2018-4-23 22:32
黑板
腹滿寒疝宿食病脈證治第十
一辨別腹滿病的寒熱虛實1、2、3、13
二實熱證腹滿的辨證施治13
第9條
1.『方後注』的用意┬防止傷脾胃－大黃
└顧護脾胃生薑＋半夏
2.表裏同病，宜分先後的治則
3.無表證時，寒熱挾雜，溫滯證
第11條 論氣滯重於積滯證治，裏實氣滯證
痛而閉者┬脹─『省文』─從方測證，厚朴為君8兩
│痛──腹痛
└閉──便秘
朴 實 黃
三物湯：8兩 5枚 4兩
小承氣：2兩 3枚 4兩
1.大承氣湯 主治積脹俱重 多了芒硝
厚朴三物湯 主治脹重於積證 重用厚朴
2.複方大承氣湯
第12條
按之心下滿痛┬胃脘部
拒按└胸腹部
脅
主治肝、膽┐
胃、腸┴不和的病證
剛才我說的，關於這個方厚朴七物湯的，臨床應用上，是表裏同病的情況，我們在第一篇講的，應當『當先解表』，如果裏證為急，『當先救裏』，現在是一個表裏兩解的舉例，具體表裏同病，應該採取什麼治法，要結合臨證的情況來決定。
第三，講的是表裏同病，假設說沒有表證，人家並沒有感冒十日，即沒有發熱十日，但是，出現了寒熱夾雜，而且已濕滯，我現在不是講腹滿病嗎，濕滯，我曾經講到，就是大便不暢的一些病人，排便不暢，濕滯為特點，這個方也很好用，而且我覺得，特別是在兒科，小孩兒發燒也好一些了，但是沒有盡除，他表現得不願意吃飯，腹脹滿，小孩不會形容，老說：『肚痛』，但是，你去腹診也不是很硬的，就是大便不暢，吃得也少了，這時候用這個方子，就等於表裏雙解，比方說，關於大黃的問題怎麼辦，為了使濕滯，包括裏邪能夠盡除，大黃單包，根據大便的情況，店家長自己掌握，後下，下多少量，如果大便已通，我們則不用大黃，用榔片比較穩妥，就是對兒科來說，不用大黃，用榔片，再一個，給他助消化的藥，比方說，象雞內金、焦三仙，在這個方子基礎上的變通，非常適宜，服藥後，小孩就願意吃了，而且，這個方不要多用，就用1～2付，見好就收，然後，也可以看他脾胃的情況，如果脾胃素虛，愛感冒的孩子，用香砂四君子湯，非常非常的好，因為不象治大人的腹滿病，病機複雜，小孩得病病機非常單一，就是發燒以後，你說是陰虛，咱就用麥門冬湯打底兒，現在我講的是已表裏同病，有腹滿裏實證，熱又沒有盡退，就這方非常好用。
再往下講，就是厚朴三物湯證，這是第11條：
『痛而閉者，厚朴三物湯主之。』一類
這條原文在敘述上非常簡練，是一類條文，剛才講的厚朴七物湯證，就是二類原文，熟悉一下就行了，所以，我很簡單地就講下來了，第11條，一類條文，大承氣湯證13條，也是一類條文，『痛而閉者』，如果從方測證，它應該以什麼為主症？一定是腹滿病，而且是以腹部脹滿為主症，這省文法，從方測證，厚朴有什麼作用？行氣除脹滿，而且量用到8兩為君，這就是從方測證，脹重於積，因為它這是個省文法，因此，11條所論的，一定是氣滯重於積滯，所以，他說是裏實氣滯證的證治，裏實就是積滯，氣滯為重，現在說『痛』，指腹痛，為什麼腹痛？有有形之邪阻滯，所以，他得有大便秘結和腹痛。我開始給大家講，腹滿病，是以腹部脹滿為主症，得見痛、閉，甚至有的出現嘔吐，現在，它具備這三症了，所以是實熱證腹滿，從厚朴三物湯來說，這個方子應該和小承氣湯比較，包括我們【方劑學】，講藥物量的變化，及主、輔、佐、使的地位，發生變化，主治證也就跟着變化了。大家看，厚朴七物湯用量，怎麼記得，我覺得，按照朴、實、黃的順序，8、5、4，這不是兩，是5枚，對小承氣湯來說，就是大黃為君，然後按着4、3、2，這樣的比例，厚朴量重，因此，厚朴三物湯，以行氣除脹滿的厚朴為君，重在行氣，也有通下作用，用大黃的量相對來說小，是用枳實配大黃，小承氣湯以大黃為君，但是，大黃也僅僅用4兩，因此，本方有輕下熱結的作用，用大黃為君，尤在涇他體會這個方，厚朴三物湯重在行氣，所以就以厚朴為君，小承氣湯意在盪實，所以以大黃為君，嚴格來說，叫做『小』也，它就比大承氣湯為，輕下熱結的作用，所以叫做攻積導滯，輕下熱結依靠大黃，再一次證實，厚朴三物湯證重在氣滯，氣滯重於積滯，兩者兼有的情況下，為裏實氣滯證，這是第11條，本義講完了。
我現在要說一下［臨床應用］，就是大承氣湯、厚朴三物湯，兩者在［臨床應用］上，怎麼考慮的，兩者相同點，用藥都有朴、實、黃，唯獨大承氣湯多出來個芒硝，芒硝的作用剛才我已經提了，厚朴三物湯重用了厚朴，以行氣除脹滿，在瀉下的問題上，兩者一致，只不過有輕、重之別，這都是從基本理論上，『以通為用』，而且要瀉下積滯是一樣的，但是，在用藥上，重用了厚朴，這個是多出一個芒硝，牽制大黃繼發性便秘的副作用，使它瀉下力更強，這是取芒硝的咸寒軟堅之力，這是本義上的區別。
第二，就是在治療急腹症上，所創製『複方大承氣湯』的，應用複方大承氣湯，是天津南開醫院，在治療急腹症的過程中，允許臨床觀察的，若用中藥來進行治療，這個方子很有意義，就是由大承氣湯的原方，加上活血藥桃仁、赤芍，重用萊菔子，萊菔子他用了30克，配合枳實、厚朴，實際上是寬腸下氣的作用，對於整個胸、腹的氣滯，也有幫助，特別是枳實、厚朴，其中，大黃就是生用，而且後下，原方裏面是用15克，不管是瀉下藥大黃、芒硝，還是活血藥桃仁和赤芍，其用量都是12克～15克，唯獨重用了萊菔子30克，這個方可以用於不全性腸梗阻，包括機械性的腸梗阻，特別是腸道裏、外的腫物，不管是良性的，還是惡性的，出現的壓迫症狀，機械性腸梗阻，它表現為容易嘔吐、腹脹，腹痛、大便秘結，就是我講的脹、痛、閉、嘔，在以前，比方說對腑氣不通，老百姓都說『喝點生豆油』，『喝點香油』，那是很難喝的，但是病人脹滿疼痛，大便不通的那種痛苦狀，他不得不喝，有的時候，能夠起到緩解的作用。但是，從治本上來說，應當消除病灶是根本治法，但是有的時候，第一，在沒有確診之前，不明確地情況下，甚至可以用急則治標的辦法，給他用潤下法，還有的，可能腫物被發現時，已經失去了手術的機會，在緩解症狀上，中藥就有用武之地了，還有就是急腹症，也有的術後出現的，麻痹性腸梗阻，複方大承氣湯，包括厚朴三物湯，都是可以用的，這幾種情況，到我們中醫臨床來的，就是術後的粘連，也屬於機械性的，或者麻痹性的腸梗阻。還有一類，就是腫瘤的病人，失去手術機會，為了緩解症狀，解除痛苦，這個方子也要用，那就看正氣虛不虛，正虛，你再用一些扶正的藥。還有就是用於，膽囊炎、急性闌尾炎，以及某些熱病過程中，出現的昏迷、高熱、痙厥，伴有大便秘結不通的，陽明腑實證，也有時候用灌腸的辦法，也不能根本解決，這時複方大承氣湯有很好的作用。
話
我個人體會，如有一位，老年頑固性的便秘患者，中藥、西藥，凡是通便的藥，全用盡了，她自己在來我這之前說，『蕃瀉葉子都不起作用』，一開始用蕃瀉葉子沏茶喝，她有時候喝多了，還肚子疼，或者便稀，蜂蜜、豆油等招兒都使過，包括後來又用到蘆薈，就將龍爪花掰葉吃，別人說好使，到她這也不好使，她又把前面有些醫生，給她開過的藥，比方說類似於麻子仁丸那樣，用種仁類的藥物，我問她，老年人都已經六十好幾歲了，『麻仁滋脾丸試沒試過？』，『用過了，能解決1天，第2天就不好使，從來沒有過，1～2天排便的時候』，如果是用藥不恰當，就7～8天便一次，如果3天不便，她就開始出現嗜睡，和你說話都閉着眼睛，還有，就是沒有精神，也不能吃飯，她自己就說，『我要是3天不排便，我自己就迷糊了』，精神不振，大便一通，馬上就有精神，這個病人馬上令我想到，複方大承氣湯裏面，它有活血的桃仁，赤芍偏涼，我沒用，我用了當歸和寸雲，考慮了補益，作為老年人，腸燥便秘肯定得用，麻仁、郁李仁這樣滋潤的藥，但是，氣虛血不足，腸道的傳化功能減退，因此，我用了太子參配玄參，另外，我們剛剛講過的生白朮，行達到多少克？就有寬腸下氣作用，生白朮25～30克，我就給她用了30克，裏邊有當歸、有寸雲，有太子參、玄參、有生白朮，另外，我又考慮到用杏仁，為什麼要這麼考慮呢？她說了，她大便通了就精神，大便不通，她就困，我認為，應從肺給她通調一下，肺與大腸相表裏，杏仁，我就加了10克。完了她說，『你這方真比別人開的方，好使，真好使！』，半個月後，又開始出現3天沒排便，着急了，來找我，我說：『這麼辦吧，我給你將大黃包上，你看情況後下，別拉稀』，又好了大概十天、半個月，又不行了，又來找我，我說再給你包點玄明粉，就是芒硝，我都是按照10克給的，就是取的小量，叫她自己增減，從那以後，她就說：『您給我做成藥吧！』，我說：『不行，你這老年人，不用做成藥，你就隨時來，我給你增減就行』，這位給我的啟發是什麼？複方大承氣湯裏，我沒用赤芍活血的涼性，確實萊菔子我用了30克，對這位老人加生白朮，我認為這勁兒就不小了，它的行氣作用，要比枳實、厚朴緩和，也是一種寬腸下氣的作用，但是，我這方，和別人有別的地方，就是給她補氣養血了，活血之中有補氣養血之功，考慮得比較全面。因此，用複方大承氣湯，比你直接用大承氣湯，更適合臨床現在的情況，就是說，那種裏實熱結的嚴重情況，她病人不是馬上來找中醫的，所以，我認為，複方大承氣湯的這種加減，用在這位老年人的身上，很有啟發。這位病人，是今年我在一個專家門診裏遇見的，對複方大承氣湯的，應用、理解很有啟發意義。
關於厚朴三物湯，我認為症狀一定是氣脹為主，腹脹重，我當小大夫的時候，凡不全梗阻的病人，他病因並不明確，也沒有經過手術，或者是查出什麼腫瘤所致，就是不全梗阻，那時候我是第一次看到，X線片上的鼓腸，腸上面有液平面，都是一些氣泡，不全梗阻。作為西醫大夫來講，就希望給他灌腸，灌腸只能解決下段，他這個位置偏高，怎麼辦？用厚朴三物湯。就這三個藥，其它什麼藥都不用，真就好使，你也不用考慮，補氣、或恐傷脾胃，就這厚朴三物湯，很好的，［臨床應用］，就介紹這點，六版【金匱講義】的，［臨床應用］，說了很多，因為時間關係，我們就不介紹了。
下面，來說第12條，大柴胡湯證，大柴胡湯在【傷寒論】裏面也提到了，我們看看在【金匱】裏，他怎麼講的，說：
『按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯』一類
也是一個商量的口吻，他突出『按之心下滿痛』，滿，脹滿，是個腹滿病，同時兼有疼痛，這就是我說的四症裏，它至少兼了二症，脹滿、疼痛的部位在心下，這『心下』，原來我在講胸痹病的時候，已經說了，應該特指心下、胃脘，如果結合【傷寒論】的，大柴胡湯證，他講的，心下急，還伴有鬱郁微煩，所以，大柴胡湯證，從方測證也能看出，它的病位是偏高的，我們【講義】上將病位，特定在胸脅，痛的範圍在胸腹部，脹滿於胸腹部位，做一下具體分析，不能說講胸痹病，『心下』就是指胃脘，要到腹滿病，『心下』又指胸腹。【傷寒論】裏面，他仲景說結胸證，『從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者』，這是結胸，大陷胸湯證。大柴胡湯證，他也認為，有的時候，疼痛可以不涉及胸，而涉及到下腹，象【傷寒論】103條，就說：『心下急，鬱郁微煩』，那得伴有柴胡證，心下急，就劇烈地上腹部疼，其熱急驟、疼痛如刀割，再加柴胡證、少陽證，鬱郁微煩、胸脅苦滿，寒熱往來、心煩喜嘔這些症，所以，我說這個『心下』，位置要比一般的腹部偏高，應當是在哪呢？還是強調胃，包括腹，以及涉及到兩脅，因為大柴胡湯的臨床應用，是病位在胸脅者，應該是胃脘及兩脅，再涉及到腹部，具體來說，大柴胡湯的應用是這樣的，若和大承氣湯證比較呢？大承氣湯證，是大腹的痛、脹、閉，都可以出現的裏實熱結，若說胃脘，可以影響到下腹，若是和少陽陽明合病，大柴胡湯證就是，裏實兼有少陽證，偏胸脅部位，因此，大柴胡湯在臨床應用上，胃部的病變，如胃潰瘍的穿孔，偏於胸脅的，在右側，就是急性、慢性膽囊炎，包括膽石症，偏於左側的，是急性、慢性的胰腺炎，若是總用大柴胡湯不合理，對胰腺炎要具體辨證，看它是不是有熱結，同時，又兼有少陽證才可以用，在部位上，對『心下』的理解，既不要完全局限在胃脘，也不要局限在胸腹，應該具體來說，是胃脘及兩脅，或者沿及下腹，這才是大柴胡湯證適應範圍。
現在我們說，腹滿病兼有疼痛，一定得見有拒按，或者按之痛劇，這才是實熱證腹滿的特徵，我們剛才複習總結的，實熱證腹滿的特點，已經體現按之痛，不僅是疼痛，還兼有以腹部脹滿為主，疼痛部位在心下，我已經把這『心下』的部位，和臨床結合，實際是這樣的，我們書上直接說胸腹部，不好理解，還不如說脅腹及胃脘。所以，它原文肯定地說，這樣的一個疾病，『此為實也，當下之』，這是屬於需要用，實熱證腹滿的辨證來分析它，因此，它主治的是，肝、膽、胃、腸不和的病證，在這麼大的一個範圍裏，都可以選用大柴胡湯，為什麼它會有這樣的作用呢？首先，來看大柴胡湯的組成。大柴胡湯，實際上是小柴胡湯，去掉了人參、甘草，補益之性的藥，又增加了生薑的用量，生薑用了5兩，增加了生薑的用量，又加了芍藥、大黃、枳實，我已經說了，對於一種急證、熱證、實證，不用人參、甘草，於理非常符合，所以，去掉人參、甘草好理解。為什麼要增加生薑的作用？把生薑的量加大，是什麼道理呢？也是為了配合，柴胡、黃芩、半夏、生薑，這一共是三組藥對，柴胡配黃芩，和解少陽，再一組，半夏配生薑，因為症見鬱郁微煩，而且心煩喜嘔，也是通過和解少陽，來解除這一系列症狀，這是倍用生薑配半夏，剛才說的厚朴七物湯，得去掉芍藥，是因為他腹部不疼，僅是脹滿，不用芍藥。現在『滿痛』，有腹痛加芍藥，芍藥通血痹，止腹痛，這是加芍藥的道理。加上大黃、枳實，不用說了，這裏必須得有瀉下通裏，祛除有形之邪的作用。
所以大柴胡湯的功效，從【傷寒】來講，叫做『和解少陽，內泄陽明』，我們【金匱】說，是裏實兼少陽證，就是和解少陽，剛才說了兩組藥對，一組是柴胡配黃芩，和解少陽，再一個就是半夏配生薑，也可以說生薑配半夏，既能生薑解半夏毒，又能夠合起來止嘔降逆，還是和解少陽之意，這裏面，加上芍藥的道理，因為他有腹痛，與大黃、枳實，三者再配合的話，清泄裏熱，請同學們注意，芍藥量用多了也會腹瀉，白芍也有瀉下作用，所以，在大柴胡湯裏面，你不要以為白芍僅是，在通血痹，止腹痛，配合大黃、枳實以後，增強其瀉下食積、熱結的作用，因此，可以說和解少陽，清泄裏熱的作用，是大柴胡湯的功效。
現在，我想講一下它的［臨床運用］，我已經通過這個方的加減法，包括『心下』部位的範圍，確定為主治肝、膽、胃、腸，不和之病證，比方說，疏利肝膽氣滯，蕩滌腸胃實熱，剛才我講，其功效叫做和解少陽，清泄裏熱，實際上，就取它疏利肝膽氣滯，蕩滌腸胃實熱這個作用，比方說急性、慢性的，膽囊炎、膽石症，這個方用上，的確療效非常顯著，包括疏利肝膽這方面，也可以叫疏肝利膽的作用，促進膽汁的分泌，對膽石症來說，也可以用，比方說金錢草配合威靈仙，威靈仙這味藥，大家想，本來是祛風濕的一個藥，作用就是能夠走竄，通經活絡的作用，再我覺得，骨鯁類、魚刺，或者是什麼骨頭掐住了，就讓他加醋、糖，使它骨鯁軟如綿，威靈仙有溶化骨鯁，或者是魚刺這些東西的作用，這就證明，它有使結石這一類的病證，給它溶石、或者是化石，配合排石藥，就有這樣的作用，有個『三金豬蹄湯』，『三金』是什麼呢？鬱金、雞內金，還有金錢草，再加上豬蹄，我剛才說，金錢草本身就有排石的作用，通過利尿排石，這就是說，膽結石也、腎結石也好，特別現在，我們說大柴胡湯為底方，是對肝膽的疾患，特別是膽石症，因為肝內膽管結石排出，有一定困難的，當然，從中藥的摸索上，能夠緩解症狀，膽囊的結石、膽總管的結石，以泥沙樣的排出更為容易，這就是中藥保守治療上，為什麼有排石、溶石這樣的作用，就是這個，一個是當他發病的時候，往往都是飲食不節，情志上有惡性刺激，或者是過勞，使它誘發，這時候，正好是情志化火，肝鬱化火，在肝膽部位，還有氣滯的問題，它有疏利氣機的作用，再加上溶石、排石的藥物，比方剛才我提到雞內金，這個藥物的作用，補中醫界廣泛公認，因為雞內金，不僅有消食的作用，也有消石的作用，雞內金是小雞胃的內膜，你看小雞，能吃玻璃碴子、吃石子，所以，取它消食和消石的作用，『三金』裏要有雞內金，量的問題就是根據情況來定。關於我剛才提到豬蹄，這也是經過實驗研究證明，它對奧迪氏括約肌，有擴張的作用。豬蹄，它的粘的、膠質的東西，能夠使括約肌擴張，使比較粗大一點的結石，能夠順利地排出，所以，這些研究都很值得注意，大柴胡湯什麼作用，疏利肝膽之氣滯，蕩滌腸胃之實熱，所以，對膽道的疾患，我們這就是一個絕招，在急腹症的治療裏面，大柴胡湯就有這個作用。
複方大柴胡湯，也是天津南開醫院首創，當初它的量很少，現在已經大大進展了，我把這個基礎方說一下，現在已經載入【方劑學】裏了，大家回去看一看，就是大柴胡湯的基礎，減去半夏、生薑和大棗，這些藥偏於辛、溫之性，對於肝、膽急發重證，因為偏於裏實和熱性，所以去掉這種辛溫的，半夏、生薑、大棗，這等於我用複方大柴胡湯，來告訴大家，大柴胡湯怎麼用更合理，去掉辛溫，加上雙花、公英，清熱解毒，有報道，特別是對公英的使用，現在我認為，白花蛇舌草這個清熱解毒藥，也有調整機體免疫功能的作用，再就是甘草，取它和、緩的作用，再就是有疏肝理氣作用的藥，川楝子、鬱金，剛才我提到了『三金』，有鬱金、雞內金，再加金錢草，加鬱金，川楝子活血止痛，疏肝解郁的藥，再就是玄胡活血行氣止痛，用於胸脅、兩脅的理氣藥，最好的是什麼？作為婦科也是，對肝經的行氣藥，用香附，香附走肝經，在上，對乳腺，在中是兩脅，在下，是少腹，所以，香附走肝經，極其特殊，肝膽疾患，若用香附，比木香好，行氣藥，它複方大柴胡湯僅用了枳實，這個力量不夠，我們可以把川楝子、鬱金，包括木香，酌情使用。還有，比方說對胃潰瘍穿孔的病人，要防止感染，另外，幫助他及早修復潰瘍面，這是允許保守治療的，胃穿孔的情況，這個得具體再說，因為現在西醫的普通外科裏面，他們也知道，小的穿孔，沒有並發腹膜炎的顯著指征，可以用複方大柴胡湯，在普通外科的很多醫生，已經掌握了複方大承氣湯，和複方大柴胡湯應用的指征，為了加強制酸和修復瘡瘍面，你可以用象烏賊骨，這樣的制酸藥，還有用玄胡止痛，包括黃芪和白及，有修復瘡瘍面的作用，防止腹腔感染，這裏已經有苦寒的藥，但是，也是要考慮對症用藥的問題，這都是對複方大柴胡湯，現在研究的基本情況。
我覺得，陳修園對大柴胡湯的理解，說得比較貼切，他說：『大柴胡湯，下其邪氣，而不攻其大便而愈』，理解成是攻其大便，是為了下其邪氣，所以，對於肝、膽和胃、腸的疾患，它裏面儘管用了，大黃、枳實這一類的藥，是一種下其邪氣的作用，並不是通便，若說有積滯，有實邪，照樣可以通利，但是，它根本目的是在疏肝利膽，解決氣滯和蕩滌腸胃的實熱，下其邪氣。
請大家看，厚朴三物湯第11條的『方後注』，最後一句話：『以利為度』，所以我們強調，厚朴三物湯是行氣除脹滿為主，但是一定要有瀉下的作用，『以利為度』，所以，它那個證叫做氣滯重於積滯，有積滯一定要瀉下，而大柴胡湯，你看『方後注』怎麼說啊？『日三服』，服下，雖然有攻下的作用，也有『兩解』的意思，是少陽、陽明兩解，但是，它還是疏利肝膽行氣，同時蕩滌腸胃實熱，是這樣的，比方說，他確實有積滯，用這個方，攻下力量確實輕微，怎麼辦呢？就得在原方基礎上，加上芒硝，才能夠。這就是臨床上，比方他病人腹滿，連日不便，你就在這原方上，因為有大黃，加上點芒硝就好了，這是大柴胡湯在應用上，也等於從這上來說明，原方的瀉下作用不是很強，所以，陳修園給它總結的是，『下其邪氣，而不攻其大便而愈』，如果說不攻大便，它就連日不便，可以加上點芒硝，加芒硝，就是取它，佐制大黃的那種繼發性便秘，或者使它更加迅速取效通便，如果是左脅疼得重，左脅疼痛，是胰腺炎，還是出現了胰頭方面的什麼病變，那你可以用鬱金、青皮，包括瓜蔞，從痰結上考慮，當然，全瓜蔞，也有通便的作用在裏，這就是臨床常用的情況。另外，比方說對於慢性乙肝的病人，出現食欲不振，甚至於胸脅的脹滿疼痛，包括大便的不調，大柴胡湯也可以用，不一定非得去考慮急證、熱證，慢性乙肝的這種肝膽不和，也可以用大柴胡湯打底兒，關鍵是，大黃、枳實的用法，有的時候也可以枳實配厚朴，鬱金配薑黃，這都是很有利的。有報道說，如果口服避孕藥，出現副反應的，脾胃不和、肝胃不調，大柴胡湯可以隨證來使用，有好的效果，比方對於胰腺炎，特別是急性水腫型的，包括出血性、壞死性的胰腺炎，在過去，西醫裏面堅持饑渴療法，不讓你吃，不讓你喝，就靠點滴消炎藥，轉歸非常可怕，好多胰腺炎患者，在短期內，特別是壞死性的，說死就死，疼得夠嗆，他輾轉反側，家屬都急得不得了，但是他西醫大夫，就堅持饑渴療法，沒有別的辦法，而且不能用止痛藥，大柴胡湯，特別是複方大柴胡湯的應用，對胰腺炎的治療有了突破，所以，很多搞普外的西醫醫生，已經知道『用中藥盪一盪吧！』，就是說，只要允許觀察不手術的，用中藥盪一盪，複方大柴胡、複方大承氣、複方厚朴三物基本方就是那些藥，你再加減。
鑑別：
厚朴七物湯證
厚朴三物湯
大柴胡湯
大承氣湯
病機
裏實兼表證
裏實氣滯證
裏實兼少陽證
裏實積滯俱重
主治
發熱，腹滿，脈浮數
裏證＞表證
脹，痛，閉
氣滯＞積滯
心下滿痛，拒按，便秘
積脹俱重，腹滿不減
病位
腸
胃腸脘腹
心下兩脅，腹，胃、膽
大腹腸
治法
解表通裏
行氣除滿退下
和解少陽，清泄裏熱
攻下熱結
方藥
桂枝湯－芍藥＋生薑量＋厚朴三物
朴、實、黃
小柴胡－參草＋生薑量＋芍藥、大黃、枳實
硝黃
厚朴
下來，我來解釋一下，四個方證之間的鑑別，在病機上，厚朴七物湯證是裏實兼表證，也說是太陽陽明合病，厚朴三物湯證是，裏實氣滯重證，氣滯重於積滯，大柴胡湯證是裏實兼少陽證，【傷寒論】裏面，叫做少陽陽明合病，大承氣湯證，是裏實熱結積脹俱重證。
主治，厚朴七物湯證見，發熱、腹滿、脈浮數，脈浮數不要理解成是太陽中風證，一定脈浮是表證，『數』來說明腹滿裏實。厚朴三物湯證是脹、痛、閉，脹滿是一個省文，所以氣滯重於積滯。大柴胡湯證，心下滿痛，拒按，而且伴有便秘，有裏實的情況。大承氣湯證，是積脹俱重，腹滿不減這樣的特點。
病位上，厚朴七物湯證在腸，厚朴三物湯證在胃腸，特別是脘腹部，來表示它氣滯為重。大柴胡湯證，按之心下滿痛的『心下』，【講義】上寫的是胸腹部，我們具體做了分析，應該是兩脅、胃脘，包括膽，還涉及到腹部了。大承氣湯證，大腹的痛、脹、閉，因為是在腸的積滯不去。
治法上，厚朴七物湯，表裏雙解，解表通裏，因此，這個方子，是桂枝湯去芍藥，在生薑的量上也是5兩，然後加上厚朴三物湯合成，但是大黃的量，比厚朴三物湯的大黃少1兩，厚朴三物湯，朴、實、黃，8、5、4，5枚的枳實。大柴胡湯證，和解少陽，清泄裏熱，或者說和解少陽，清泄陽明，它就是小柴胡湯，去掉參、草的補益作用，加用生薑為5兩，加芍藥、大黃、枳實，我已經講了，厚朴七物湯去芍藥，是因為它脹滿為主，不疼，大柴胡湯證為，腹、心下的滿痛，因為有痛，加芍藥、大黃、枳實，瀉下通裏。大承氣湯是攻下熱結，硝、黃的配伍意義，以前枳、朴的行氣作用，這個我已經說過了，也可以說攻下熱結，或者通腑泄熱，急下存陰，都是大承氣湯的功效。
好了，這堂課到這。