2018-4-23 22:32
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肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
二、原文分析
第1條 論成因、脈證與鑑別
肺┌或從汗出 ┐『重亡傷液』→虛熱灼肺
痿│或從嘔吐 │ ↓
成│或從消渴,小便利數 │ 肺失清肅
因└或從便難,又被快藥下利┘『熱在上焦』 ↓
因咳為肺痿──肺氣痿弱
口中反有濁唾涎沫
【素問·經脈別論】
飲入於胃,游溢精氣┬一
上輸於脾,脾氣散精┘
上歸於肺,通調水道,下輸膀胱
水精四布,五經並行腎,三焦
肺癰脈證:
此┌若口中闢辟燥:肺熱壅盛
為│咳即胸中隱隱痛:↑肺臟生癰
肺│脈反滑數:數實,實熱證
癰└咳唾膿血
病情 脈象 病機 典型特徵
肺痿 虛 數虛 陰虛有熱 咳濁唾涎沫,
寸口脈數虛熱在肺
肺癰 實 數實滑數 熱聚肺潰 咳即胸中隱隱痛
口中闢辟燥甚則咳唾膿血
第2條 論肺癰的病因病機、脈證和預後
感受風熱病毒之邪 實熱壅盛→膿成肺潰
1.表證期──『風傷皮毛』,『風中於衛』
寸口脈┬浮──風表證發熱,惡寒,汗出,脈浮數
└數──熱 胸痛、咳時加重,口乾舌燥
2.釀膿期──『風舍於肺』,『其人咳,口乾喘滿』『咽燥不渴,多唾濁沫』
『時時振寒』發熱,『脈反滑數』數實有力
3.成膿期──『熱之所過,血為之凝滯』,
『蓄結癰膿』──『吐如米粥』膿血
表證期:辛涼解表法+清肺
同學好,上課,上次譚,在講【肺痿肺癰咳嗽上氣】篇,第1條的時候,給大家分析了,虛熱肺痿形成的原因,原文說:『或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數,或從便難,又被快藥下利』,這樣四種原因導致的是『重亡津液』,那麼,『重亡津液』和前面所講的『熱在上焦』,聯繫起來看,就是肺痿的成因,這是我上次課,從原文分析虛熱肺痿的成因,實際上也包括上病因、病機,病因,就是四個『或從』,不管是『重[chong3]亡津液』,還是『重[zhong4]亡津液』,津液被傷,過多的耗傷陰液,造成陰虛內熱,現在我給概括為『虛熱灼肺』,病機是虛熱灼肺,肺失清肅,肺氣痿弱,再結合原文開始的時候講,『熱在上焦,因咳為肺痿』,這個『熱在上焦』,對於虛熱肺痿來說,虛熱灼肺的結果,導致肺氣痿弱,名為『肺痿』,所以,『咳』是它的主症,為什麼會出現咳?就是肺氣痿弱所致,這種咳,我上次也講了,是久咳不愈,長期咳嗽不好,所以說『咳嗽不已』。
『曰:寸口脈數,其人咳,目中反有濁唾誕沫者何?』
現在,我要接下來講,肺痿還有一個什麼症狀呢?『口中反有濁唾涎沫』,書上有[詞解],什麼叫『濁唾』,什麼叫『涎沫』,『濁唾』就是粘稠的痰,『涎沫』就是比較清稀、稀薄的痰,咱們現在,就說肺系咯出來的有形之痰,都叫做『痰』,但在張仲景時代,他原文裡面不叫『痰』,叫『濁唾』,比方說,咱們看的原文是,『口中反有濁唾涎沫者何』,他提出『濁唾涎沫』了,第2條講肺癰的時候,他也提到在釀膿期的時候,『多唾濁沫』,也是指粘稠的痰和清稀的痰,還有第7條,我們講皂莢丸,請大家看一下書,因為後面要聯繫的,第7條在81頁,『咳逆上氣』,這就是指,『咳嗽上氣』一類的疾病,『時時吐濁』,這就是講粘稠的痰,量還挺多,吐的不少,故『時時吐濁』,這裡講的是粘稠的痰,而且,這個症比一般的痰濁壅肺重,所以要用皂莢丸。還有,是桔梗湯,在第12條上,這是講肺癰的證治,它原文講『時出濁唾腥臭』,仍然是指粘稠的痰,這就是我要講的仲景時期,對我們所看到的,肺系吐出來的粘稠痰,他都叫做『濁唾』,用『唾濁』、『時時吐濁』,來形容。現在,我們要注意一個口中反有濁唾涎沫里的『反』字的問題,它要突出鑑別診斷,虛熱肺痿的這種,『濁唾涎沫』要和什麼進行鑑別,為什麼要突出鑑別診斷。
我們需要複習一下,【素問·經脈別論】,對水液代謝的論述,為什麼要複習這一段的原文呢?因為,如果是陰虛咳嗽,根據中醫基礎的理論,它應該是出現什麼症狀呢?作為陰虛的燥咳,它應該是無痰,或者少痰,或者咯痰不爽的特徵。但現在,它是『口中反有濁唾涎沫』,不僅有稀薄的痰,有的時候還會出現粘稠的痰,為什麼?為了回答這個問題,需要複習【素問·經脈別論】,關於水液代謝的描述。『飲入於胃』,這是水谷入胃以後,要化生精微物質,所以說『游溢精氣』。『上輸於脾』,脾的功能就是『脾氣散精』。散精以後得『上歸於肺』,『上歸於肺』,它有什麼作用呢?『通調水道,下輸膀胱』。然後『水精四布,五經並行』,通常我們說『飲入於胃』以後,水液代謝,和什麼臟腑有關係呢?肺、脾,腎是從通調水道說的,所以,涉及到腎,而且涉及到三焦決瀆,再加上膀胱氣化,這是水液代謝,作為中醫理論的認識,在【素問》裡,用這樣簡短的文字,提出水液代謝的過程。作為肺痿的話,由於精氣上輸於脾的功能正常嘛,沒有問題,是病在肺,問題出在這呢,肺氣痿弱,就是說,津液、精微物質通過脾氣散精,上歸到肺了,因為肺氣的痿弱不振,它不能把津液和精微物質,敷布到周身,也不能夠通調水道,下輸膀胱,因為肺為水之上源,它得通調水道,下輸膀胱,現在卻做不到了,原因在哪啊?病在肺,肺痿是肺氣痿弱不振,這生理功能已經出現了病理變化,因此,這種津液就要變成病理性產物了。
如果是虛寒肺痿,『上焦有寒,其口多涎』,虛熱的話,這種熱灼的結果,使津液煉液成痰,就變成了粘稠的痰,所以,這個『口中反有濁唾涎沫』,『反』字要突出,作為肺痿,不論是虛熱肺痿,還是虛寒肺痿,由於肺氣的痿弱不振,導致的不是燥咳,不是無痰,也不是少痰,咯痰不爽,而是『口中反有濁唾涎沫』,所以,這個『因咳為肺痿』的『咳』,不是一聲、半聲的咳嗽,而是咳嗽不已,長期不愈,慢性的過程,同時口中有『濁唾涎沫』,這都是作為肺痿的臨床特徵,就用這麼簡短的兩句話概括出來。這是第一段,我講過了,就是作為肺痿的成因,包括它的臨床特徵。
那麼,第二段,首先講了肺痿的臨床特徵,然後它說:
『師曰:為肺痿之病。若口中闢辟燥,咳即胸中隱隱痛,脈反滑數,此為肺癰,咳唾膿血。脈數虛者為肺痿,數實者為肺癰。』
『師曰:為肺痿之病。』,這就是臨床的肺痿病,下面要講的是肺癰,在第二段裡面,把肺痿的臨床特徵拿出來以後,又講肺癰的脈證,大家看有什麼特徵?他說『若口中闢辟燥,咳即胸中隱隱痛,脈反滑數,此為肺癰,咳唾膿血。』首先來看什麼叫『口中闢辟燥』,『闢辟』、『隱隱』,這在文法上,我已經進過了,『闢辟』,它是來講口中乾燥的一種樣子,甚至於發出聲響,看高熱的病人,口中乾燥到什麼程度啊?真就是老百姓講的,張不開嘴了,非常的乾燥,發出聲響,這是『闢辟燥』來形容它病機上,由肺熱壅盛所致,火性炎上,消爍津液,所以,臨床表現了,口中乾燥得闢辟發出聲響。
『咳即胸中隱隱病』,首先來說,咳嗽也是它的必見症狀,但是,咳嗽的同時伴有什麼啊?胸痛,而且當咳嗽的時候,使這種胸痛加劇,這就是肺臟生有癰膿,『咳即胸中隱隱痛』,咳嗽、胸痛,而且咳嗽胸痛加劇,是因為肺臟生癰膿,這在早期症狀上很重要,因為作為『發為癰膿』,我們講在髒、在腑、在脈絡,但是,發癰腫的早期症狀,大家看第十八篇,講癰腫、腸癰的時候,他首先講初起典型症狀的表現,請大家打開第十八篇,219頁,看第1條原文,第1條原文說,『諸浮數脈,應當發熱,而反洒淅惡寒,若有痛處,當發其癰』,這一段,將來,我們要和第2條肺癰的三個階段,表證期的講解相聯繫,這一條是很說明問題的,就是說,不管是在髒、在腑、在脈絡,初發癰腫的時候,它首先表現出一種表證,有發熱、惡寒、脈數,而且這種脈數是初起的,表證期是浮數的脈。但是,如果和一般的表證鑑別的話,說這不是一般的表證發熱、惡寒,脈浮數,『若有痛處,當發其癰』,現在作為肺癰,表證期也見表證,但是,這個已經說出來了,就是痛有定處,痛在哪啊?痛在胸,肺居胸中,這是『發為癰膿』的早期症狀,病人首先是反映胸痛,痛有定處。
接着就是脈象『反滑數』,這也是『數實』的意思,後面說『數實者為肺癰,數虛者為肺痿』,和第三段的描寫『數實者為肺癰』,是一個意思,都來說明是屬於實熱證,『發為癰膿』的一種病證,在脈象上表現為滑數,數實有力的脈。
『咳唾膿血』,應當是肺癰的典型臨床特徵,因為作為『咳即胸痛』,它可能還包含其它的病證,但是,畢竟是聯繫在一起看的話,當咳唾膿血,那就是它的典型症狀了,是一種標誌性的特徵,後面的條文還要解釋『咳唾膿血』,『其味腥臭,狀如米粥』等等,現在我要說的,就是說在肺痿和肺癰的鑑別上,大體上,張仲景是這麼給你鑑別開了,歷代醫家裡面,對『咳唾膿血』,它是說『脈反滑數,此為肺癰』,『咳唾膿血』,句是緊跟在後面,而有的斷句是另起一段,『咳唾膿血』,其義指咳唾膿血不為肺癰專有,肺痿也可見咳唾膿血,我說有兩種情況,真要咳唾膿血,實證、熱證的咳唾膿血,實際上症狀已經發展到一定階段了,它必定是一種,急證、熱證、實證,作為肺痿來說,有虛熱肺痿、虛寒肺痿兩種,但是,它相對來說,在病情上,是一種虛證的表現,所以,最後鑑別診斷,它說『脈數虛者為肺癰』,等於後面又鑑別一下了。
第三段用脈象來進行鑑別,數虛就是細數,數而無力,從脈象來鑑別,它即或出現膿血,應當說,其味不臭,或者量少,或者出現得較晚,這樣的病情,基本上來說,就是虛熱肺痿,如果復感風熱之邪,使其化熱,『虛實夾雜』的時候,傷及脈絡,可能會見到有痰中帶血,或者唾膿血者。我覺得,這個問題好像沒有辯解的意義了,因為目前在呼吸疾患檢查上,不管是X線透視,拍片,再加上CT,還有痰培養,都能夠作鑑別診斷的。但是,我現在講的是張仲景,在文字表述上所說明的問題,就是這樣,所以『咳唾膿血』,一定得是肺癰的臨床典型特徵,如果說虛熱肺痿,復感風熱之邪,再化熱,那個情況絕對不能,象實證、熱證的肺癰所表現的,膿血『狀如米粥,其味腥臭』,這就夠了,所以,在病情上的鑑別,我覺得很容易,第一,病情上必須一虛一實,誰是偏虛啊?肺痿偏虛,而且在分類上,昨天我們介紹了,有虛寒、虛熱之別,作為肺癰一定是實證。在病機分析上,作為肺癰,它一定得是熱聚肺潰所致,作為肺痿的話,它是因重亡津液,虛熱灼肺所致。肺為嬌髒,它不耐寒熱,所以,『熱則氣爍,冷則氣沮』。
下面,我們還要講一下,肺痿、肺癰具體的病因、病機,包括它在發病過程中的機轉問題,根據條文來看,就是第2條原文的分析了,所以,作為本科教學,第1條講的問題之後,我們做肺痿、肺癰的鑑別,就象我們剛才給大家說的這樣,這是第1條,給大家作這麼一個表示來進行鑑別,還是要說明的,比方說肺痿的『寸口脈數』,在早期的時候,也是數而無力的,這裡的脈數,作為它肺痿,一定是虛熱病因所致,是虛熱在肺的意思,用『寸口脈數』來表示虛熱在肺,不要理解成別的。
下面請大家看77頁,尤在涇對肺痿和肺癰在命名上,怎麼理解,也等於把條文進行一下歸納。在77頁,【心典】,第二行,就是把肺痿、肺癰作鑑別嘛,比而論之,『痿者,萎也』,是草字頭的『萎』,『痿者,萎也,如草木之萎而榮,為津灼而肺焦也,癰者壅也,如土之壅而不通,為熱聚而肺??也,故其脈象有虛實不同,而其數則一也』,一樣,比方說,肺癰的病,我說相當於近代醫學裡面的,肺代膿症、肺膿瘍,包括現在看的一些急性的肺感染,炎性的改變,有的不唾膿血,但是,它的臨床表現是一種實證、熱證,作為肺痿,比方它講到了關於肺葉焦的問題,我認為,這個包括西醫講的肺不張症,但是不等於就是肺不張症,它應該指的是慢性咳嗽,相當於支氣管炎,老慢支,年復一年的,不能根治,屬於肺痿的範疇,比方說虛熱肺痿就是虛嗽,甚至有的是勞嗽,這一類是屬於肺痿的範疇,因為肺不張症的病人,我看到的,特別有的是在幼兒時,他可能肺感染,痰吐不出來,當時的診斷不確切,就是退燒了,或者是小孩能吃東西了,家長就疏忽了,結果,這個痰不能夠,即時有力地排出的時候,它可能就把一些小的支氣管堵住了,一下造成肺葉不張了,可是,肺本身的代償功能很強的,所以,不影響化的生長發育,當他長到一定年齡的時候,比方說16歲以後,成人之前,你會發現他脊柱彎曲了,胸廓不能對稱了,那時候才發現,或者小孩兒初中做體檢的時候,才發現有肺不張的情況,但是,他臨床症狀,咳嗽,或者是感染等症狀,只要不感冒,不引起感染的話,它並不影響正常的生活、學習,就是不會出現典型的肺痿症狀,什麼時候出現呢?當他反覆的咳嗽,就象我們說的咳嗽不已,那麼,他有虛熱、虛寒之別,是因為體質的因素,範圍就是虛寒的肺痿一般都是體質偏於陽虛,因此易從寒化,這種長期不愈的咳嗽,如果得不到治療,或者是虛熱肺痿失治的話,它又可以變為虛寒肺痿,由實轉虛,也可以由肺癰如果治療不當,轉為肺痿,在病理上為什麼有互相轉化的問題?虛熱肺痿可以變為虛寒肺痿,實證、熱證的肺癰,因為失治或者是正氣虛而邪氣盛,它也可以逐漸的轉化為肺痿,是這樣的關係,所以說,在患有肺不張症的病人,長期咳嗽以後,他也會變成『脈虛數』,這樣一種肺痿的臨床表現。
第1條講完了,現在,我們來分析第2條,第2條專論肺癰的,病因、病機、脈證和預後,這一條,先把意思給大家順一下:
『問曰:病咳逆,脈之,何以知此為肺癰?當有膿血,吐之則死,其脈何類?師曰:寸口脈微而數,微則為風,數則為熱;微則汗出,數則惡寒。風中於衛,呼氣不入;熱過於營,吸而不出。風傷皮毛,熱傷血脈。風舍於肺,其人則咳,口乾喘滿,咽燥不渴,多唾濁沫,時時振寒。熱之所過,血為之凝滯,蓄結癰膿,吐如米粥。始萌可救,膿成則死。』二類
這條首先提出的問題就是,肺癰出現咳嗽,你怎麼知道他得的是這種病呢?『脈之』,我們[詞解]上也講了,就是診脈,實際上,我們也不能通過脈診來確認,他是否得了肺癰,還是要臨床四診合參,[詞解]單一來解說『診脈』,我認為,就是在診斷上,你怎麼知道他得了肺癰呢?應該這樣理解,不要局限的說『脈之』就是診脈,一定在診斷上,你怎麼知道呢?就是我剛才講的,『咳吐膿血』,是肺癰的典型症狀、臨床特徵,所以他說,『當有膿血』,『吐之則死』,這個『死』字,應該活看,咳吐膿血當然是來說明病情,已經發展到一定階段了,這個肺熱,不是說已經膿成腐潰了嗎?所以,這是發展到一定階段,說明病重了,要引起重視,在診斷和治療上都應該抓緊,這個『死』,不一定死,尤其現在我們看肺化膿症,只要是治療得當,不出現敗血症,不會死人的,這個『死』字一定要活看。
『其脈何類?師曰:寸口脈微而數,微則為風,數則為熱,微則汗出,數則惡寒』,這實際上,他就是在說肺癰的三個階段,病因、病機是什麼?我覺得,在病因上,應該強調的是,咱們書上講的風熱之邪,或者是風熱病邪,我為什麼寫成風熱病毒呢?這個『病毒』,我不是和西醫的那個病毒學說混同,我講的風熱之邪,它通過辛涼解表法,就可以治好的,但是,作為肺癰的初期,用解表法不能根治,而且控制不了病情,它會繼續發展的,所以,這就是風熱病毒之邪所致,是為了突出在辛涼解表法的同時,應該提早運用清肺泄肺的藥物,或者說應用清肺解毒的藥物,才能控制病情的發展,所以,好多中西醫結合的同志說,它並不等於非得發展到肺癰,必須早期的,給它切斷疾病的傳變途徑。這個病機,就象我剛才說過的,肺癰,一定得是熱聚肺潰,應當首先是實熱壅盛於肺,得是病變部位在肺,膿成肺潰。關於膿成,一定得是熱瘀和血搏結在一起,時間關係,我現在就這麼說。
關於它的脈證,實際上我們按照三期來說,表證期,相當於前面提到的,『風傷皮毛,風中於衛』的階段,它用脈象來推論,即是浮數的脈,寸口脈微的『微』是『浮』的意思,浮而數,所以,我剛才講外感風熱病毒從哪來?浮數的脈推導出來的,外感風熱。在症狀上,它講的『數則為熱,微則汗出』,浮則汗出了,『數則惡寒』,所以它伴有的症狀,就是早期我們說的表證,表證出現發熱,惡寒,包括汗出,脈是浮數的。我們【講義】也是認為,在表證期『風傷皮毛』階段,在症狀上,見惡寒、發熱、有汗,還伴有上一條說的咽喉乾燥,口乾燥闢辟響,它說的是,咽喉乾燥、發癢、咳嗽、脈浮數,所以關於主症,剛才我們說,痛有定處是化為癰膿的特徵,胸痛、咳嗽,咳時加重,咳即胸中隱隱痛,口乾舌燥,這是表證期應當有的症狀,這是我結合第十八篇,剛才請大家看的那個原文,即或一派的表證俱備,但是一定得有『咳即胸中隱隱痛』這個症,即痛有定處。
釀膿期,看這在原文是怎麼說的,釀膿期是屬於『風舍於肺』的階段,『風舍於肺』,『其人則咳,口乾喘滿』,關於咳痰的問題,他不說痰,仍然在說『多唾濁沫』,『咽燥不渴』,『時時振寒』,釀膿期的時候,大家說他把脈象省略了,其脈應該什麼樣啊?就是前面提到『脈反滑數』,包括『數實有力『,應該補充進來。『口乾喘滿』這都是好理解的,因為胸痛,肺有癰膿了,現在『咽燥不渴』的問題,怎麼理解?多唾濁沫,也是痰,我看到的病人,有的他根本沒有吐痰,開始釀膿的時候,他發熱、振寒、脈數,這是病情進展的一個表現,『振寒脈數』,是肺癰病情進展的主要標誌,就是『有一分振寒,就有一分高熱』,同時見數實有力的脈,這是整個肺癰,從它開始釀膿,或者是它早期的時候,就表現為數脈,有熱在里、在肺。現在說的『咽燥不渴』怎麼解釋?我們說口乾、舌燥,火性炎上,他應該口渴,脈洪數,象白虎湯證,脈洪大,還得口大渴,身大熱,為什麼這個症不渴?現在就說,特別是『風舍於肺』階段,相當於陽明經的那種熱,但是,為什麼不渴?這也是很有爭議的,有的認為,是不是寫錯了?『而渴』,應該是『咽燥而渴』。『不』和『而』在篆字上,抄寫上有相似的地方,如果結合臨床的話,好像『而渴』比較合理,現在為什麼出現『不渴』呢?認為熱聚的原因,影響了布津,因為肺氣它也受到了影響,認為影響到布津,所以,只是『口燥』而『不渴』,好像伴隨着高熱,沒有不渴的,即一個是認為,在字的傳抄上有誤,臨床表現也是高熱,而且病情進展的時候,一定是口渴的。所以,咱們這【講義】,講他『不渴』,也是說的肺氣不利,氣不布津,只能從這方面來解釋,因為津液不能很好的敷布,所以,表現口燥而相對『不渴』,僅作參考。
『熱之所過,血為之凝滯,蓄結癰膿』,這就到了成膿期了,『蓄結癰膿』階段,叫做『熱之所過,血為之凝滯』,說明病因一個是實熱,再一個和血分、和瘀血搏結有關,所以我們叫做,『肉腐成膿,蓄結癰膿』,膿已成熟,這個時候的表現症狀,就象他原文所講的『吐如米粥』,膿已成熟了。
這是三個發展階段,按照原文的順序來講,『風傷皮毛、風中於衛』的階段,是表證加痛有定處,胸痛,而且『咳即胸中隱隱痛』,口乾舌燥,或者是咽喉發癢,釀膿期,是膿未成、將成階段,什麼叫『釀膿』呢?膿未成、將成階段,叫做『風舍於肺』,『其人則咳,口乾喘滿,咽燥不渴』,關於『不渴』,兩種認識,提供給大家,『多唾濁沫』,我已經講了,對於粘稠的痰和稀薄的痰,當時他就用『濁唾涎沫』來形容的,釀膿階段,最典型的症狀,或者說,肺癰進展的標誌,就叫做『振寒脈數』,因為『有一分振寒,就有一分高熱』,脈數,數實有力,是這樣的,成膿期,用他自己的話來講,『熱之所過,血為之凝滯,蓄結癰膿』,如果按照衛氣營血辨證,這是到了營血階段了,如果說【溫病學】的時候,大家一定會考慮什麼呢?『熱壅營血』的時候會出現什麼?神志方面的病變,但是,肺癰怎麼高熱,它並沒有神志上的改變,怎麼理解?那就是,作為溫病來說,它是溫熱之邪對全身的一種影響,影響到神志,而肺癰,病變部位就局限在肺臟,所以,對於肺癰的整個發病過程,它是按照衛氣營血辨證,為溫病學派興起以後的,衛氣營血辨證,奠定了理論基礎。大家看出來沒有?表證期,它就認為是『風傷皮毛』,在衛分,到『風舍於肺』的時候,就相當於在氣分,而當成膿期,就是『熱之所過』,在營血,但是有所區別,它沒有神志方面的改變。
現在條文裡面,有幾個插入法的體現,為了提醒、鑑別,一個是叫做『風中於衛,呼氣不入,熱過於營,吸而不出』,這句話是什麼意思呢?是說明病情由輕轉重,是一個漸進的過程,『風中於衛』的時候,正氣尚盛,風熱病毒不至於深入於里,所以,可以隨着呼氣,也就是說可以抗邪外出,叫做『呼氣不入』,不至於使風熱病毒深入於里,可以隨着呼氣,靠着正氣排出體外,就這個意思,他們拿『肺主氣,司呼吸』來解釋,怎麼能夠使它肺癰有轉機,能夠使風熱病毒之邪,不至於深入於里,不至於發展到『風舍於肺』的階段。『熱過於營,吸而不出』,是說如果到了,熱邪深入到營血階段的時候,病情就深重了,而且正氣衰減,邪氣轉盛,『吸而不出』,病毒之邪就不好出了,病情就會轉重,以至咳唾膿血,這是兩種不同病情,用取決於正氣的強弱,來說明肺癰的轉機,怎麼由輕轉重,怎麼由重轉輕,用『呼氣不入』和『吸而不出』,來表示的,也能體現在『風中於衛』階段,若截斷疾病的傳變途徑,就不至於『熱過於營』了。
還有一句話,叫做『風傷皮毛,熱傷血脈』,輕淺的時候,僅僅是熱毒在皮毛、淺表,病情也輕,當『熱傷血脈』的時候,病情危重,而且肺癰要進入到成膿期了,所以,用這兩句話,來說明病情由輕轉重,以及如何調動正氣抗邪,使病情不至於深重,後面再說的,就叫做『始萌可救,膿成則死』,也再一次說明,在早期階段,早期診斷、早期治療,向愈得快,而且預後好,『始萌』就是在病情初起階段,抓緊治療,『膿成則死』,這個『死』字又得活看,還是說膿成了,肯定是病情發展到嚴重階段了,但是,死還是不死,還得取決於治療的方法得當與否,正氣不大傷,有利於抗邪。
這是用原文來表述,肺癰的三個發展不同階段,各個階段有它的主要代表症狀,在病機的認識上,我覺得總起來講,肺癰的形成,就是感受了風熱病毒之邪,邪熱犯肺,壅塞不通,蘊結不解,特別是這種熱邪壅塞,又和血分瘀結在一起,因此,就會出現,結聚成癰,腐潰成膿,特別是膿出,才能看見『咳唾膿血』的典型症狀,第二段就講到這。這部分在第六版【金匱講義】,為什麼不講它了呢?就是覺得這一部分的內容,和【中醫內科學】的肺癰有重複性,但是,取消了它,你將見不到張仲景原文,是怎麼表述的,在當時,沒有任何的檢查手段,他完全靠着自己的臨床觀察,病情的發展,和不同時期的臨床表現,把它描述出來,現在臨床上,中、西醫的診斷,和這個認識過程是一致的,這是很了不起的。
在證治上,釀膿期、成釀期都有方,唯獨表證期沒有提出方藥,所以,從我剛才所講的典型證候,根據表證,脈浮數,外感風熱病毒一定,用辛涼解表法,但是,它是發用癰膿病的早期,痛有定處,為了防止肺熱的轉盛,一定得加上清肺、解毒的藥,或者是清熱泄肺的藥,所以,早期用象連翹,特別首先魚腥草類的藥物,現在魚腥草已經有針劑了,注射、點滴均可,魚腥草水煎劑至少得用,30克到一兩50克,還可以用桑白皮、蘆根。蘆根現在對葦莖有的時候找不到,【千金】葦莖湯有效,葦莖可以用蘆根代替,清瀉肺熱,早期應用這個藥,不要等到透視檢查證明,這是肺化膿症了再用,不行,表證期,發熱,而且胸痛,或者是咳痰,或者是已經痰中有血色的時候,一定要考慮到截斷疾病的傳變途徑,早期,辛涼解表,一般用銀翹散更合理,銀翹散,加用魚腥草、桑白皮,蘆根之類的藥,效果更好。
好了,這堂課到這裡。