺得就是仲景對原則的認定和啟示。比方說，具備那個主症，他就說『痙病也』，痙病。比方說11條也是，『太陽病，其證備，身體強，几几然，其脈反沉遲』，然後就說什麼呢？『此爲痙』，肯定的語氣。這樣的情況，肯定就是痙病。痙病，爲什麼又是柔痙呢？從方測證，是柔痙，而不是剛痙。另外，第二個，他爲了突出辯證要點，強調鑑別診斷，在其僅僅的幾條證治條文裡面，三次用『反』字，就這個『反』字的應用，比方說11條『脈反沉遲，此爲痙』，作爲柔痙，那至少應該有太陽中風證，表虛有汗，應當脈浮緩。現在爲了強調這是柔痙，而不是太陽中風，『脈反沉遲』。第12條，『太陽病，無汗而小便反少』，這是津液內傷的表現，津液不足，小便，本應該隨著無汗而有所增多，現在『反少』。這樣你才會理解內因是津液不足。所以，我們分析的病因，都得有依據。三個『反』字，我說了還有哪一個『反』字呢？就是『反惡寒』的那個條文，說剛痙，三用『反』字。還有啟示性，比方說11條柔痙就是『此爲痙』，12條『欲作剛痙』，他說『栝蔞桂枝湯主之』『葛根湯主之』，肯定語，拿什麼來啟示？就是症狀的描述，是客觀性的，是作爲依據的。如果說13條，深入陽明以後，里熱成痙，用大承氣湯，就得商量著辦了，所以用『可與大承氣湯』表述，對這個方藥的作用，一定要搞清楚。作爲大承氣湯，它通腑泄熱，是取其泄熱，急下存陰的道理，而不是說已經傳入陽明，里實熱結。此不在泄實，而在泄熱，急下存陰留得一分津液，來更好地使痙病能夠得到及時治療。所以，從原文的字裡行間，我們去領悟其中的有關內容，就是辯證施治規律。
現在我再重複一下，就這三個方劑的功效。第一個，栝蔞桂枝湯，是桂枝湯加栝蔞根，栝蔞根是花粉。所以，桂枝湯在這裡面，就是解肌祛風，調和營衛。作爲栝蔞根的作用，是清熱生津，滋養筋脈。葛根湯，開泄腠理，發汗祛邪，這就是我剛才說的，通過汗法祛邪，葛根滋養津液，舒緩筋脈。大承氣湯我已經過了，『急下存陰』法，是爲了泄熱。這個在臨床應用上，實際他給的最大啟發，就是急則治標，病因療法，驅除病因爲首。本篇它是『標本兼顧』和『急下存陰』這兩個法則，其中兩個藥物給後世影響極大，就是滋生津液的栝蔞根和葛根。
關於臨床對這兩個藥物的應用，我談一下個人看法，葛根在【本經》裡面，說它『起陰氣』，我引的【本經】就是【神農本草經】，因爲【傷寒雜病論】所用的藥物，和【神農本草經】365味藥密切聯繫。關於『起陰氣』怎麼理解？生津液，就是滋生津液，濡養筋脈。取它來滋養筋脈、生津的作用。關於升津，我們說津液如果輸布不利，是因爲什麼呢？陽氣推動不利，作爲葛根，我們講【中藥學】的話，它有一個鼓舞胃陽的作用，有關昇陽功效的藥物，我們曾經學過什麼藥呢？葛根，是鼓舞胃陽的作用。柴胡，柴胡就有什麼作用呢？升舉陽氣的作用，往上升，也是昇陽氣，而升麻，這個作用力，就是昇陽舉陷。
我在學醫過程中，我給學生，尤其本科生剛學的話，我怎麼舉例子呢？我說，就好比是體育比賽，舉重現場，爲了給他鼓勁，啦啦隊使勁地給他鼓掌，吶喊，這就是葛根的這種鼓舞胃陽的作用。柴胡升舉陽氣的作用，就象輕量級的運動員，能把它舉起來，但是重的，它舉不了，而這個作用最大的，就是昇陽舉陷的升麻的作用，重量級，能超紀錄這樣的。這三者之間的升舉陽氣的作用，有這樣的差別。
但是，升津的作用，葛根爲什麼會有呢？它鼓舞胃陽，爲氣血營衛生化的源泉起作用，所以它對於，特別是對項背津液的輸布不利，或者津液的虧泛，包括我們說的筋脈失去濡養，就得選葛根。我們在黑龍江中醫藥大學，當年是黑龍江中醫學院，給藥廠擬定了一個協定處方，起名叫『腦得生』。『腦得生』的這個製劑，是從蜜丸，最後到片劑，其中有葛根和丹參在裡面，就是取其選擇性的擴張腦血管，改善心、腦血管的循環作用。所以，對於心、腦血管供血不足者，適應症非常明顯，這就我說的葛根這個作用。
還有，你比方說不是頸椎病，但是總是伏案書寫，或者是勞動的坐姿，有時候肩背神經的緊張、疲勞，它也會發生一些酸痛，不得舒展，拘急感，葛根、升麻，再加上張仲景的芍藥甘草湯，什麼作用啊？緩急止痛。所以，在經方的啟發下，再加上，這些藥物的真達病所的作用，特別是藥證相符，效果非常好，藥味和組方，這是我在臨床上摸索，就芍藥甘草湯爲基礎方，葛根對津液的輸布，特別是對項背這個部位，它有舒緩筋脈的作用，那麼升麻，我們不是說嘛，它有昇陽舉陷的作用，特別是陽氣不能夠升發的這個情況，用升麻配合，使這力量加強。我覺得對項背拘急不舒、筋急，甚至疼痛，這是必用的藥物。
如果說引經藥，【傷寒》裡面講，太陽病的頭疼，要是項背，包括頸後痛，那就是用羌活，你就隨證加減，這都是臨床可選用的藥物。［現代研究］對葛根，特別是葛根湯，認爲它的功效，是有降血清膽固醇的作用，抗血栓形成的作用，抑制血小板聚焦的作用。所以，這三個作用也等於佐證了，我所說的，爲什麼葛根能夠選擇性的，擴張腦血管，改善血液循環。
栝蔞根，花粉的作用，我想除了生津的作用以外，就是止渴。在【金匱》裡面，仲景用栝蔞根，其中還有一個方子，就是栝蔞瞿麥丸，這個等到講到十三篇的時候，再給大家講。就說現在，對糖尿病的這種口渴、多飲，除了辯證應該用的基礎方以外，我想花粉的生津止渴作用，不可忽視。
上次課的內容，我就給大家重複到現在這個情況。然後，我們今天重點講濕病，也就是說第二篇，如果說痙病算作熟悉內容的話，濕病就是必須掌握的內容。請大家看，就是這個篇首的地方，也象我上次課講的，首先明確濕病的概念。
濕病的分類，因爲有外濕和內濕之別，所以這概念裡面，我要重點講外濕，本篇所論的外濕的概念，是以發熱、身重、骨節疼煩，爲主症的一類疾病。這在我們篇首也是這麼講的，就是它以發熱、身重、骨節疼煩，爲主症的症是指主要症狀。爲什麼『身重』？濕邪所致，發熱是因爲和外邪相關，因此，它要首犯太陽，有表證的發熱。那麼，骨節疼煩，我們在『五邪中人，各有法度』裡面講了，濕邪的特點是什麼？『濕傷於下』，『濕流關節』。所以，這個概念上要明確，它的病因病機，這個也涉及到內因的問題。但是，本篇的濕病強調外因，外因就是外感濕邪，但是，濕邪不獨傷人，它可以兼挾風邪或者寒邪。內因，在【講義】上，他引了尤在涇【心典】的一個認識。請大家翻開書，就是26頁，［選注］的第二個是【心典】，尤在涇的，他也說爲什麼濕邪感人，濕爲六淫之邪也，也是首犯太陽，第三行開始，『中濕者，亦必先有內濕而後感外濕，故其人平日土德不及而濕動於中，由是氣化不速而濕侵於外，外內合邪』這個是『爲關節疼煩』，是要講內外合邪所致的情況。但是，我要說這個內因源於誰呢？他說『土德不及』是說誰呢？脾。所以，平素、或說素體脾運不健，這又是一個體質因素所致，這是個內因。爲什麼我們同樣在一個潮濕的環境下，比方說工作了一段時間，有的人可能就因爲那麼一個誘發因素，就得了風濕病，而健康的人怎麼樣呢？無恙。這就是體質的不同，素體陽氣不足，陽氣不足的。什麼陽最關鍵呢？脾陽，脾陽的運化功能不健全，或者比較虛弱，當他一旦感受了濕邪，或者兼挾風邪，就變成風濕之邪，兼挾了寒邪，就變成寒濕之邪，這是內外因。分類我已經說了，作爲內濕，顯而易見，那就是將來我們講痰飲、水氣，包括黃疸形成的條文裡面，也和濕邪相關等等，那就是內濕。
現在我們說，病位，脾主肌肉、脾主四肢，『濕傷於下』、『濕流關節』，這麼一說，它的病機應該怎麼概括呢？濕邪痹阻，陽氣不通，不通則痛。這都是圍繞著外濕，我說的這些問題，所以，把分類單列了一下。
現在說治法，治法上，開篇首先來講14條的內濕利小便法，然後到18條，是外濕微汗法，因爲我們重點要講外濕，所以，把18條放在前面先講。怎麼個微汗法，然後再講，如果內濕偏重的，用利小便法，再講14條。所以，一類條文是18條，二類14條是熟悉。關於證治，等我講完具體方劑以後，大家自然就知道了，我開篇先講概述，就是這樣了。所以，本篇重點講的是外濕，但是也涉及到內濕的內容。
這是濕病的概述，現在來看第18條，這個［提要］就是論外濕的正治法，『微發其汗』，微汗法。第18條，原文說：
『風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫雲此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。』一類
說得很直截了當。首先，我們說『風濕相搏』四個字，說的是病因，濕邪和風邪相合了，侵犯於肌肉、關節，尤其是『一身盡疼痛』，全身都疼。這個『盡』字是個範圍副詞，是肌肉、關節哪都疼痛，疼遍了，就這意思。爲什麼？風濕犯表，侵犯肌肉、關節，疼痛的原因，我剛才說了，作爲濕爲陰邪，它肯定要阻遏陽氣，或者使陽氣不通，因此『不通則痛』。這個『一身盡疼痛』，爲主要症狀，就是主症。所以，這個條文裡面，首先點出了病因，『風濕相搏』。主症：『一身盡疼痛』，我特別對『盡』字作爲範圍副詞，來強調造成的表郁，這是主症。第三句話『法當汗出而解』，這是治法，肯定是用汗法，而且是用肯定詞，肯定語氣，應該當法。但是，提出了一個問題，後面那句話『汗之病不愈者，何也？』，我用了汗法了，結果這病沒好，什麼原因？提出這麼一個問題，這在結構上非常地清晰，然後，回答了影響汗法不愈的兩種因素，什麼因素呢？第一個因素，就是氣候因素，『值天陰雨不止』，這是什麼天呢？連雨天，下個沒夠兒，尤其是南方，那就是梅雨天氣。所以，這個氣候因素，連雨天、多雨的季節，說明了外界環境因素出現了什麼情況呢？就是外濕偏盛，外濕偏盛對於在關節、肌肉間的濕邪，利不利於宣洩呢？我想用一個很普通的一個例子來講，比方說，下雨天，我們洗乾淨的衣服，儘管用甩干機甩幹了，要比我們放在太陽底下晾的那個衣服，幹得快還是幹得慢啊？肯定幹得慢，這就是因爲它那種濕度太大了，不利於濕邪的宣散，或者叫宣洩。因此，氣候因素是一個，汗不得法。他用的什麼法？『蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在』，汗不得法，你用大汗法，大汗法的弊病，他給你提出了一個非常明顯的問題，就是『但風氣去，濕氣在』，風去濕存，風邪是祛除了，濕邪留下了。『但風氣去，濕氣在』，爲什麼會這樣，這得從我們中醫理論基礎知識來說，風邪和濕邪的邪氣屬性不一樣，特性不一樣，它本身就不一樣。風爲陽邪，其性輕揚，易於表散，這是上次按『五邪中人，各有法度』來說，風邪就屬於陽邪、屬於大邪，它就容易表散，出去快。濕邪爲濁邪，其性重濁、粘滯，不容易速去，不是說一下子就給祛除了。這要舉一個通俗的例子來說，就象原來我們要吃米，要篩一篩，拿簸箕顛一顛，什麼最容易顛出去呢？就癟殼，稻殼等一篩，輕的東西就給它篩出去了，剩下的，我們得用它。現在可不是這樣，濕邪不能讓它存留，要說用上法，最好讓風濕倶去，這個道理，我覺得就是因爲風邪和濕邪的屬性不同，在治法上，同一個方劑裡面，你都要考慮，既要讓風邪驟去，就是迅速的宣散出去，回過頭來，濕邪不能存留。風去濕存，這是第一個弊端。第二個弊端，應該是什麼呀？大汗出，陽氣大泄，至少汗出多了，傷陰液，重了的話，就怎麼樣啊？本來陰邪就容易傷人陽氣，你再令大汗出，更易傷陽，甚則亡陽。所以，這個地方一定要考慮，對傷陰，甚則亡陽的問題，必須要注意迴避。所以，以上這些情況，大體上說了這些見解。
現在要說，關於正治法，外濕的正治法，汗法是毫無疑問，怎麼能使這個發汗法保證『風濕俱去』呢？下面他回答了，『若治風濕者，發其汗』，還是得發汗，『但微微似欲出汗者』，現在我要說的，就是這個『微汗法』的問題。其中，『似欲出汗』，這個在【傷寒論》裡面講桂枝湯，『方後注』裡面涉及這個問題了，這個字就是似，這個『似』當什麼講？似乎、好象，是嗎？你說這汗，又象是出又沒出來，那叫汗法嗎？那稱不起汗，稱不起微汗。所以，這個『似』，應該當什麼講呢？『嗣子』的『嗣』。比方說，爲了傳宗接代，那得一代一代往下傳，叫『嗣子』。所以，這個地方，實際上就是指連續不斷地意思。連續不斷，也就是說這個汗，不能大汗，已經告訴你了，汗不得法，會有那些弊端，現在肯定要出汗，但是不能大汗，要怎麼樣呢？連續不斷的小汗。
現在，我們來複習一下【傷寒論》裡面，桂枝湯到底怎麼說的，說『遍身漐漐微似有汗者益佳』這汗，桂枝湯法就要求，『遍身漐漐微似有汗者益佳』，這是最好的發汗法。『不可令如水流漓』，即不能象嘩嘩淌那樣，這是我們剛才說的，既傷陰又亡陽不行。我想，需要微汗法，不僅是對桂枝湯湯法是這樣要求的，就是麻黃湯這樣的發汗峻劑，也不可如水流漓，一定是微汗法。第一，這是汗法的基本原則，不單是對風濕病、外濕病要求，就是麻黃湯的那種發汗峻劑，整個，仲景對汗法，因爲它時時顧護陽氣，對陰津的保護，也已經引起注意了。所以，汗法的基本原則就是微汗法。
第二，微汗，就是指服用發汗劑以後的，汗出程度。我認爲，就是說汗出程度，並不是指的藥力，比方說，【傷寒】太陽傷寒的證，它都無汗，還在惡寒，那樣的一個表實證，你不用麻黃湯，用桂枝湯，能解決問題嗎？它必須得用麻黃湯。你不能因爲說麻黃湯，它就不是微汗法，我剛才已經把原則說清楚了，所以，我再重複一遍，只能說，它是一個發汗的程度問題，而不是藥力。『有是證，便用是藥』，該用麻黃湯的時候，就用麻黃湯。現在，我們說微汗法，就要針對濕病的證治，我們按照他仲景的法則來講，看他又例舉了哪些方藥。
第三，我要說的就是汗之得法的關鍵，汗之要得法，得法的關鍵，第一，就是在方法裡面，請大家看麻黃加術湯，『方後注』說『覆取微似汗』，不僅渴了湯藥，你得蓋好被，你本來就在受著濕邪，可能兼挾風寒，別再因爲發汗，再受外邪。所以，蓋上被，使他微微的、連續不斷地出小汗，『方後注』全是這樣，就包括防己黃芪湯，對於表虛的情況，他也說讓你把被蓋好，然後微汗。總之第一，在出汗的方法上，要：『溫覆』，這都是在『方後注』裡面體現的，讓你把被蓋好。第二，根據和【傷寒論】所舉的桂枝湯法，汗出的範圍，要『遍身漐漐汗出』，說『遍身』即包括手足，特別是在關節上，我們把這汗得出好，遍身汗出，手足俱周。第三，關於汗出的時間，這是桂枝湯法裡面告訴了，一個時辰是多長時間？二個小時。桂枝湯法裡面告訴我，時間應該是兩個小時，這就更說明，不能發汗如水流漓，潮乎乎的即可。第四，汗出的程度，漐漐的汗出，『微微似欲出汗』，這就用他仲景自己的話來講，『微微似』，是這個原文中，作爲一個疑點我給大家解釋，就是在於那個『似』字，到底當什麼講？這是微微的小汗，連續不斷地出來，得出來，而且讓它遍及周身，手足俱周。
下面，值得討論的問題是什麼？我們遵照『微發其汗』法，爲什麼『微汗法』就能保證『風濕俱去』呢？『微汗法』爲什麼能『風濕俱去』，是因風邪輕揚，還是因濕邪重濁，爲什麼微汗就能俱去？現在請看注家的話，然後，我再給大家概括。這是多少頁呢？29頁，首先，又是引的【心典】的話，尤在涇怎麼說『但使陽氣內蒸而不驟泄，肌肉關節之間充滿流行，而濕邪自無地可容矣』。現在來說，濕邪爲陰邪，靠什麼來推動呢？一定要靠陽氣。我剛才講，大汗法，使陽氣大泄，咱就別讓它陽氣大泄，讓它緩緩地流行於肌肉、關節之間，『充滿流行』，而且是這種陽氣要『內蒸而不驟泄』，使濕邪無地以容。尤在涇說得好不好，『微汗法』就能達到這樣作用，既有陽氣的內蒸而不驟泄，這就靠陽氣推動濕邪、陰邪，使濕邪無地以容，而且真達病所，肌肉、關節之間，都有陽氣在充滿流行，凡是濕邪停留的地方，陽氣都能到達，推動它慢慢地宣洩出來，這是尤在涇的理解。下面，再看【本旨】，是章虛谷，注家，這個在【講義】後面，在我那天請大家看的［注書］都能找到。他怎麼說呢？『治風濕者，必通其陽氣』，這就是我們今天來學習，『微發其汗』，不管是汗法，還是利小便法，是給濕邪以出路。但是，最終你是要通其陽氣，振奮其陽氣，因爲他素體上就陽氣不通、不足，所以，『必通其陽氣，調其營衛』，爲什麼要調其營衛？濕邪不管是和風邪相合，還是和寒邪相合，它侵犯的部位是肌肉、關節、體表，所以它影響了營衛的功能，一個是邪陰，影響營衛的功能，反過來說，營衛若不和，它又容易招致外邪，所以，一個是用『通其陽氣』，第二要『調其營衛』，『和其經絡，使陰陽表里之氣周流，則其內濕隨著三焦氣化，由小便而去，表濕……』，那我就不說了，自己看。大家是不是理解了我引的這兩段話，概括起來說，『微發其汗』，『微汗法』，它就是能夠保證陽氣內蒸，而不驟泄，在肌肉、關節之間，包括肌腠，充滿流行，使濕邪無地以容，沒有存留的地方。然後，讓它隨之慢慢地得以宣洩出去，還能夠營衛通暢，使陽氣也被通暢，我們說，『五臟元真通暢，人即安和』，這裡它也是通暢氣血，同時也通暢津液，令濕邪和風邪，儘管性質上不一樣，讓它隨之而解。
18條講完了，這個基本原則講得很透徹，所以你說風濕病難不難治？在東北地區，它可真是多發病、常見病。臨床上確實，如能早期診斷、早期治療，這個法則真就有效，就怕病久纏綿，今天西藥，明天中藥，今天找這個大夫，明天找那個大夫，另外，自己又不注意加以護理。我們說了，要『隨其所得』，那你怎麼護理？他就怕濕、怕寒涼，那你就得保護，給以溫熱啊！是吧。這個時間關係不說了，因爲是常見病、多發病。
下面，講第14條，利小便法：
『太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者有的版本寫成『脈沉而緩』，此名濕痹【玉函】云中濕。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。二類
這段話講的濕痹之候，臨床應當見到什麼樣的脈證？到底這利小便是給內濕出的治法呢？還是外濕的治法呀？還是怎麼樣？現在，我們首先看濕痹的臨床證候是什麼，就是它有脈證表現。
『太陽病』這三個字，和我們昨天講痙病一樣，『太陽病』三個字若是冠以條首，意味著邪氣在表，首犯太陽。這條也是，儘管濕邪侵人，也是濕邪在表，首犯太陽。主症是什麼呢？我已經過說了，『關節疼痛而煩』，爲什麼『煩』呢？由於疼痛劇烈而煩擾不寧，你說誰若是關節疼，膝關節疼還是腰椎關節疼，真是坐立不安，食寢也不安，這就是煩擾不寧。『脈沉而細』，沉脈就是濕邪趨於里的表現，細脈，我們一般認爲血虛爲細脈，這就是由於濕邪郁滯在肌表，影響到在表的營衛，不調和了，所以，這個細脈可理解成濕滯營衛，陽氣被阻，它肯定對營衛、氣血的流行有影響。所以，見細脈，卻不是血虛，是濕邪阻滯的結果。作爲緩脈，也應該就是和沉相結合來說，本來說濕從外來應該是浮緩的脈，現在是變成了沉細的脈，還得從濕邪流入關節，內合於脾來形容它內外合邪的意思。用脈象來說明內外合邪，不僅僅是濕痹在外的證候，濕邪趨於里，表現爲脈沉，影響到營衛氣血的周流了，它就表現爲有內濕的情況。所以，是個內外合邪，在內外合邪的情況下，到底是外濕重？還是內濕重？現在講，是里濕重，拿什麼做標誌？『小便不利，大便反快』，『小便不利』是病機，可以解釋成濕阻氣化，濕阻氣化則小便不利，爲什麼出現大便反快呢？不從小便排出，結果濕邪流注大腸了，脾虛濕勝則濡瀉。所以，大便反快，不是水樣便，是軟便，濕勝的表現，或者說溏便。因此，它和一般的急性腸炎，那個腹痛、水樣便有別。這個一定是，『脾虛濕勝則濡瀉』的情況。軟便、溏便，還得從脾虛來著眼，所以，我一說『但當利其小便』，就是給濕邪以出路，而且在利小便的過程中，使膀胱的氣化功能恢復。
五苓散方就是化氣兼解表，同時又用了一些，『四苓湯』的成分，來使濕邪從小便排出。所以，不要看五苓散是個利小便的主方，而應該看到在利小便的過程中，把膀胱的氣化功能得以恢復，這是我們中醫，特別是張仲景的經方，它的特殊性，治療作用、它的療效爲什麼那麼好。他既能夠從病因上解除濕邪，給它出路，同時，又把膀胱的氣化功能得以恢復。所以，這個方子就建議是用五苓散，特別是【金匱發微】，就是我說上海的曹穎甫先生，他建議應該倍用桂枝，以增強氣化功能，也有不僅利小便，也可以有解表的作用，因爲它畢竟是濕邪在肌表。所以，五苓散倍用桂枝，很有道理。那麼，後世的發展，我覺得就是脾胃論家李東垣，有一句名言是什麼？就根據，『小便不利，大便反快，但當利其小便』，治里濕的這個治法，正治法，利小便法，總結爲，『治濕不利不便，非其治也』，所以，我們對於脾虛的便溏、或者軟便，健脾祛濕，實際上也等於前後分利。所以，『利小便而實大便』，這一招兒，就是西醫所沒有的，不可思議的地方就在這兒，應用碳類的藥物去止瀉止不住，因爲它不能恢復脾的健運功能，這一定要搞清楚，14條，我講完了。
關於『氣化得行，則內外濕邪可除』這個道理上，也就是說，除了給汗法立法，微汗法對於外濕，利小便對於內濕，這都是給濕邪以出路的，但最終要解決對陽氣一定要給予扶助，這是濕病裡面，他提出的主要原則。
下面，我們就要講證治了，有關的證治，是辨證施治，首先看的是多少條原文呢？頭中寒濕，第19條，二類條文，
『濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。』二類
我要說的，條文開頭就講是『濕家』，這個『濕家』的話，我認爲得有個資格，不是一天、半天得的，你看那作家、藝術家、表演家，這是『濕家』。它表現的臨床症狀『身疼發熱、面黃而喘』，爲什麼『面黃』，『頭痛鼻塞而煩』，我覺得，這個條文主要的在說什麼呢？就是它最後的結論，今天，我不是讓大家在學習原文的時候，得看他的肯定語，從中得到啟發嗎？這一條原文的肯定語，是『病在頭中寒濕』。所以，我給這條文原文的［提要］定爲論頭中寒濕證治，怎麼治？這是張仲景給你的點題了。『頭中寒濕』最主要的表現，就是頭疼而且鼻塞，你說臨床什麼樣的病是這樣？而且不是一天、半天得的，慢性鼻炎，而且是寒濕型的，鼻子不通氣、前額頭疼。現在，我們說，此證寒濕在表，特別是偏上，跑到鼻子那兒，而且前額頭疼，他全身症狀里也有身疼，也有發熱，爲什麼呢？因爲濕犯肌表。
休息再講。