2018-4-23 22:32
同學們好，我們現在開始上課，上一次譚，我們把第七篇，【肺痿肺癰咳嗽上氣病】篇，講完了，關於『咳嗽上氣』的部分，我們作一下簡要的回顧，我開始講了它病情比較複雜，上、下、表、里，寒、熱、虛、實皆有，但是，通過條文的分析，首先說麥門冬湯證，我們是按照它治療虛熱肺痿，給大家介紹的，實際上，在『咳嗽上氣』里，也可以說麥門冬湯治療虛嗽，也就是說，在虛證裡面，麥門冬湯除了主治虛嗽以外，還主治虛喘，虛喘證就是在3、4條，虛、實兩種不同病情當中，講到腎不納氣的虛喘，沒有處方，根據我們看【金匱要略】，張仲景的原意，適合於金匱腎氣丸作基礎方，加用人參、胡桃、白果，還有一些定喘的藥，象五味子、補骨脂等。昨天所講的那些內容，大體上是屬於實證範疇，有痰和飲的不同，痰，就是第7條皂莢丸證，我已經說過了，在當時他沒有，從肺系吐出的，有形之痰的概念，而是『吐濁』，象皂莢丸證，講的是『時時吐濁，但坐不得眠』，所以我們講是，痰濁壅盛所致，用皂莢丸來清滌痰濁，這是『痰』的概念，所以說的肺脹，是一種素有飲邪，復感外邪所致，有的外感風寒之邪，有的外感風熱之邪，因此，有飲邪挾熱的，熱輕、熱重之別，又有飲重、飲輕之別。所以，這一部分，請大家注意，爲什麼一定由小青龍湯作底方，就是因爲，它屬於表里雙解的方劑，我們首先介紹了，肺脹的一種以『咳而上氣，喉中水雞聲』，爲特點的寒飲郁肺證，『射干麻黃湯主之』，加減法，就是，在小青龍湯基礎上，針對表證較輕，去掉了桂枝，以免化濕不利，去掉了芍藥、甘草，用大棗來和中，關鍵的是，除『喉中痰鳴』是用射干，同時配合紫菀、冬花來上嗽化痰，這射干麻黃湯一定得考慮，而且是有『喉中痰鳴』，這樣的特徵。
再一個我們講了，厚朴麻黃湯這個方子，也是小青龍湯化裁而來，他僅僅在原文裡面，提到了『脈浮』的問題，『咳而上氣，肺脹』，這當中內容我請大家自學，就是在【千金】、【脈經】作了一下補充，但關鍵請你注意的是，厚朴配麻黃定喘的作用非常好，而且汲取了小青龍湯的四味藥，即兩個藥對，迎合了肺的生理功能。如果是飲重而熱輕，咳喘並重者，就用小青龍加石膏湯，其中石膏2兩，特別請注意的，就是麻黃配石膏，麻黃重於石膏，是什麼作用？而越婢加半夏湯，是石膏重於麻黃，將來在十四篇的【水氣病】篇，還能夠學到越婢湯，越婢加術湯，也就是說，麻黃配石膏，石膏量重的話，一定是熱邪、飲邪的互結，要通過發越水氣，兼清里熱，所以，在這個方子裡面，他仍然是體現加減法的問題，請同學們課後複習。
再一個，我們講到『澤漆湯』，這個方子，對肺癌的治療有臨床意義，時間關係，我們就複習到這裡。
奔豚氣病脈證治第八
黑板
奔豚氣病脈證治第八
一、概述
首見於【靈樞·邪氣臟腑病形篇】
【外台】賁豚
【病源】賁豚
賁：『快跑，急馳』
【說文】『豚，小豕也』
1.概念：指病人，自覺氣從少腹上沖胸、咽，咽，猶如小豬奔突之狀，
『發作欲死，復還止』，爲特徵的發作性疾病。
還：『返回』
Xuan1『立即，便』
2.鑑別
1.沖氣，腎，厥逆
2.沖疝──疝痛爲主【素問·骨空論】『從少腹上衝心而痛』不得前後
3.腎積奔豚──【難經·五十六難】
二、原文分析
第1條 論奔豚氣病的病因、症狀
病因：──『皆從驚發得之』，『皆從驚恐得之』
1.精神刺激┬『驚則氣亂』，『驚則傷心』
└『恐則氣下』，『恐則傷腎』
黃樹曾【今釋】
沖脈：上循脊里，其浮於外者，循腹上行，會於咽喉
第2條 論奔肝氣豚氣病的病因、症狀
氣上沖胸──主症
腹痛─肝氣鬱結→化熱
└橫逆→犯胃
2.情志不遂──憂思氣結，傷肝
往來寒熱
3.誤汗┬素體陽虛，加燒針被寒┬損傷陽氣
└素有水飲在下焦 ┘引動沖氣
今天所講的課，就是以第八篇【奔豚氣病】1個學時，用2個學時進入第九篇，講【胸痹心痛短氣病】，這兩個病，也是目前臨床能夠見到的，而且仲景的理法方藥，作爲指導，很有實用價值。
首先來看第八篇，【奔豚氣病脈證治】，作爲中醫大學生，可能從，學習【中醫基礎理論】的時候，就已經涉及到了，什麼叫奔豚氣病，但是只講症狀特點，關於它是怎樣的病因、病機，爲什麼會出現這這樣的臨床特徵，有何治法，在【傷寒論》裡面，有兩個條文涉及了奔豚氣病，就是桂枝加桂湯證，苓桂甘棗湯證，他仲景把【傷寒論】的兩個條文，集中在這個篇章里了，使這個內容，顯得比較完整一些，就是說，在理法方藥、脈因證治上，有它的獨立性了，因此，我們對這篇的概述作一下介紹。
首先從命名上來看，奔豚氣病首見於，【靈樞·邪氣臟腑病形篇】後來象【外台】等，在這個字的問題上，它不完全是照咱們說的，這個『奔豚氣』寫，如【外台】寫成這樣的『賁』，音義是一樣的，再就是【病源】，【諸病源候論】，它又寫成『賁豚』，那麼這個『賁』字，實際上和奔突的意思是一樣的，就是形容快跑，急馳，而我們這個『奔』，是奔穴之義。【說文解字】對這個『豚』，說：『豚，小豕也』，這個字『豕』念成［shi］，『小豕也』，農家的俗證，叫『雞犬豕，牛馬羊』，那『豕』就是豬的意思，如果加上月肉旁，就是小豬的意思。所以，形容這個病發作的時候，就象有小豬在奔突，可不是肚子裡，真有個小豬在跑，有時候學生答卷子就寫的，『腹部有小豬在奔突』，實際上，它是形容突發性的，一種發作性的疾病，症狀特徵，猶如小豬在奔突一樣，是一種形象比喻，所以是症狀命名。奔穴的意思，也是提示了，一種沖氣上逆之勢，所以是一個症狀命名。
有關概念，它實際上，是完全依靠自覺症狀來說的，奔豚氣的概念，指病人，自覺氣從少腹上沖胸、咽，從原文上看，有的說從少腹上衝心胸，有的直接說以至咽喉，所以這是兩個部位，心胸、咽喉，猶如小豬奔突之狀。這是剛才已經講過了，『發作欲死，復還止』，以此爲特徵的發作性疾病。在第1條的第一段，是講病因問題，第二段，實際上就是把『奔豚氣』的，命名、症狀特徵拿出來，現在，我要再給大家說一下，這個『還』字，到講解條文的時候就不說了，發作的時候，病人極端的痛苦，不堪忍受，有一種『欲死』的程度，我覺得還不能象胸痹病那麼嚴重，不是一種瀕死的感覺，就是極端痛苦，難以忍受，不堪忍受這種狀態，因爲是一個發作性的疾患，當這種沖氣，迅速地從少腹上沖至心胸，有的到咽喉，但是很快地，或者經過治療以後，沖氣又返回到下面，包括臍下，或者少腹部位，這叫『復還［huan］止』,也是返回之意，如果把這個字念成［xuan1］的音，第二音，當什麼講呢？是個時間副詞，立即怎麼樣，便怎麼樣之義，實際上還是形容，當這種沖氣返回以後，立即，作爲時間副詞，立即就平靜下來，沖氣停止了，一如常人，我想不考究，是念『復還［huan］止』，還是『復還［xuan1］止』，都是講這種發作性疾患，當發作起來，病人極端痛苦，但是，當沖氣恢復、平靜下來的時候，一如常人，這是兩種不同念法，意思我覺得沒有質的區別。
下面，來作一下疾病的病證鑑別，一個，就是和沖氣的鑑別，沖氣應該是責之於腎，腎之沖氣，在發作的時候，不一定起包塊，也不疼痛，與沖氣有相近的地方，但是屬於腎之沖氣。第二，就是沖疝，就是我們【講義】上提出來的，一個要和沖疝鑑別，一個要和腎積奔豚鑑別，沖疝的問題，它是以疝痛爲主，沖氣和沖疝來區別，他認爲這個沖氣，是腎氣的厥逆，講腎氣厥逆爲主，叫做腎之沖氣，沖疝的話，【素問·骨空論】，對沖疝是怎麼說的呢？說：『此生病，從少腹上衝心而痛』，發病的部位一樣，從少腹，儘管部位相同，但是它沖疝有疼痛，還有就是二便的問題，『不得前後』，是指的二便不能，大、小便不那麼通利，名爲沖疝，這是【素問·骨空論】的記載，請大家注意，儘管發病部位一樣，但是它沖疝兼有疼痛，同時不得二便。腎積奔豚，是【難經·五十六難】提出來的，發作起來，和我們要講的奔豚氣，在表象上一樣，但是，是腎積，由積塊所致，因此，發作起來，積塊依然存在，就是『復還止』，積塊亦依然存在，所以三者，包括和奔豚氣之間，有明顯的區別。我們【講義】前言也提到，就是要和這些相關疾病進行鑑別，病因、病機這方面，我想結合原文分析來給大家概括。
請大家看第1條原文：
『師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發得之。』二類
『師曰：奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之。』一類
所以，這個條文，實際上在前面講，『皆從驚發得之』，後面又提到『皆從驚恐得之』，提示了奔豚病的病因，我覺得這個篇名，說得比較準確，是氣之爲病，因爲原文裡面，比方提到奔豚，包括【傷寒論》裡的條文，也是稱之爲『奔豚』，現在我們講自覺症狀，是一種氣從少腹上沖胸、咽，因此篇名非常準確，［提要］裡面說論述『奔豚病』，不如說『奔豚氣病』，所說的系列症狀，也就是它的證候特徵，剛才我們已經說過了，有它自己的特徵，現在我們按照【講義】說的，是論述了，奔豚病的病因、症狀，具體來說，講奔豚氣病，爲什麼又並列出來，『吐膿』、『驚怖』、『火邪』，『此四部病，皆從驚發得之』，由此說是因驚而致病。『皆從驚發得之』，『皆從驚恐得之』，上、下兩句話，有點不一樣，但是總體來說，這是精神刺激的結果，按照中醫的理論，『驚則氣亂』，『驚則傷心』，現在我們說『驚恐得之』，又多出了一個『恐』字，『恐則氣下』，『恐則傷腎』，這是本條文所提示的，『皆從驚發得之』，『皆從驚恐得之』，精神刺激這方面，我們說這裡。
現在，我想要回答的問題是什麼呢？奔豚氣病肯定是這個原因了，那麼『吐膿』和『驚』和『恐』有什麼關係呢？比較令人費解，我想把目前的認識情況，向大家說一下，時間的關係，我只能簡單地提示，有三種，第一種認識，這個吐膿的問題，有疑點，比方說【醫宗金鑒】爲代表的，認爲是不是這個條文有缺文，講不通，這是一種認識。第二種認識，有幾個注家代表，比方徐忠可的【論注】，他認爲應該隨文闡發，就是張仲景怎麼講，我儘量把它，按照我自己的意思理解了，解釋成什麼呢？就是儘管這個病，好幾種和驚相關，就證明不管是病在心，還是病在腎，是有區別的，他說這四種病，都『從驚發得之』，但是，有在心、在腎之別，病位不同，再有，就是，第一個給【金匱】作注的，注家是明代的，後來清代的周揚俊，在他的基礎上作【補註】，之後變成了【二注】，【二注】周揚俊怎麼說，他說，既然都是由驚得之，那麼它就應該是病位在肝木，不管是吐膿，還是火邪，還是奔豚氣、驚悸，他認爲都應該從肝木來考慮，這種認識好像太牽強。現在我想介紹的，就是我在【緒言】曾經說過，『借賓定主』的筆法，一個是【黃疸】篇裡面，把虛黃、萎黃和黃疸病，放在一篇裡面，那是『借賓定主』，爲了強調黃疸病的，現在把這種病聯合起來，實際上就是，其他三個病都爲『賓』，而主，要突出奔豚氣病，這叫『借賓定主』，所以，黃樹曾他寫的【釋義】，他是貴陽的人，貴陽中醫學院的老先生，我覺得他有好多的論點，寫得非常全，而且和咱們近代的臨床實踐，結合得好，可惜這位老人，在文革期間因車禍去世了，他留下的這本【釋義】，寫得非常通俗易懂，而且，臨床積累非常的豐厚，所以請大家去看，他對這個問題，認爲是一種『借賓定主』的說法，而且他認爲，無論是肝氣奔豚，還是腎氣奔豚，都不離乎心，因此，我們的【講義】也認爲，奔豚氣病與心、肝、腎，包括沖脈關係密切，他這種認識，是可以幫助我們來理解，奔豚氣病的病因、病機的，而且在文法上，他認爲是符合，張仲景的寫作特點的，這算作一個觀點，提供給大家認識，總的來說，從臨床實踐意義上看，吐膿是由於驚恐得的，於理難通，所以，我抱著第三種觀點，能講通多少，講多少，講不通的地方，咱放在這兒。
現在我認爲，至少，因爲驚恐，結果造成的驚悸病，在十六篇我們要介紹的，這個是存在的，驚恐所致奔豚氣病，是肯定的了，關於火邪的問題，【傷寒論】有兩條，已經說過了，一定得是因爲火邪而致驚，不是因驚而致火邪，下面講『奔豚病，從少腹起』，也就是說，『奔豚氣病，氣從少腹』，把這個『氣』字省略了，因爲篇名已經明確，是奔豚氣病，所以『奔豚氣病，氣從少腹』，或者說從少腹起，上沖咽喉，爲什麼說能夠上衝心胸呢？主要是第2條原文裡面提到了，『奔豚氣上沖胸』，所以，輕了的話，就可以到心胸，嚴重的話，就直接到達咽喉，爲什麼？剛才講過了，一個是和沖脈相關，沖脈的起始點，它的循行部位。
現在咱們作一個複習，我在本科教學的時候爲了省事，我就說因爲沖脈起於胞中，或者和穴位相關的話，就是氣街，當肝氣奔豚、腎氣奔豚，發作的時候，它就隨著沖脈上逆了。現在，我們來說一下和沖脈的關係，【十四經發揮】講了，『沖脈者，起於胞中，上循脊里』，後背那個地方，但是『其浮於外者』，它循著腹上行，『沖脈者，起於胞中，上循脊里，其浮於外者，循腹上行，會於咽喉』，【靈樞·奇經八脈考】，寫的是『循口』。但是【十四經發揮】還有一句，就是我剛才說的，『起於氣街』的問題，那就是『沖脈者，起於氣街，挾臍上行』，挾臍正好是腹之兩側，少腹，至『胸中而散』到心胸，所以，此爲病，令人逆氣里急，就是象奔豚氣發作以後，氣急胸滿，而且困頓欲死，難以忍受，痛苦萬分，所以這裡，我把奔豚氣病和沖脈的關係，按照它的循行路線講了，它所抵達的部位，恰恰是我們剛才說到的，氣從少腹上沖胸、咽，而且『發作欲死，復還止』。肝氣奔豚也好，腎氣奔豚也好，或者說肝氣奔豚叫熱性奔豚，腎氣奔豚叫寒性奔豚，它都是隨著上沖之氣沖逆，然後再返回於下，所以它發作的時候很痛苦，但是恢復的時候，一如常人，這就是本條原文把它整個的症狀，或者說臨床特點、特徵拿出來了，再一次重複『皆從驚恐得之』，這個病因，第一條實際上提示的是，精神刺激所致。
第2條，論肝氣奔豚，這是補充的一個新條文，對肝氣奔豚，它是怎麼樣的一個發病原因呢？用什麼方來治療？請大家看一下條文：
『豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。』一類
首先重複了氣上沖胸的主症，說氣上沖胸，不等於不往咽喉沖逆，拿氣上沖胸來證明，奔豚氣病的一個主症，一個主症點出來了，現在我要回答的，就是腹痛的問題，剛才說了，肝氣奔豚，屬於熱性奔豚，肝氣鬱結，肝氣鬱結之後，郁而化火，或者郁而化熱，因爲『氣有餘便是火』，所以，五志化火，都是由肝氣鬱結造成的，化熱以後，它就要隨著沖氣而上逆，所以，它就出現氣上沖胸，甚至到達咽喉，這是一個原因。第二個我想說的，就是肝氣鬱結不僅化熱，還可能橫逆，橫逆最容易犯胃，因此，這個腹痛是肝氣犯胃所致，沖氣上逆，它就氣上沖胸了，當肝氣橫逆犯胃的時候，出現肝胃不和，腹痛，所以，第二個病因，從這一條里我們可以作補充了，是情志不遂，在情志不遂的問題上，肝氣鬱結實際上就是，憂思氣結，肝鬱的話，肝鬱氣滯，傷肝。因此，心、肝、腎，以及沖脈，奔豚氣病就和這些關係非常密切。
下面，我再說的症狀，就是『往來寒熱』，往來寒熱是少陽證，因爲我們已經說了，情志不遂，肝氣鬱結，氣結傷肝，肝和膽互爲表里，所以從少陽來說，歸屬關係，是從理論上這麼講，但是臨床上，我們說奔豚氣發病的時候，往來寒熱的情況很少見，有的時候發現什麼呢？比方說，這病人，可能由於情志不遂時間比較久了，突發奔豚氣以後，就象咱們講的郁而化火，他可能有發熱的表現，但是，不是往來寒熱，不是少陽病，就是說從理論上能講得通，肝、膽居於少陽，應該是這樣，我認爲，張仲景說『往來寒熱』，他也是提示這是肝氣奔豚，涉及病位，是這樣的意思，並不是臨床所見之症，提供大家參考。
下面來講『奔豚湯主之』的意思，爲什麼叫做『奔豚湯』，顯然是張仲景，爲肝氣奔豚提出來的主方，奔豚湯，而且從他的奔豚湯擬定之後，象【外台】，能排列出來，一系列奔豚湯類的，以李根白皮爲主藥的方劑，來主治奔豚氣病，當然，李根白皮爲主藥的問題，藥物【別錄】上也有記載，說『李根白皮大寒，主消渴』，當然了，寒能除熱嘛，『主消渴，止心煩逆，奔豚氣』，李根白皮有什麼功效呢？因爲其性大寒，寒涼之性就有很好的清熱作用，因此，儘管往來寒熱，這個症沒有所見，但是，至少有發熱，還有肝鬱氣結，化熱、化火的情況，它李根白皮的寒性，能夠清火、清熱，這個爲主藥，證和藥相對應，特別是【別錄》裡面，直接說它主奔豚氣病，而且能夠除心煩逆，就是說，不僅是氣從少腹上衝心胸，病人氣急心煩，而且十分痛苦，作爲李根白皮，恰恰對此症狀都能夠主治。什麼叫李根白皮？李子樹的樹根，把外面黑的那層栓皮剝掉，露出來的白皮，就是其主藥，但是咱們現在，藥局裡很少提供這個藥，誰能爲了你的藥材，得破壞李子樹呀？那得少產多少果呀？沒人提供，它畢竟藥源有限，根據我所說的藥性，和它的主治作用，既然是肝氣奔豚，臨床上我是這麼辦的，要取其寒性，就用桑白皮，若是爲了疏肝解郁，用川楝子，取其寒涼之性，所以李根白皮開不出來，你也得想招兒，因爲必須得切中病機，才能符合這個病的需要，才能取得臨床療效。這個桑白皮也好，川楝子也好，20克就行，北方就是用20克，是4錢，這裡才用12克，就用這樣的量，來頂替李根白皮的主藥作用。
爲了好記，我乾脆把我記的方歌教給大家，就是『奔豚湯用李根白皮』主藥就是李根白皮了，那麼歸、芎、芍，四物湯里爲什麼不用地黃呢？他怕滋膩，就用『歸芎芍齊調肝血』，作爲婦科病裡面，好多就是以歸芎芍配伍，女子以肝爲主，所以『歸芎芍齊調肝血』，『生薑半夏能降逆』，因爲它不僅有沖逆之氣，而且還有腹痛，因肝胃不和所致，所以『生薑半夏能降逆』。芩、葛就是黃芩和葛根，『芩葛清熱草緩急』。奔豚湯用李根白皮，這就是李根白皮爲主藥，如果沒有，可以用桑白皮、川楝子來代，即『歸芎芍齊調肝血』，從肝而治，肝體陰而用陽，那麼『生薑半夏能降逆』，這個『降逆』，也是爲了達到平沖的作用，解決肝胃不和的這種腹痛，甚至嘔惡，『芩葛清熱草緩急』，用甘草來緩急，當然，如果是，甘草和芍藥白芍配合，更是取張仲景芍藥甘草湯的，緩急止痛作用。生薑、半夏和甘草配合，也是爲了降逆和胃，把這個方按照我編的方歌來說，分別來解釋，李根白皮清熱降氣，而且是主治奔豚氣的專藥，黃芩、葛根，清解肝、膽鬱熱，如果配上川楝子，那不就更對，肝膽的疏解有利了嗎？
現在我請大家考慮，既然是肝病，是肝氣鬱結所致的奔豚，爲什麼不用小柴胡湯呢？小柴胡湯不和解少陽嗎？不正好對往來寒熱，有治療作用嗎？爲什麼張仲景還特意，列了『奔豚湯』？而不提小柴胡湯呢？小柴胡湯的主藥，一定得是柴胡配黃芩，和解少陽，裡面當然也有半夏，還有生薑等，爲什麼要用奔豚湯，而不用小柴胡湯？我上次爲了講葛根昇陽，鼓舞胃陽的作用，曾經說過，柴胡具有昇陽作用，昇陽作用對沖氣上逆來說，那不是火上澆油嗎？沖氣不是更加往上沖逆了嗎？所以，他絕對不用柴胡，用黃芩、半夏、生薑，照小柴胡湯說用甘草，我就不用柴胡，但是，他也考慮了，結果用了葛根，葛根的作用我已經說了，就是鼓舞胃陽的作用，而且有非常好的生津作用，所以，在這個方藥的配伍上，對肝氣奔豚來說，的確很有它的含義，大家慢慢地來體會吧。
所以，肝氣奔豚的這個奔豚湯，它的功效是什麼，我們【講義】上說，是養血平肝，我剛才說了，：『歸芎芍齊調肝血』，養血平肝、和胃降逆，就說這八個字。我覺得不管是肝氣奔豚，還是腎氣奔豚，我們後來進的桂枝加桂湯，或者苓桂甘棗湯，實際都是以平沖降逆爲治本之法，所以，養血平肝，和胃降逆，最終得是平沖，所以，我認爲，這個方子的功效，應該加上『平沖』二字，不能只說桂枝加桂湯，是平沖降逆的方，奔豚湯爲肝氣奔豚所設，而且其方義裡面，體現了從肝解郁清熱這方面，是很有獨到之處的，這個地方我覺得，這個配伍，能體現仲景經方，配伍的原則性和靈活性。時間關係，我就把【講義】上說的，八個字的功效，請大家加上兩個字『平沖』，這是第2條，就說到這兒了，病因方面，我給增加了一個情志不遂。
第三，因爲3、4條原文，是與【傷寒論】重複的條文，我請大家複習一下條文，
第3條：『發汗後，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。』二類
第4條：『發汗後，臍下悸者，欲作賁豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。』二類
這兩個條文，從字面上，我們一下能發現，第3條『發汗後，燒針令其汗』，汗的本身傷其心陽，而且，這是屬於『必發奔豚』，桂枝加桂湯主之，我們前面講了好多桂枝的配伍，桂枝本身就具備，通心陽和平沖降逆的作用，所以，桂枝加桂湯的問題，首先提到，在桂枝湯的基礎上，原來桂枝3兩，現在變成5兩了，就是把桂枝的用量加大，取它什麼作用呢？因其心陽被傷，通其心陽，而且平沖降逆，這就體現了主要治法，一定要圍繞著平沖降逆。
第4條是『欲作奔豚』，和『必發奔豚』有沒有一點區別呀？有區別，必發奔豚是心陽被傷以後，『復發其汗』，結果針處被寒了，有外邪的問題，所以以桂枝湯打基礎，加重了桂枝的用量，是一種必然性，一定要發作奔豚的，而欲作奔豚，用苓桂甘棗湯治療，苓桂劑群我上次已經提到，桂枝配茯苓的作用，是化氣利水，得通陽，所以，仍然用桂枝，還是取它陽化氣，包括平沖降逆的作用。苓桂劑群，除了我們學過的五苓散，到【痰飲】篇要學苓桂術甘湯，天下化飲第一方，現在首先見到苓桂甘棗湯，沒有白朮，有大棗，其病因關鍵是素體有陽虛，下焦有寒水內停，這也是誤汗。因此，第三條的原因，誤治裡面，特別是誤汗，汗爲心之液，陽氣被傷，病因，一個是素體的陽虛，一汗再汗，針處又被寒，這是一種，說『加燒針被寒』，第4條，它所反映的就是素有水飲在下焦，這是根據3、4條的原文，我們給總結的，誤汗以後所導致的病機，是損傷陽氣，引動沖氣。因此，不管是必發奔豚，還是欲作奔豚，是肯定的，這是有關四條原文，總結奔豚氣的病因和病機，關於這兩個方，桂枝加桂湯是什麼功效，苓桂甘棗湯是什麼功效，按照我們【講義】所說的那樣，桂枝加桂湯，桂枝湯調和陰陽，然後又加上桂枝的用量，我剛才已經說了，平沖降逆，或者說降逆平沖。第4條，苓桂甘棗湯，通陽降逆，培土製水，因爲它下焦水寒，陽虛，所以得用苓桂甘棗湯，仍然是苓桂劑群，得對下焦的水飲有治療作用，奔豚氣病就這麼四條，實際新講的，就是前兩條，後兩條我們是，作爲【傷寒論】的複習，另外，也使獨立成篇的，奔豚氣病篇內容完整，對病因病機也好，對辨證施治的內容也好，確實有一個完整的說明、論述，而且有指導作用。
如果和現代醫學溝通的話，我覺得，特別是看到，一些神經官能症的病人，植物神經功能紊亂的病人，症狀與本病相似，你看有時候急診來的一家人，呼呼啦啦都跟著來了，檢查了半天，還沒等著檢查完呢，他什麼事也沒有了，西醫馬上診斷爲癔病，歇斯底里發作，咱們怎麼看，奔豚氣病。
我曾經看過一位老太太，大概是六十多歲，退休在家生閒氣，跟兒子、媳婦就是漚氣，她是個山東老太太，我記得她說得非常形象，她說：『唉呀！我要一難受呀，這個肚臍子跟前這一塊兒，就鼓包，往上沖，一直到嗓子眼兒，就好像心臟要跳出來了，簡直沒咒念了』，她說心跳加快不說，就在這嗓子眼兒咽喉堵著，所以我覺得，有的奔豚氣病，好像和梅核氣病同時發作，西醫說梅核氣是癔病球，我剛才說那個病人，給折騰得夠嗆，最後她那兒沒事了吧，但當她痛苦的時候，她的確說好像活不了了，象那位老太太說，『心臟就像要從嗓子眼兒里蹦出來了，那簡直就不行了』，所以，與現代醫學的溝通、研究。
我覺得，我們學校的，【中醫基礎理論】的學科帶頭人，帶領著『肝鬱氣滯』，課題組的研究認爲，和西醫的理論，如果是溝通的話，包括奔豚氣、梅核氣在內的疾病，都屬於肝鬱氣滯的症狀，而且大部分是屬於這種，病人就是容易生悶氣，有事想不開，性格比較內向的人，是這樣的，就是人格特徵上傾向於這一種，是肝鬱氣滯型，在這個基礎上發病，臨床觀察、證候分析的結果認爲，第一是，下丘腦，第二，植物神經功能調節失常，第三，交感神經功能偏亢，還有第四，就是腹腔叢神經機能紊亂，或者病損，還有第五，就是皮層內抑制過程減退，間腦釋放所致。所以，我看婦科病人里，比方咱們【婦科三篇》裡面，【婦科雜病】篇，也提到髒躁，還有梅核氣，我想就是這類人群，特別是盆腔疾患，往往伴發著交感神經的這個病情，所以她就有時候欲哭，有時候面部烘熱，有時候多汗、焦慮，都屬於這類疾病。
因此，有關神志方面的疾病，我們現在，除了學習過的『百合病』以外，學了『虛勞虛煩不得眠』的，酸棗仁湯證，今天又學了『奔豚氣病』，都是一類，但是，從中醫辨病和辨證相結合的話，百合地黃湯，百合知母湯，必須是心陰虛爲主，而酸棗仁湯是以肝陰虛爲主，現在我們講的肝鬱化火，隨著沖氣上逆而出現的奔豚湯證，因此這些方子，我再向大家介紹，就是奔豚湯可以配合旋覆代赭湯，來幫助重鎮降逆，當然，如果說脾胃不虛，益氣藥，比方說人參、甘草、粳米、大棗，可以減掉，加強疏肝解郁的藥，臨床效果很好，因爲這樣的病人，你需要在短時間內，把他這種鬱結的情況迅速緩解，要不然他就在幾日裡，總是趨向發病。發病，它有什麼特點，我可以歸納有這麼幾點，第一，呈發作性，但是和精神刺激有關，沒有什麼固定時間，或者規律可循，他自己也不知道，怎麼就發作起來了，第二，典型症狀，一定是一種自覺症狀，你別看他說的象編的似的，他是一種自覺症狀，客觀找依據找不著，第三，就是當他沖氣返回的話，一如常人，第四，我覺得，發作的時候，病勢急重，發作欲死那種難以忍受的痛苦情狀，我們作爲醫生應該給予同情，除了藥物治療以外，一定給予思想開導，心理的調治，才能更快的取效，而且防止他疾病的發展或頻發。
好了，這堂課說到這裡。