2018-4-23 22:32
瘧病脈證並治第四
黑板
瘧病脈證並治第四
一、概述
1.命名：痎瘧 【說文】『二日一發瘧也』
Jie1 【素問】『皆謂之瘧』
2.概念：以先寒戰，後壯熱，汗出而解，休作有時，
凌瘧於人為臨床特徵的一類疾病
肆
解結
二、原文分析
第1條 脈象論瘧病病機與治法
主脈──自弦
第2條 論瘧母的形成和治法
瘧病遷延過久，反覆發作不愈以致瘧邪假血依痰，形成痞塊
結於脅下，名為瘧母
同學們好！我們現在開始上課，今天的內容是第四篇，專論瘧病的，這是我們第一次看到，獨立成篇的一個篇章。瘧病，它在【素問·瘧論】【素問·刺瘧論】的基礎上，是一種繼承和發展。因此，這五個條文裡面，你會發現，它對概念、包括臨床特徵，沒有言及，這主要是因為【內以》裡面有詳論，所以，它這裡省略了，因此，我們有必要作一下複習。
首先來說，這個命名，在【內經》裡面，它叫做『痎瘧』。『痎』，【說文解字】說它是一種，『二日一發』的瘧，這個瘧『二日一發瘧也』，這是一個狹義『間日瘧』的名字，叫『痎瘧』。【素問》裡面，它認為瘧證的種類很多，『皆謂之瘧』，就是因為瘧的種類較多，因此統稱『皆謂之瘧』就叫『痎瘧』。這就是一個狹義的解釋，一個廣義的含義，這是關於命名。對於【金匱】，它直接命名叫『瘧病』，這就是和西醫講的瘧疾，在名稱上很接近了。當然，病因已經搞清，是一種寄生蟲病，瘧原蟲所致，因此，我認為，從中醫的概念上，在當時的認識水平上，它是以症狀命名的，這是源於【素問】的，形容以先寒戰，後壯熱，汗出而解，休作有時，凌瘧於人為臨床特徵的一類疾病。也有人給它說『肆瘧於人』，都是形容這種寒戰、壯熱、休作有時，對人是一種殘暴的凌瘧，因而得名『瘧』，所以叫做『瘧病』。這是以臨床特徵來命名的。這個概念，我就是在【內經】的基礎上，給大家這樣概括，這就是瘧病的概念。
關於內容，五個條文，因為時間的關係，特別是有關瘧病的分類不作詳細介紹。象我們在北方很少見此病，我也沒有什麼治療體會，但對鱉甲煎丸的應用，確實是本書消法的代表方劑。因此，作重點介紹。五個條文裡面，我們準備講第1條、第2條，以及蜀漆散治瘧的一個良方介紹這三條。
首先，我們來看第一個條文，這是以脈象來論述瘧病的病機和治則的。
『師曰：瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發汗、針灸也，浮大者可吐之，弦數者風發也，以飲食消息止之。』三類
我們知道在【內經》裡面，它對瘧病的治法提出的是針刺法，這個針刺法的提出，不僅有腧穴，而且還提出了放血的療法，還有，就是他說的『解結』，『解結』療法。實際上是祛除瘀血的辦法。在治法上，他提出放血，就是針刺放血和解結，解結是祛除瘀血，也有的是局部療法，所以，現在臨床上，有的就沿用了這些辦法，另外，對藥物的治療，他也有一種原則性的提示。比方說『瘧脈緩大虛，便宜用藥，而不宜用針』，他也感覺到，有的用針刺法不適宜，特別是虛證，應該用藥，但是用什麼藥？用什麼治法？沒有提及，而本篇正好就把這一部分給發展了。
大家來看一下，他首先提到的是『瘧脈自弦』，這是瘧病的主脈。開頭就說『瘧脈自弦』，弦脈是瘧病的主脈，我們【講義】，它提出看法，說是邪搏少陽的病機，認為病位在少陽，以弦脈提示病位在少陽，病機是邪搏少陽，當然是指的瘧邪搏結於少陽，對於這個觀點，我想作以分析，給大家拋磚引玉。由於這種認識，後世也跟着說，『瘧邪是在膜原，半表里之間』。因此，也有的說，『瘧病不離少陽』，這種說法都是源自這個條文，開頭講，其主脈，瘧病脈『自弦』。我認為，【素問·瘧論】在瘧病的分類里，其中有六經瘧和臟腑瘧，作為少陽瘧，是六經瘧的一種，僅僅是一種，不能概括所有的瘧病病位都在少陽，這等於以偏概全，不合適。這是我想的，是六經瘧的一種。請大家看一下［附方］，它有三張方子，在多少頁呢？54頁，［附方］是【外台秘要】的【外台秘要】附方，一個是牡蠣湯，他認為，兼有表證，所以，可以用汗法，方中有麻黃去節。第二個附方，叫做『柴胡去半夏加栝蔞根湯』，下一個是柴胡桂薑湯。請大家注意，柴胡去半夏加栝蔞根湯，一個是治療瘧病發渴，所以有栝蔞根花粉，另外，『亦治勞瘧』，什麼叫『勞瘧』？他最後有一個［詞解］，也就是說瘧病『久瘧不愈，反覆發作，以致氣血虛弱，就叫做勞瘧』。這一定要聽明白，瘧病反覆發作，日久不愈，氣血虛弱者，叫做什麼瘧呢？叫『勞瘧』，就用柴胡去半夏加栝蔞根湯，裡面柴胡、黃苓，這是和解法，和解少陽。柴胡桂薑湯，他提到了『寒多微有熱』、『但寒不熱』，這講的是牝瘧和癉瘧，適合用這張方子，這個方也是有栝蔞根花粉在裡面，這是附方里，又有兩個方用栝蔞根，生津止渴，到現在為止，我已經講到五個方子涉及栝蔞根，這就是專用藥，特效。
這個為瘧病、也可以說為少陽瘧，提出的是什麼治法啊？以便平調陰陽，來止其寒熱這樣的方劑，好了，這就是說，第一點，有少陽之瘧，已經有和法，【外台秘要】三張方子，給你提示了。
第二，我覺得，如果說少陽病是有寒熱往來，那寒熱往來有沒有規律呢？象不象瘧病這種特徵呢？肯定沒有。有的寒熱往來，一日可以二發、三發，甚至於更多次，並沒有規律可循，稱不起周期性，所以，兩者不可混同。瘧病的特徵，我剛才已經講了，從概念上，我已經說是瘧病獨有的特徵，它為什麼叫『瘧』？我剛才說『凌瘧於人』『肆瘧於人』，這是診斷依據。作為瘧病，它有一個先決的條件，必須得有瘧邪，得有瘧原蟲存在，沒有瘧原蟲存在，再發寒熱，也不是瘧病。
第三，我覺得應該從治療上來考慮，這是【醫宗金鑒】提出的一個看法，【醫宗金鑒】說，作為少陽病，一定要採取和解法，禁忌汗、吐、下法，剛才我們念過這個原文之後，大家看，實際上提出了什麼呢？汗法、吐法、下法、清法、針法、灸法、再加飲食調理，提到了這麼多方面，當然，和法，我已經在剛才說到了，補法和消法，在鱉甲煎丸里集中體現，因此我覺得第1條原文，儘管是從脈象論述瘧病，覺得不很好理解，但是，可以說明在治法上，他進行了補充和完善，也可以說是『八法』運用的一個，典型例證。作為瘧病，這樣一個複雜的，或者在當時認為，還很不容易治好的一個病，它遷延、反覆，但是，他從『八法』上入手，多方面進行探究。作為瘧病，絕對不能僅是從少陽的病位，或者膜原來考慮，因為它已經屬於雜症範圍了，應該有臟腑辨證，所以才有『八法』的運用，這是從治療學上，我們看，如果是單純的『邪在少陽』，只能是和解，不可能用汗、吐、下法。再一個，從【金匱】的脈法上來說，我們說【金匱】的脈法，共有六個作用，我已經講過了，在這裡不重複。我想說的就是『平脈辨證』，或者是『平脈辨病』的這個方面，它有一病多脈，比方說，虛勞病，我們將介紹的就是『脈大為勞，極虛亦為勞』，一種虛勞病，它可以見多種脈象，但統歸於大脈和極虛的脈，到具體講的時候再給介紹。那麼也有一脈主多病，比方說，同一個弦脈，我們已經學過的痙病，脈象『緊而弦』，緊弦，強勁有力，一點也不緩和，這是我講過的了。今天要講瘧病，『脈自弦』，弦脈主瘧病，是瘧病的主脈，我們還要將介紹的，就是虛勞病，比方說，氣血兩虛型的、津血虧虛型的，仍然也可以見到沉弦的脈，弦而大的脈，再要介紹的，就是胸痹、心痛，『陽微陰弦』，還有腹滿寒疝，見到的主寒、主疼痛的脈象，弦、緊等等。這就是說，弦脈不是瘧病獨有，而且弦脈的主病，說明了它至少是瘧病的綱領，是說明其病機的，所以，四診合參，你才能夠談到有『八法』的運用，如果是脈證具備，它才能有效，如果脈證不符，那就不可與也，不能用。時間的關係，我就分別來說，他所言及的脈象的屬性及其治法。
第一個講到的，是弦數的脈，多熱，這怎麼理解，就是因為熱盛，里熱熾盛，就會多熱，所以要用清法，還有，就是弦遲的脈，他是說弦脈是主脈，另外要看相兼脈，這是弦脈和數脈相兼的，就是主熱，熱就得清法。遲脈，和遲脈相兼，表現為里寒盛，就多寒，多寒就得用溫法，溫法就是溫陽散寒。弦脈如果兼夾着小緊的脈，也就是弦中帶緊，這個緊，因為他說偏於里，要採用下法，那麼這個緊，應該是緊而沉的，這個弦，應該兼有沉緊之象。所以才能說主寒，偏於里，這個偏於里，為什麼能採取下法？一定得是宿食之邪所致，有積滯，才能採取下法，來瀉下積滯，這是弦而小緊的脈。弦脈如果緊，這個緊脈，他說偏於表，大家想，偏於表的話，還能不能見沉了呢？一定得不沉，要和上面說的『小緊』區別開來，若是在我們原文裡一說帶『小』字，就是『稍稍』的意思，若是這麼講，好像上面的偏於里，還不緊，而這個偏於表，怎麼還緊起來了？所以，這一定要符合臨床實際。這個緊，不能沉，所以才能發汗、針灸，用表解的辦法。關於提到浮大的脈，他說是熱盛的標誌，那一定是浮大有力，而不是浮大的虛象。浮大有力為熱盛，病在上，所以採取『因而越之』，吐法，這是『因熱利導』的一些作法了。最後這兩句，請大家注意，就是說『弦數者風發也，以飲食消息止之』，前面一開頭講到弦數的脈，屬於多熱，應該用清法，最後結尾的時候，再一次提到，『弦數者風發也』。現在請大家看『風發』的［詞解］，風，泛指邪氣，風發，是感受風邪而發熱。實際上『風發』有兩種解釋，有的注家認為，熱盛生風者，也為風發。但是，就其原文整個的意思來講，比方說『風為百病之長，屬於陽邪，最易化熱』，所以，感受風邪以後，就多熱，確實應該用清法。比方說『以飲食消息止之』，對於這樣的感受風邪以後，或者是里熱熾盛了，也應該是用一些甘、寒的飲食來調理，『適其所宜』，比方說，就象我們現在所吃的水果罐頭，甘蔗汁、梨汁、西瓜汁、吃西瓜也行，再就是藕汁，就是甘、寒之品，適其所宜，幫助它解熱。那種說法，說熱盛生風，實際上，作為瘧病，一個是臨床少見，第二，我們覺得作為『生風』，得用平肝熄風法，而不是清熱解毒法，所以清法不涵蓋着生風的問題。因此，我們同意【講義】的第一種說法，按照外感風邪以後，化熱，熱盛，則用清法，之後以飲食調之。作為最後一句話，『以飲食消息止之』，絕不是僅為弦數脈的里熱之象設計的，它也算護理方面的一個原則，也是配合治法所應該具備的。
時間關係，講到這裡，這是第1條。重點我們來講第2條，論瘧母的形成和治法。
首先要明確一下瘧母的概念，剛才我們說瘧病遷延日久不愈，氣血虛弱為『勞瘧』，現在這個瘧母，就是遷延的時候過久，反覆發作的時間，比它勞瘧遷延的長。瘧病遷延過久，反覆發作不愈，以致瘧邪，我剛才說了，前提必須得有瘧邪存在，然後瘧邪假血依痰，形成痞塊，這個部位在哪呢？結於脅下，一定是在脅下，這個脅下是左脅，還是右脅？兩脅都可以，也可以偏於一側，也可以兩側俱有。形成的痞塊，這個痞塊，它必須是瘧邪和瘀血、痰濁互結，這裡面的『假』，『假』是借的意思，『依』是依賴，所以，也可以說瘧邪和瘀血、痰濁互結，這等於是最早的，對症瘕有形之塊形成機理的真實寫照，這個描述非常真實，所以，咱們現在對腫瘤的研究，不管是良性的腫物，還是惡性的腫物，從什麼入手呢？痰、瘀相關的理論，從瘀血、痰濁入手，再具體看，它和熱邪，還是與寒邪相結合。這個瘧母，一定得和瘧邪相結合，這是『審因論治』的原則。這個概念，大家一定要清楚，關於瘧病的概念，我們複習【內經】的理論，把它概括出來，大家一目了然，『瘧母』的提法是比較新鮮的，而且是屬於它在【內經】基礎上的一個發展，是他仲景的一個創建，把瘧母的概念拿出來，而且制定了有效的治則和方藥。
對這個原文的理解，我們準備從這麼幾個方面來考慮，先把原文來讀一下：
『病瘧，以月一日發，當以十五日愈，設不差，當月盡解。如其不差，當云何？師曰：此結為症瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。』一類
［原文分析］我準備從三個方面請大家考慮，一個，就是對瘧病的發展與轉歸，從這個條文是怎麼體現的。第二，對瘧母的診斷，剛才我從概念上已經說清楚了，他怎麼診斷的。第三，就是關於鱉甲煎丸，為什麼是消法的代表方劑。
首先來說，感受瘧邪有輕重，人的體質有強弱，所以，轉歸也就不同。首先看這個瘧病為什麼，『以月一日發，當以十五日愈』，這是指人體正氣的盛衰消長，和自然界的氣候息息相應的。這是說，按照尤在涇的說法，『天氣十五日一更』，『人之氣亦十五日一更』，所以按照陰曆來說，比方初一，你發病了，應該隨着天氣，氣候的變化而變化，那麼到當月的十五那天，應該隨之病好，如果不好的話，就得等到下個十五天，到月末的陰曆三十，應該盡解，就是應該自愈吧，使瘧病不發作，應該好。為什麼這麼理解呢？就是說五日為一候，三候為一氣，十五天氣更，所以這就是十五天是一個周期，按照這個節令，或者說天氣的這個氣更，就是這麼說的，五天為一候，三候為一氣，十五天就要氣更了，所以，十五天該氣更的時候，這瘧病就隨着應該好轉，或者不發，結果十五天沒好，就得等到下個十五天，月底，看看能不能夠盡解。假設說還是沒好，這就是我剛才說的，反覆發作，遷延的時候過久，總是這樣的周而復始，不好。那麼，他說，這就是在脅下，結為症瘕。怎麼結為的症瘕？我剛才從概念上，已經給大家提到了，是瘧邪和痰濁、瘀血互結。
痰、瘀相關的理論，為此我做一個簡要介紹，就是因為氣和血之間的關係，『氣為血之帥，血為氣之母』，氣載血運，作為這兩者之間，猶如水乳交融的關係，不可分離。第一，就是我說的，當血瘀日久的時候，血流瘀滯，血對氣的生成、載運、調節，就發生了障礙，這都是咱們基礎知識講的，氣、血之間的關係，因為血和津液的運行，都靠氣的推動，所以，作為血瘀以後，血流瘀滯了，反過來說，對氣的生成，對氣的載運功能，包括調節功能也有障礙，所以，就要導致正氣的耗損，瘀血停留，新血不生。『血不生，則陰不足以配陽，是必五臟齊損』，這就是講的為什麼，『瘀血停留，新血不生』。
瘧母的形成，實際上是一種虛、瘀共見，得有正氣不足造成瘀血的停滯，翻來覆去，痰、瘀和瘧邪互結。所以，氣虛、血瘀是一個複雜的病理現象，既不同於單純的血瘀，也不同於單純的氣虛，更不是兩者的相加，而是一種互為因果的關係。所以，血越瘀，則氣越虛，氣越虛，血越瘀，形成了一種惡性循環，就應當『通補兼施』，或者『虛實並舉』。那麼，你要活血化瘀，一定要考慮到益氣固本，因為瘀血膠着以後，病根兒就深了，症瘕不是說一下子就可以祛降的，不是單純的瘀血證，說活血化瘀就好了，不是那麼簡單，它有正虛、氣虛、血瘀，又有瘧邪互結在一起，所以膠着，病根已深，在這個方劑的組成上，我們也看到了，他在選擇活血化瘀，或者破瘀的藥物裡面，是分層次的，這個配伍是非常講究的。
下面，我來說一下，他用十五日愈，十五日不愈的話，再等到當月盡解，當月盡解，解不了，說明什麼問題，首先我們說，人體正氣的盛衰消長，和自然界的氣候息息相應。所以，若是相應了，就十五日解，十五日不解，就當月盡解，這是和氣候變化相應。第二，邪與正的關係，也就是要分析出瘧病的發展與轉歸，感受瘧邪以後，我說邪有輕重，體質有強弱，所以第一種情況就是，體質較弱，如果再治療不當，演變成邪盛正虛，他就是等到月底，他也好不了，就形成脅下痞塊，成了瘧母了，這是必然趨勢。說瘧病發展的必然趨勢，就這麼形成了瘧母，也有體質較強的，雖然病瘧了，但是有一定的抵抗力，加上治療得法，他就可以正盛而邪衰，瘧邪就可以很快地被消除。比方【素問·刺瘧篇】提到針刺法，也可以獲效，叫做，『一刺則衰，二刺則知，三刺則已』，就是針刺第一次，就使邪衰了，第二次，你就知道差不多了，第三次就好了，這個針刺法的療效，在當時他還認為是必然轉歸，那時候沒有藥物的提示，但是，他認為，虛證就不適合針刺，已經看到『正虛邪實』，這個問題了。
好了，關於瘧母為什麼應當『急治之』，這個『急治之』的含義是什麼？形成痞塊以後，它正氣已虛的情況更加危險，由於更加影響到正虛，因此，必須急治，防止它按照自己的發展轉歸和趨勢，使正氣不易恢復。所以，這個『急治』有二層意思，第一個，是病重，對正氣的損害，就是說危害大，要扶正，要考慮到正氣的不再被傷害，第二，就是邪實的問題，瘀血、痞塊的祛除不是一日之功，需要緩緩圖之，也要採取積極措施，倒不一定是急救，好象一藥而愈，不是這種急治，這是兩層意思。
下面，我們來看鱉甲煎丸的組成。主藥，就是為君的藥，大家想，應該是什麼呢？它方名既然叫做『鱉甲煎丸』，主藥君藥就是鱉甲，但為什麼叫做鱉甲煎丸？這是個大方，咱們現在不說那整個方藥，你看它『方後注』說，『上二十三味』，因為原版的原文，他得說『右二十三味』，二十三味藥以後，為末，『取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰』，之後怎麼樣呢？『候酒盡一半，着鱉甲於中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內諸藥，煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服』，什麼意思呢？鱉甲煎，作為君藥，首先得把煅鐵灶，就是大鐵鍋下面燒的黑灰，放到清酒裡面浸泡，這個清酒，是無灰酒，是米制的，把這灰浸好了以後，再把鱉甲放進去煮爛，煮爛的程度，象膠漆一樣，非常粘稠，這種粘稠狀的東西，然後再絞，就是榨取，取汁，用這種汁，再把所有的那些藥物的末放在一起，把它做成丸藥，丸藥做多大呢？象梧桐子那麼大，就是小小的粒，1次吃7個，1天吃3回，這就是［方後注］裡面所介紹的。現在，我們首先來講鱉甲和煅鐵灶這個灰，還有清酒，三者一煮，有什麼道理呢？他說炙鱉甲怎麼炙，鱉甲一般就是它淬了，就是讓它酥，容易把它打碎就行了，但是，從我們的體會來說，瘧母，因為瘧病很少見，而肝、脾腫大的，臨床可見，為了使這個藥物直入肝經，從中醫的理論上，應該從肝經着手，在炮製方法上，入肝經，最好的製法應該怎麼制呢？醋制。醋制入肝經，而且酸入肝，既取其軟堅，也有補其本味的意思，同時鱉甲有什麼作用呢？滋陰清熱，它治壯熱不已，有滋陰清熱的作用。所以，鱉甲為君藥，太有道理了。醋制鱉甲入肝經，為君藥，增強軟堅散結之力，那麼這個灶下灰，鐵鍋的灰，作為丸藥來說，它一定要索取這個東西，它和鱉甲伍用，是消症化瘀的作用。清酒，通血脈，行藥勢，所以共同發揮，也就是說鱉甲煎這個含義，就是軟堅散結、活血化瘀的作用。關於輔臣藥，原來我給本科講課時，就按照我們的【講義】上，把它的組成羅列下來，它沒有講輔臣藥是誰？使藥是誰？我藉助徐忠可這位注家的認識，他解釋說，輔臣藥應該是誰呢？他認為，其中含有小柴胡湯的成分，就是柴胡、黃芩，有桂枝湯的成分，桂枝、芍藥，大承氣湯的成分，有大黃、芒硝，他這裡方中寫的是硝石，他認為是，三陽經的主藥都在里，就是為輔藥，小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯，缺什麼藥呢？缺甘草。他認為甘草緩，去其甘草之緩性，因為方中『急治之』要化症的，不要甘草的緩性，再一個，沒有枳實，因為用厚朴了，理氣破滯的力量就夠了，因為我已經說過了，它之所以形成痰、瘀和瘧邪互結，是因為正氣已虛。因此，恐怕破氣力太大，而把枳實去掉，嫌其枳實如果配合厚朴，特別有硝、黃，怕破氣力太強，徐忠可把這個給它提煉，說這是輔臣藥的作用。佐藥，為了幫助大家理解和記憶，我說它是兩類，我們【講義】把烏扇寫在前頭了，我認為，烏扇是射干，應該是化痰類的藥，不是活血化瘀藥，所以，活血化瘀類藥，它首先選的是植物類的活血化瘀藥，他最善於用的大黃、桃仁、丹皮，當然也可以用赤芍，芍藥裡面用赤芍。紫葳，是凌霄花，比方婦科調經藥，用凌霄花，大黃配赤硝，赤硝是硝石，就是咱們通常所用的芒硝，我剛才已經說了，在承氣方里的。植物藥里，就是比較平和的活血化瘀藥，咱們平常講第一層的，就是用歸、芎、芍齊調肝血，如果說這個調血的功能不夠，加桃仁、紅花，如果桃仁、紅花也覺得力量不夠，就加三棱、莪朮、乳香、沒藥，這都是植物類藥物。而張仲景在很多方劑中，比方說，下瘀血湯、抵擋湯、大黃瘽蟲丸等，都是大黃配蟲類藥，所以，大黃也是植物藥裡面，算作將軍之藥，有斬關奪門之力，所以，通行十二經，活血散瘀，這是植物類藥。善用蟲類藥，也是張仲景的一大發明，他覺得，植物藥如果活血化瘀力量還不夠，消症力量不夠，就得用蟲類藥來協同。蟲類藥，他在這個方裡面選了四種，瘽蟲，大黃瘽蟲丸還是用，大黃配瘽蟲，瘽蟲就是我們平常開方願意寫的土蟲，土鱉蟲。鼠婦是什麼呢？我們有的【講義】上，給解釋的是地虱，鼠婦的原名，在【神農本草經】就寫『鼠婦』。我要一說，大家就知道了，它是潮蟲，因為它和老鼠都生長在，陰暗潮濕的地方，給沒給為夫妻？我想是不可能的，但是，它跟它相伴，生活在同樣的環境裡，而叫『鼠婦』了，就是小潮蟲。蜂窩不用說了，蜂房。再就是蜣螂，這些蟲類藥，它可以與剛才我說的，那一類植物的活血化瘀藥伍用，使其化瘀消堅，而且殺蟲治瘧的作用顯著，增加藥力。這是把化瘀血的這一部分，我分了幾類，而且，我還講了植物藥的活血化瘀作用，也有層次之別，他是怎麼選用的？大家一看就知道了，特別善用大黃配瘽蟲。
那麼痰濁的問題怎麼解決？瘀血的問題咱們說了，佐藥先得解決瘀血，佐藥同樣要解決痰的問題，痰濁，我剛才說烏扇，烏扇就是射干，化痰，特別對咽喉，咽中的痰結，射干是首選。所以，這裡面，看來是取其化痰力，半夏，能不能化痰、散結、降逆？能。葶藶子也是，而且攻積的力量，葶藶子可以說，有葶藶大棗瀉肺湯為例，取其瀉肺、降逆、化痰之力。石葦和瞿麥是在咱們【中藥學】，淡滲利水藥裡面講的，所以，整個兒講起來，是化痰行水的作用。有的書上講，它通利水道，我覺得好象和痰濁這個解釋，有點距離。我們說，既要化痰又要利水，就對於痰濁、水濕全涵蓋了。我剛才講，氣和血之間的關係，因此，要使血行，要使瘀血化開，必須得有行氣藥，行氣藥，它嫌其枳實合厚朴力量太猛，就選用了厚朴理氣破滯。我說『止其寒熱』，就是柴胡、黃芩、乾薑、桂枝，這四個藥就有『止其寒熱』的作用。作為人參配阿膠，可補益氣血。我這種講法就是按照君、臣、佐、使，藥物的功效分類，我給大家分析的，和【講義】的方解有所出入，但是，我這麼一講，大家就理解了本方，君、臣、佐、使的配伍，君藥是鱉甲煎，為臣，就是小柴胡湯的作用，開頭我講的是『止其寒熱』，柴胡、黃芩。承氣湯，大黃和芒硝，我放在活血化瘀類了，這個是為佐藥。使藥，就是書中提出來的，在活血化瘀藥里，誰可有使藥的作用呢？就是丹皮和紫葳凌霄花，這兩個活血化瘀藥，他認為，可以去血中伏火，膈中實熱，因為它可以作用到脅下，胸脅，對肝經這個部位，膈中實熱有效。所以，作為使藥是丹皮和紫葳。
本方中作用、功效，整個君、臣、佐、使的配伍，共奏除痰消症、行氣化瘀之效，而且，在治法上，是寒熱並用、攻補兼施。為什麼我說『消法』？而不說『消補兼施』的方子呢？為什麼叫它『消法』的代表方劑，就是在補藥的力量上，藥味上顯得太輕了，還是以攻法為主的，以破瘀消症為主的，因此，它是消法的代表方劑，但是，寒熱並用、消補兼施，是在方中體現出來了。因此，請大家看【緒言】的，第5頁下面，『八法』代表方劑的舉例，最後一行，『消法，鱉甲煎丸、枳術丸』，枳術丸將來我們也要講，是為消法，所以，在全書裡面，消法這個方子是目前臨床廣泛應用的，應用於治療肝、脾腫大，不管是什麼原因造成的。
現在，我要解釋一下，也算作一個［按語］，為什麼瘧母會出現肝、脾腫大？我是看了一下【希氏內科學】，就是西醫的一個內科學參考書，【希氏內科學》裡面講，在慢性的瘧疾中，脾臟是可以變得很大的，但是【西醫內科學》裡面，沒有提出特殊的藥物治療，它沒有辦法，為什麼呢？因為變大了的脾廣泛粘連，手術不行，藥物沒有特效藥。因此，我們中醫，特別是【金匱】提出的鱉甲煎丸，我說是『消法』的代表方劑，大家一定要記住，就是學瘧病，你別的沒記住，至少你得記住什麼叫『瘧母』？瘧母是在脅下形成痞塊了，有形之物，不管現在在肝的腫瘤，還是肝癌，如果說不能手術，我們就用鱉甲煎丸，或者再配合扶正的藥治療，一定得用補益方和它配合，如果就這麼攻伐，那是不行的，不僅更加傷正，而且症塊也不利於消除。這個，在抗腫瘤方面，是個有效的方劑。
時間關係，我現在再簡單講一下第5條，就是：
『瘧多寒者，名曰牝瘧，蜀漆散主之。』二類
牝：這個字一定要念pin4
第5條，是論牝瘧的證治，有的【講義】上，把這個『牝瘧』的『牝』，寫成牡丹花的『牡』了，那是錯字，這個『牝』一定是寒之意，寒多熱少，叫做『牝瘧』。第3條、第4條我們沒講，但是，它是在【內經】的基礎上，把瘧病進行了分類，這個分類，實際上對瘧病有發展，多出了牝瘧和瘧母，就是說，【內經》裡面的分類，是寒瘧、癉瘧、溫瘧，我們這裡多出了個瘧母，多出個牝瘧，具體這幾種分類怎麼個寒熱關係，我們在小結的時候，用一個圖表請大家看，就作為小結了。
首先來看蜀漆散，在【神農本草經》裡面講，『常山截瘧』，現在他發展是用常山的苗，也是來治瘧疾，這個常山苗就叫做蜀漆。蜀漆配雲母、配龍骨，1：1：1，這三個藥是等量的，做成散劑，『杵為散』，在服法上，他提出『未發前以漿水服半錢』，『未發前』什麼時間？在發作前1、2小時的時候，用漿水送服這個散劑，底下又說『溫瘧加蜀漆半分，臨發時服一錢匕』，這個就是在治療瘧病的時候，他有預防的觀念，現在我要說的，我們【講義】的［按語］也提到了，就是這個『溫瘧『是錯誤的，應該是濕瘧。因為溫瘧的特徵，一定是『無寒但熱』，是熱多寒少，現在，之所以要用蜀漆散，特別是配合雲母和龍骨，是治療多寒的，寒多熱少，正好治反了，就是藥不對證了。大家看在［按語］的，倒數第四行，是張璐玉的觀點，我介紹參考書的時候，曾經說過張璐玉，他提到說，這是『濕瘧』的誤筆，絕對不能治『溫瘧』，否由就等於火上澆油了，治錯了。『濕瘧』就是什麼呢？我不是剛才講六經瘧和臟腑瘧嗎？從六經瘧來辨，是太陰瘧，從臟腑瘧來辨就是脾瘧，因此，是脾虛而濕盛，他才能採取這個治法。對於濕瘧，應該在什麼情況下用呢？就是治濕瘧，可以把量加上半分，半分就是三銖，相當於二錢的量，把量加大，增強它的祛濕力。如果臨發的時候，這是預防措施，服一錢匕，一錢匕和一方寸匕不一樣，這是一大錢撮起來。所以，蜀漆散也是一方兩治，第一，是主治牝瘧，牝瘧的特點是寒多熱少，若是濕瘧那就怎麼樣呢？一定是偏於濕的，那你若是濕瘧，它得是熱多寒少，這三者之間的鑑別，是根據寒熱之間孰輕孰重來說起。所以，蜀漆散的功效，就是截祛痰、通陽的作用。下面，我們用這圖表，把本篇的內容做一下小結。
小結
瘧病脈證並治第四
┌概 念：以先寒戰，後壯熱，汗出而解，休作有時，
│ 凌瘧於人為臨床特徵的一類疾病
│脈診與治法┌主 脈：弦脈01
│ │ ┌弦數──多熱，風發──清法 ┐
瘧│ │ │弦遲──多寒──溫法 │
│ │相兼脈┤弦小緊──邪在里──下法 ├以飲食消息止之01
│ │ │弦緊──邪在表──發汗、針灸│
│ │ └浮大──邪在上──吐法 ┘
│ │鱉甲煎丸消法代表方──消補兼施02
│ └柴胡去半夏加栝蔞根湯、柴胡桂薑湯──和法附
│分 類┌癉瘧──但熱不寒03┐
病│ │溫瘧──熱多寒少04├日久形成瘧母
│ └牝瘧──寒多熱少05┘
│瘧 母：瘧病遷延過久，反覆發作，必致正氣漸衰，
│ 瘧邪假血依痰結成痞塊，居於脅下而成
│辨證論治┌瘧母──鱉甲煎丸──軟堅散結，活血化瘀消症02
└ └牝瘧──蜀漆散──祛痰通陽截瘧05
首先看概念：以先寒戰，後壯熱，汗出而解，休作有時，凌瘧於人為臨床特徵的一類疾病。在診法，脈診和治法上，主脈為弦脈，我做了一下分析，就是病位和病機不要局限在少陽。關於相兼脈，弦脈如果兼數，為多熱和風發，用清法。弦遲的脈，多寒，用溫法。脈上緊弦，在里，為下法。如果脈緊，一定不能沉，偏於表，用發汗和針灸法。脈浮大，一定得是有力的脈，實證，甚至於可以是滑脈，才能標誌邪在上，用吐法。各種的瘧病，都應該隨其所宜，以飲食調理，就是說『以飲食消息止之』。相應的護理，與食療辦法相結合。
鱉甲煎丸，消法的代表方劑，消補兼施，我把君、臣、佐、使的配伍，給大家作了解釋，鱉甲煎丸的功效是什麼呀？軟堅散結，活血化瘀消症，這是在證治裡面體現的。柴胡去半夏加栝蔞根湯、柴胡桂薑湯，這是和法的代表方劑，在［附方］裡面，見於【外治秘要】。
瘧病的分類，癉瘧，但熱不寒；溫瘧，熱多寒少；牝瘧，寒多熱少。我在蜀漆散的講解里，又多出一個濕瘧，［附方］裡面給講了一個勞瘧。特別是瘧母的概念，就是延延過久，反覆發作，必致正氣漸衰，瘧邪假血依痰，結成痞塊，而且居於的部位是脅下。這也說明，只要脅下痞塊，肝、脾腫大，這個方子有廣泛的應用價值。
辨證論治裡面，瘧母的鱉甲煎丸的功效，我說過了，這個牝瘧，蜀漆散，是常山苗為主藥，祛痰、通陽、截瘧。
好了，這堂課到這裡，下課。