2018-4-23 22:32
黑板
血痹虛勞病脈證並治第六
蠐螬──金龜子之幼蟲
祛瘀生新法
好，同學們，我們現在上課，把大黃？蟲丸的方義做一下分析。首先說，植物類的藥物，具有活血化瘀作用的，有大黃、桃仁，這也是張仲景擅用的大黃配桃仁，還有一個，就是也屬於植物藥範圍里的，活血化瘀藥，乾漆，咱們背誦禁忌歌里知道有乾漆，黃芩和大黃配合，我們說用酒蒸大黃，是為了使它入血分，和黃芩配伍，能夠更好地清熱、下瘀血，還要說的就是在活血化瘀藥裡面，特別是大黃配？蟲，提到的是蟲類活血化瘀藥物，擅用蟲類藥物，在古代醫家裡面，也應該首推張仲景。？蟲就是土蟲、土鱉魚，咱們開藥的時候，不願意寫？蟲，就寫土蟲、土鱉蟲。虻蟲、水蛭，學【傷寒論】抵當丸時，是誰和誰配伍啊？水蛭、虻蟲，這兒多出來個蠐螬［qicao］，有的念［chicao］。［qicao］、［chicao］，發音不一樣，［chicao］也有發第二音的，這也是個蟲子，是金龜子的幼蟲，這些蟲類藥，都是以攻為主，破瘀血，所以，植物藥物作用不夠，加蟲類藥，共同發揮針對干血瘀的作用，有攻逐瘀血的作用，這個方子裡，用量最大的，還是干地黃，10兩。所以，連續3張方子，我都提到了地黃的用量問題，它這個也是，特別是和芍藥、甘草這樣的配伍，有滋陰、養血、扶正，這樣的一個道理，包括做成蜜丸，有白蜜。
『煉蜜和丸小豆大，酒飲服』，這個『酒』，也是為了考慮干地黃必須加酒，才能更好地發揮治療作用。杏仁，就是散結氣，通血絡，『氣行則血行』，利氣散結，促進瘀血的祛除。整個方子，我已經講了，它有緩中補虛之意，是為了祛除干血，祛瘀而生新，所以，『緩中補虛』，不是去考慮『補虛』的問題，而是考慮作為一種，『虛極羸瘦，腹滿不能食』，又『干血內停』，『肌膚甲錯，兩目黯黑』，這樣的一個情況，應以攻瘀為主，又不要傷正，為了使瘀血能去，植物類的活血化瘀藥物，和蟲類活血化瘀藥物同用，也要考慮扶正，養血滋陰這個方面，還有，為了保證瘀血去，還有杏仁行氣，散結氣，通血絡的作用，故大黃？蟲丸，是『祛瘀生新』法的代表方劑，瘀血去，新血才能得生，所以，這個祛瘀生新法，還是針對干血，虛勞干血，或者虛勞兼有瘀血這種情況，擬定的治方。
我要說［按語］，第一，【醫宗金鑒】提出『緩中補虛』，應該放在『腹滿不能食』之後，『緩中補虛』，而兼有干血、內有干血的話，大黃？蟲丸，應該緊跟着，『肌膚甲錯，兩目黯黑』，大黃？蟲丸發揮祛瘀生新的作用，這是【醫宗金鑒】的一種認識，還有，就是程門雪的【金匱篇解】，他理解『緩中補虛』，為什麼呢？他說，因為，『虛極贏瘦，腹滿不能飲食』，證明脾氣虛弱到衰敗的程度，脾、胃要急救，要『急治之』。『急治之』又不能以攻為主，怎麼辦呢？就是先用大黃？蟲丸攻一下瘀血，瘀血去，也不一定非得盡去，他只要能飲食，『腹滿不能飲食』能得到改善，然後，再攻補兼施，這就是在『攻中寓補』，或者『先攻後補』，這也是強調了大黃？蟲丸是一個，攻逐瘀血、消？的方子，是消堅、消滯化積的方子，祛邪以安正，安正、扶正的藥物還是偏少。所以，對於久病血瘀，作為丸劑，是一個緩方，是『緩緩圖之』之意，他也覺得藥力還偏於峻猛，不可傷正，因為正虛而夾瘀了，祛瘀又不要傷正，是這麼來理解這個條文的意思，『緩中補虛』也是用潤藥來祛除干血，是化瘀的意思，這是我［按語］說的第二個問題，第三，我想說的，在這個方子中，特別蟲類藥物裡面，有抵當丸的成分，有大黃？蟲丸的意思，還有一個就是水蛭的應用，目前在美國那樣的發達國家裡，已經發現水蛭研末，對於解決血粘度高有很好療效。這樣就是說，對它的活血化瘀力，已經被承認，而且他自己搜集血來人工飼養水蛭，使它的藥源豐富，而我們國家自己，就是張仲景的書里，幾處談到水蛭的問題。現在我認為，對血粘度高的病人，你可以是把它研成粉末，隨着湯劑服，這樣比較經濟，如果就是水蛭整個兒的水煎服，水煎完了，就扔掉，那個作用發揮的就很輕微了。當然，在美國水蛭飼養完了以後，他怎麼變成藥用？或者是保健用品？劑型上，沒有表露，但是，我從錄像上看到的，就是搜集血，用血來飼養水蛭，因為咱們知道，北方的老百姓都知道，大水塘，或者水稻田裡，不注意，結果它螞蟥就趴在人腿上吸血，他們美國人現在就按照它水蛭的習性，用血來飼養、繁殖水蛭，然後取它的藥用，所以我說，咱們經方大有研究的潛力，還有，就是近年來，在抗腫瘤的作用上，比方說，對肝癌的病人，你除了用一些抗腫瘤、清熱解毒，包括扶正的藥物以外，大黃？蟲丸有成藥可以應用，這個一定要考慮，不能怕因為用大黃？蟲丸，而進一步傷正，比方說，鱉甲煎丸，大黃？蟲丸消堅、化積，消？的作用是非常顯著的，象我的研究生，他在一個門診里，就治了好幾個肝癌病人。西醫說，『你是肝癌，你不能手術』，結果就用這樣的一些法則和方藥，再去做B超，癌腫沒有了，回過頭，那西醫同志說，『診斷不一定是肝癌』，你看當時手術都不能做了，你都肯定是肝癌了，咱們用中藥消除了，他又說還不一定是肝癌了，所以，現在就得咱們自己建立信心，在實踐中勇於摸索，另外，也應該經過科學實驗，把這個方、藥作用機理說清楚。還有，比方說我剛才提到的水蛭，降低血粘度的作用是肯定的了，比方說市場上，腦脈通膠囊等藥，對心、腦血管阻塞帶來的，一些臨床症狀有改善作用，他們的處方里，我看了，大體上植物類的活血化瘀藥，有大黃、桃仁，包括當歸、川芎，赤藥等，植物類的活血化瘀藥。蟲類活血化瘀藥，有？蟲、水蛭。扶正的藥，有黃芪、生地、黨參等，可見組方原則，或者是治法，都是從這兒化裁而來。
時間關係，【虛勞】篇整個兒辨證施治，講完了。剛才我講炙甘草湯功效，【講義】上沒有說，我現在給大家歸納就是，第一，滋陰養血，一派地重用滋陰的藥，是滋陰養血的作用，就是我說的，生地一斤，配麥冬、阿膠、胡麻仁滋陰養血，那些藥物，炙甘草配30枚大棗，是益氣復脈，也就是說通心氣，振奮心陽的作用。
小結
血痹虛勞病脈證並治第六
┌概 念：以肢體局部肌膚麻木不仁或兼有
│ 輕微疼痛為主症的一類疾病。
血│病因病機┬內因──營衛氣血不足│血脈痹阻 01
痹│ └外因──感受風邪 │血分滯而不通
病│病 位：肌膚、血分
│辨證施治┬輕證──針引陽氣 01
└ └重證──黃芪桂枝五物湯 02
┌概 念：為『虛損勞傷』的簡稱，泛指一切慢性、
│ 虛損性、衰弱性的疾病
│病因病機┬先天稟賦不足 │五臟氣血、陰陽
│ └後天失養，包括飲食、起居、情志、勞倦、房室│虛損，久虛不復
│主 脈：大脈、極虛脈03
│辨 證┬精血虧虛 04
│ │氣血虧虛 05
│ │陰虛虛勞 06
│ │腎虛無子 07
│ │虛勞盜汗 09
│ │脾腎陽虛 11
│ │大脈主病舉例10
│ └革脈主病舉例12
│證 治┌腎陰陽兩虛證──桂枝加龍骨牡蠣湯──調和陰陽，潛鎮攝納08
│ │ 天 雄 散──溫陽
│ │脾陰陽兩虛證┬脾陽虛證──小建中湯──建中13
│ │ └脾氣虛證──黃芪建中湯──溫中14
│ │腎陽虛證──八味腎氣丸──溫腎助陽15
│ │肝陰虛證──酸棗仁湯──養陰清熱，安神17
│ │虛勞諸不足──薯蕷丸──扶正祛邪16
│ │干血勞──大黃？蟲丸──溫中補虛18
└ └脈結悸【千金翼】炙甘草湯──滋陰養血，益氣復脈附方
做小結的同時，也請大家思考，【血痹虛勞】篇，和【中醫內科學》裡面的虛勞，有什麼相同，有什麼不同？在特點上有幾個，我先做一下全面歸類，血痹病只有兩條原文，概念：以肢體局部，特別是肌膚，麻木不仁，或兼有輕微疼痛為主症的一類疾病，叫做血痹。血痹的命名，是病位與病機的結合。
病因、病機：內因就是營衛氣血的不足，外因，感受風邪，特別是輕淺的微風，第2條強調的邪氣比較深，『關上緊』的問題，是風寒之邪，因此，我們統稱為感受外邪。病機，就是血脈痹阻，血分的滯而不通。病位，在肌膚、血分。
辨證施治，輕證，『針引陽氣，令脈和緊去則愈』，重證，黃芪桂枝五物湯主之，怎麼化裁來的？倍用生薑了，加用黃芪，也可以加用人參，使這個方子更好地體現，『溫陽行痹』，的作用。
【虛勞病】篇是我們重點講的，而且占的學時比較多，概念：虛勞為『虛損勞傷』的簡稱，泛指一切慢性、虛損性、衰弱性的疾病。
病因、病機：先天稟賦不足，後天失養，或者說後天失調，包括飲食、起居、情志、勞倦、房室，特別剛剛講過的大黃？蟲丸條文裡，張仲景自己講，『食傷、憂傷、飲傷、房室傷、飢傷、勞傷、經絡營衛氣傷』，最後造成干血內停，這樣的病機，使五臟氣血、陰陽虛損，久虛不復。關於『久虛不復』的問題，我給大家講了惡性循環的問題。
主脈，第3條，一類條文，『夫男子平人，大脈為勞，極虛亦為勞』，這樣的經典句，大家要張口就來才行，朗朗上口。
辨證的部分，都是舉例，有的是二類條文，有的就是三類條文作為了解，我給大家歸納了，第4條說的是精血虧虛。第5條是氣血虧虛。第6條，陰虛虛勞，這個很有特點，有些陰虛虛勞，『春夏劇，秋冬瘥』。第7條，關於男子不育，腎虛無子，歸結為『精氣清冷』，包括物質和功能都有問題，他才出現不育症，怎麼辦？我覺得天雄散，加味天雄散，實際上是趙錫武老先生的方子，黑龍江的名老中醫張琪教授，他是在【金匱】腎氣丸的基礎上，加上鹿鞭、狗鞭即狗腎，還有巴戟、陽起石這樣的藥，來治療男子不育。第9條虛勞盜汗，特別強調了陰陽氣血不足的盜汗，不單純指陰虛盜汗，【講義】也建議了，一個是用桂枝加龍骨特蠣湯，還可以在當歸六黃湯的基礎上，加上煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等等，陰虛虛勞嘛，所以，也可以當歸六黃湯，加一些滋陰降火的藥，我在課堂上已經介紹了。脾腎陽虛證、大脈的主病舉例，革脈的主病舉例，都作為一般了解，但是，革脈的主病舉例，在女子半產漏下，在男子亡血失精，都說得很有意思。
重點放在一類條文裡，證治里，比方說桂枝加龍骨牡蠣湯、天雄散，作為二類熟悉。脾的陰陽兩虛證，小建中湯、黃芪建中湯，一類條文，必須掌握，因為對後世影響很大，也是作為虛勞病，注重脾、腎治療的典型方劑。腎陽虛證，八味腎氣丸，一類條文。肝陰虛不寐，配棗仁湯，二類，這是肝陰虛證的見有，『母病及子』，心血不足，應該是肝陰虛，心血不足的一種虛勞不寐。虛勞諸不足，薯蕷丸，扶正祛邪法的代表方劑。大黃？蟲丸主治的干血勞，是祛瘀生新法的代表方劑。另外，我們把［附方］里的，炙甘草湯主治『脈結悸』，原書寫的是【千金翼】炙甘草湯，【傷寒論】有炙甘草湯，所以肯定是張仲景的方，具有滋陰養血，益氣復脈的作用。
下面的時間，咱們一起來總結一下，本篇與【中醫內科學》裡面，相同的是什麼？不同的是什麼？我覺得相同點就是一個，都是以五臟陰陽氣血虛損為發病機理，作為立論依據，這是相同點，也是它本身的一個特點。作為【虛勞】篇自己的特點，第二，在五臟虛損上，重視脾腎，有的書上說重視脾胃，不全面，應為重視脾腎。
第三，在病情上重視什麼呀？當然，辨證上，已經看見了陰虛、陽虛、血虛，它不是單一的虛證，他特別重視陰陽兩虛，比方我們剛才講炙甘草湯的時候，說各種原因引起的心律不齊，都可以用它，但是，你一定要辨清，是氣陰兩虛證才可以用，因為比方心衰的話，就有心陽虛的、有心氣虛的，有氣陰兩虛的、還有陰陽兩虛的，不一樣的病情。但是，作為【傷寒雜病論》裡面，他不厭其煩的來解釋陰陽兩虛怎麼辨，這就是因為，病情錯綜複雜，所以，這兒一定要搞清，就是說，在病情上，他重視陰陽兩虛，所以，炙甘草湯也算是範例之一，但是，在心衰的問題上，是分門別類的，不要統一都用炙甘草湯，一定得屬於心的氣陰兩虛型，這是一個辨證上，重視陰陽兩虛，還重視什麼呢？因虛而挾實，因虛挾實，舉了兩種情況，一種是因虛、極虛招邪，就是薯蕷丸證『風氣百疾』，因為虛而招外邪了，這是一類，因虛而致瘀，虛中挾實了，大虛有羸狀。所以，你若只說他在辨證分型上，或者病情上重視陰陽兩虛，那薯蕷丸和大黃？蟲丸怎麼說呢？因虛而招邪，風氣百疾，因虛而致瘀，干血內停，這都是，他把特殊的給你擺出來，『略於一般，而詳於特殊』，讓你看到虛勞病的複雜性，治療上的棘手，你要重視它，這是第三，病情上的問題。
第四，在辨證上，我昨天說了，為什麼先說它脈象總綱啊？就是要體現，在辨證上，『以脈為綱，脈證合參』，特別是他講到，初病的時候『一如平人』，剛才又強調，炙甘草湯主治的『脈結悸』，也是一如常人，但是若突然死亡，措手不及，你看寫的多少天，『百日』或者是『十一日』就死，這都強調了它的嚴重性，要引起重視的問題，就是『脈病形不病』，你得早期診斷、早期治療，這是脈證，以脈參證，詳析病機，有它特殊性，這是炙甘草湯證和脈象總綱，強調了嚴重的後果，要早期診斷、早期治療，這是在辨證上的第四個特點。
第五，治法上，重視甘溫扶陽，你看小建中湯、黃芪建中湯、八味腎氣丸，全是甘溫扶陽法，這個『甘溫扶陽法』，今天已經提到了，就是體現【內經】的，『陰陽之要，陽秘乃固』，第一篇拿病機體現，說是『厥陽獨行』，陰陽失去平衡，現在交給你了，陰陽之間怎麼從方法上、治法上，用藥上來保證它，『陰平陽秘，精神乃治』，或者說調和陰陽，以平為期，這都是【內經】講的原則，落實到【金匱】之後就這樣，象大黃？蟲丸也是，依據【難經】的說法，『損其肝者，緩其中』，所以，他用生地，不是完全補益，是『損其肝者，緩其中』之意，包括『肝苦急，急食甘以緩之』，這在我們第一篇里都提過，現在，在【虛勞】篇方藥的選擇上，體現了這樣一些【內經】，【難經】的指導思想，或者原則，這就變成了仲景的學術思想了。我覺得，在治法上，還應該體現『甘溫扶陽』，我現在講了9個方，看，桂枝加龍骨牡蠣湯，調和陰陽，潛鎮攝納。天雄散方幾味藥，天雄，現在可能藥局不能提供，一般就用炮附子或者肉桂來代，因為它是同類，炮附子、肉桂，它入腎經，白朮再配誰啊？那是去治脾了，為臣藥，它用龍骨的道理，就是幫助天雄來攝精，他這個考慮非常全面，儘管全藥味用得少，還是針對那個病機和證候而言的。陰陽兩虛，你看看小建中湯，補脾不用說了，黃芪建中湯更不用說了，補脾氣，振奮陽氣，振奮脾陽，這腎氣丸是針對腎陽，現在我要說的，9方里補脾陽的，你看占幾個方，桂枝加龍骨牡蠣湯，天雄散肯定是治腎的，八味腎氣丸治腎的，再一個就是配棗仁湯是補肝陰的，剩下的那6個方，都有補脾、益脾的作用。所以，在重視脾、腎當中，尤其重視補脾，腎虛也得靠後天脾胃來滋養，得把這化源充實起來，使它源源不絕，這是治法上，重用『甘溫扶陽』。9方中6個方甘溫扶脾陽。
第六，擅用調補，絕對不是一味地添補，一味地去呆補，這就是讓它達到，既能夠充實元真之氣，又能夠使五臟元真通暢，即要它五臟之氣充實，還要保證五臟元真之氣通暢，才能不病，這就是擅用調補，我剛才已經講了，怎麼調的？怎麼補的？特別是薯蕷丸里加了三陽的風藥，對李東垣都有重大影響，象炙甘草湯里，以滋陰藥為主，但是補氣藥里，他再加上一點行氣的藥，以上說了六個特點，大家再去回憶、回憶。甘溫調補脾氣，在9方中的6方中怎麼調補的，時間關係，講到這。
肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
黑板
肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
一、概述
1.合篇意義 1病位：肺系疾病
2症狀：咳、痰、喘、脹
3病因┬內傷自病
│兼感外邪誘發因素
└失治轉歸
4病機：相互轉化
2.概念
肺痿：指肺氣痿弱，以咳嗽不已，多唾涎沫，脈數虛
為主症的一類疾病
分類┬虛寒
└虛熱
肺癰：指肺氣壅塞不通，熱聚肺潰，以振寒脈數數實、滑數、
咳嗽胸痛、咳吐膿血，其味腥臭，
狀如米粥為特徵的一類疾病。
肺脹：指肺氣脹滿，
以咳嗽上氣，喉中痰鳴，甚則喘不得臥為主症的一類疾病。
二、原文分析
第1條 論成因、脈證與鑑別 『重亡傷液』
┌或從汗出 ┐耗傷津液→陰虛內熱┐
│或從嘔吐 │┌────────┘
│或從消渴，小便利數 │└→『熱在上焦』→肺失清肅→肺氣痿弱
└或從便難，又被快藥下利┘ 『因咳為肺痿』
現在，我們開始講第七篇，【肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七】，這裡面講了肺痿、肺癰、咳嗽上氣，三種疾病。合篇意義，大家一看這個病名就知道了，首先來說，都屬於肺系疾病，本科教學，我現在說點什麼話呢，就是『肺』字，可不是我習慣寫法啊，如果是寫成『月』，右邊加個城市的『市』字，這絕對不念［fei］，『肺』字，一定是一毛下來，才是『肺』字，這樣的寫法月+市是錯別字。咳嗽的『嗽』，這兒一定是『欠』字旁，而不是反文，在判卷的時候，我經常發現這樣的錯誤，作為醫學大學生、研究生，經常寫『肺』、『咳嗽』，不能寫錯字。請大家看，張仲景那時候就沒寫錯。
第一，合篇意義，我說它在病位上，同屬於肺系，第二，在臨床症狀上，用現在中、西醫學，統一認識來說，就是具備咳、痰、喘症，不是咳嗽，就是吐痰，再不就喘了。實際上我認為，張仲景在本篇裡面，特意還體現了肺氣脹滿，胸悶的問題，所以，除了咳、痰、喘症以外，就是張仲景提出來的『脹』，胸部的脹滿感、胸悶感。第三，我認為在發病的時候，病因上有這麼幾種情況，內傷自病：兼感外邪，這個外邪，有的常常是誘發因素，所以，比方說咳嗽上氣，它屬於內、外合邪的情況比較多，失治轉歸，肺痿如果失治，可以變成肺癰，肺癰也可以是外感風熱病毒所致，急性、慢性都有，所以，這個情況錯綜複雜，這都是本篇三病合篇，在一起討論的原因，我們【講義】上，它說的是病理變化，存在着相互聯繫和相互轉化的關係，實際就是和病因的複雜有關係，願意加一條也可以，實際上是病機的問題，他說是病理轉化，這個相互轉化的原因，就是肺癰急證如果失治的話，可以變成肺痿，是虛熱證，還是虛寒證，取決於素質、體質的問題，也有的肺痿，長期咳嗽不已，也有寒、熱、虛、實，上、下的區別，在咳嗽上氣範圍裡面，病情就比較複雜了，所以，肺癰是實證，肺痿有虛熱、虛寒之別，咳嗽上氣就是上、下、表、里、寒、熱、虛、實皆有之，因此，最後要強調的，就是在病機、病情上相互轉化的問題，實際上是虛實的轉化，好了，合篇意義就說到這裡。
下面，來說一下概念，首先解釋肺痿的概念，顧名思義，也是病位與病機的結合，病位在肺，病機是肺氣的痿弱不振，這個『肺痿』說肺氣痿弱不振也行，說肺氣痿弱也是這個意思，指肺氣痿弱，以什麼為主症呢？咳嗽不已，『多唾涎沫，脈數虛』，這是按照張仲景原文所提出的，我們就這樣來給它命名，說『因咳為肺痿』，那就不是一聲、半聲的咳嗽，是長時期的咳嗽不已、不好，『脈數虛』，也是細數的脈，作為虛熱肺痿，你可以按『細數』來解釋，虛寒肺痿，『數』就是指虛脈了，無力的脈，這是關於概念問題，涵蓋虛熱型、虛寒型肺痿，都在其內，它就應該有這樣的一個基本特徵，主症是咳嗽不已，多唾涎沫，脈數虛，叫做肺痿，在分類上，有虛寒、虛熱之分，即虛寒肺痿、虛熱肺痿兩種，因此，在治法、方藥上就有別了，我們將結合原文，一起來講，關於病因、病機，也是結合條文我再分析。
現在，我來講肺癰的概念，為什麼叫『肺癰』，肺臟生有癰膿，老百姓都明白，什麼叫肺癰？肺臟生有癰膿，西醫就是指的肺化膿症，肺膿瘍這樣一類的疾病。如果按照病名的含義，為肺氣壅塞不通，熱聚肺潰，在症證的特點上，也是用張仲景的話來解釋它，就是『振寒脈數』。 『振寒脈數』這個症，貫徹在疾病的整個過程，是一個重要標誌，振寒脈數、咳嗽、胸痛、咳吐膿血，這可不是『多唾涎沫』了，是咳吐膿血，其味腥臭，狀如米粥，脈滑數或數實為特徵的一類疾病。這個『脈數』，就是我剛才提到的，應該是數實，或者是滑數，『振寒』證明了，『有一分振寒，就有一分高熱』，所以，這個『振寒脈數』，意味着有高熱的問題。肺癰的概念，是指肺氣壅塞不通，熱聚肺潰，以振寒脈數包括數實和滑數的脈，咳嗽、胸痛，咳吐膿血，其味腥臭，狀如米粥為特徵的一類疾病。這些話都是張仲景，在原文裡面寫下來的，我們把它歸納到概念里，作為特徵。
下面，再說『咳嗽上氣』，咳嗽上氣裡面，實際上要分別來解釋，特別是『上氣』，有的老先生就念成上第三聲氣，咳嗽上第三聲氣。為什麼要這麼講呢？就是說，它既是一種症狀，『上喘』的意思，還有一個，就是指病機而言，提示肺氣上逆，所以，它叫做『咳嗽上氣』，就是指症狀而言，是咳嗽、喘，氣喘，還有一個，就是肺氣上逆這個病機，我剛才說了，咳嗽上氣這一部分，它還有上、下、表、里、寒、熱、虛、實之別，情況比較複雜。但是，這裡值得提出的，就是肺脹的問題，何為『肺脹』？這個病名是在『咳嗽上氣』裡面，特別是在辨證施治當中，他仲景自己有個自注，叫做『肺脹，咳而上氣』，『咳而上氣，肺脹』，都是這樣的，就是張仲景自己認為，咳嗽上氣，就是咳嗽、氣喘，再伴有什麼其它症狀，來分析它是個怎麼樣的病情，用不同的方子來治療。肺脹，就是指的肺氣脹滿，所以，肺氣上逆，還是咳嗽、喘得重，是肺氣脹滿造成的。那麼，肺氣脹滿有什麼樣的特徵？按照我們【講義】，所列舉的一些基本症狀，肺脹指肺氣脹滿，以咳嗽上氣，喉中痰鳴，甚則喘不得臥為主症的一類疾病。躺不下，喘得很厲害，只能半臥位，或者坐位，甚至有的乾脆『端坐呼吸』，那是西醫講的『端坐呼吸』，喘憋，這就屬於『咳嗽上氣』，的其中一種類型，肺脹。
我把什麼叫肺痿？什麼叫肺癰？什麼叫咳嗽上氣？什麼叫做肺脹？把這些概念首先給大家做以交待。
下面，我們來看一下第1條，就是來講肺痿，包括肺癰的成因、脈證與鑑別。第1條，張仲景也叫開章明義，講肺系疾病，咱打開門就說亮話，開門見山，肺痿怎麼樣？肺癰怎麼樣？症狀表現是什麼？怎麼得的？兩者有什麼區別？請大家看原文。
『問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。』二類
我首先來講，『熱在上焦，因咳為肺痿，肺痿之閏，從何得之』，我現在來說成因，他說是四種，第一是『或從汗出』，傷什麼呀？剛才也說過，汗出過多，傷及心陰，『或從嘔吐』，這個傷什麼呀？從脾胃嘔吐的，這當然也是傷及陰津了，對肺、對脾胃都有影響，『消渴，小便利數』，這個『消渴』，不是熱病過程中的口渴症狀，而是講的『三多一少』的消渴病，就是當今世界範圍裡面的寶貴病，糖尿病，消渴病的『三多一少』症里，它特別強調了小便利數，剛才說了，腎陰虛肯定的，腎陰虛，陰損及陽呢，小便反多，多得更厲害，所以，『消渴、小便利數』，它強調了更加傷陰，陰虛，甚至於陰損及陽。又出現什麼情況？『便難，又被快藥下利』，這裡有個［詞解］，什麼叫『快藥』？是指的象大黃、芒硝那些峻下藥物，這種便難，顯然不是熱邪與宿食，燥屎互結的那種，應當屬寒下的範圍，比方說，老年人、或者病後虛人，他應該是用潤下藥以通便，現在搞得急於求成，用苦寒瀉下藥，去治那種腸燥便秘，或者是因為傳化失職，推動無力的便秘，那種便秘應該採取潤下，或者補益之中再潤下，現在被苦寒瀉下，是錯誤的。總起來說，這些因素導致的是耗傷津液，耗傷津液本身，導致陰虛內熱，所以原文說『熱在上焦』，然後下句話叫做『因咳為肺痿』。『熱在上焦』怎麼形成的呢？這四種原因耗傷津液的結果，陰虛內熱，陰虛內熱在哪呢？必須在肺，病位我已經強調了，一定是肺系的疾病，病位在肺，所以『熱在上焦』，上焦為心、肺所居之處，病位不是在心，而是在肺，所以，肺痿，僅是病因、病機在上焦，不行，『因咳為肺痿』，這個『咳』就是剛才，在概念裡面所強調的，是長期的、慢性的咳嗽不愈，所以為長期咳嗽不已，『因咳為肺痿』，造成的病機應該是肺氣的痿弱不振，這是有關虛熱肺痿，實際上，回答的是虛熱肺痿的病因病機。
『又被快藥下利，重亡津液，故得之』，這原話叫做『重［zhong］亡津液』，有的院校講『重［chong］亡津液』，意思都沒有問題，但就是程度上有點變化，比方說，消渴病本身，它是不是一定陰虛，陰虛以後，小便利數，也是疾病發展過程中的必然結果，並沒有被誤治，所以，你不能說是重［chong］亡津液，但是，如果你說，『便難，又被快藥下利』，這裡有誤治的問題，比方說，因為津燥，腸道傳化無力，本身就有津液不足的問題，又被快藥下利，這是重［chong］亡津液，我們不管是由於，『便難，又被快藥下利』，誤漢的結果，叫『重［chong］亡津液』，還是象消渴病本身，『重［zhong］亡津液』，都應該說是津液被嚴重耗傷，它程度上是有不一樣的地方，有因果的關係，但最終結果，還是重［zhong］亡津液是根本，就是耗傷陰液過度。為什麼叫『過度』？它不是一次、兩次，也不是一天、兩天，是一個慢性過程，因此，應當念重［zhong］亡津液，那麼導致陰虛內熱，熱在上焦，再加上咳嗽不已等，有那些情況，所以，為什麼陰虛內熱，熱在上焦，就會出現肺痿呢？為什麼『咳嗽不已』啊？一定是影響到肺的清肅，所以，肺氣痿弱不振，它就要肺失清肅，『熱在上焦』，這在病機上，結合原文，我解釋了，特別是虛熱肺痿的病因、病機，就是『或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利』，結果『重亡津液，故得之』，具體解釋這樣的病機。各種病因所致過度耗傷津液，陰虛內熱，熱在上焦，肺失清肅，肺氣痿弱，為虛熱肺痿的病因、病機。
虛寒肺痿的病因、病機，下次再講，下課。