2018-4-23 22:32
小結
五藏風寒積聚病脈證並治第十一
┌肝着┬概 念：因肝脈布脅絡胸，有病邪留滯附着而得名，以胸脅
│ │ 痞悶不舒，甚則刺痛，並『常欲蹈其胸上』或『欲飲熱』，
│ │ 為特徵的一類疾病。
五│ │病因病機：肝臟受邪，疏泄失職，則影響肝的經脈，以致氣血郁
│ │ 滯，着而不行。
│ │臨床特徵：『其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱』07
│ └證 治：旋覆花湯──行氣活血，通陽散結07
髒│腎着┬概 念：寒濕之邪痹着於腎之外府腰部而得名，以腰痛、腰冷、
│ │ 腰重、『形如水狀』，為主症的一類疾病。
│ │病因病機：『身勞汗出，衣裏冷濕，久久得之』──寒濕之邪痹着於
│ │ 腰部，陽氣不行
病│ │臨床特徵：腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，身體重，腰中冷，如坐水中，
│ │ 形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故。
│ └證 治：甘姜苓術湯腎着湯──溫中散寒，健脾除濕16
│脾約┬概 念：因胃強脾弱所致小便數，大便堅，趺陽脈浮而澀
舉│ │ 為主症的一類疾病。
│ │病困病機：脾的轉輸功能被胃熱所約束，不能為胃行其津液，
│ │ 津液偏滲膀胱，致腸道失濡。
│ └證 治：麻子仁丸泄──熱潤燥，緩通大便15
例│心傷┬病因病機：因情志、勞倦耗傷了心氣心血，陰火上浮而清氣下陷10
│ └臨床特徵：勞倦，頭面赤而下重，心中痛徹背，而自煩，發熱，脈弦
│邪哭┬概 念：指因血氣虛少所致，以無故悲傷哭泣為主症的一類疾病
│ │病因病機：『人的精神魂魄統主於心』因血虛則肝不藏魂，氣少
│ │ 則肺不藏魄，血氣虛少，則心神不足，致精神離散，
└ └ 魂魄妄行，甚則發生癲狂。12
┌熱在上焦──因咳為肺痿
三│熱在中焦──大便堅
焦│熱在下焦┬小便┬尿血
病│ │ └淋秘不通
症│ │大腸┬有寒──鶩溏
舉│ │ └有熱──便腸垢
例│ │小腸┬有寒──下重便血
└ └ └有熱──必痔
積┌積───有形之邪，病在髒，痛有定處，推之不移，病位深，
聚│ 在血分，難治。
│聚───無形之氣，病在腑，痛無定處，推之則移，病位較淺，
氣│ 在氣分，較易治。20
鑒│？氣──？氣壅塞脾胃，肝氣鬱結而脅下痛，為無形之邪，
別└ 按之痛暫緩，氣復結而痛再作，必消其？氣以根治。
同學們好，我們今天開始講新的一篇，在這之前，把十一篇作一下小結。十一篇的內容，我們說它脫簡得比較多，特別是五臟的中風和中寒的部分，我給大家從概念上，作了一下簡要的介紹，主要的內容，應該側重在五臟病的舉例上，實際上，五臟病它缺少肺臟的論述，我們把邪哭的內容給大家補充進來，所以也是五個病證。
首先說肝着的概念，因肝脈布脅絡胸，有病邪留滯附着而得名，以胸脅痞悶不舒，甚則刺痛，並『常欲蹈其胸上』或『欲飲熱』，為特徵的一類疾病。病因病機，就是肝臟受邪，疏泄失職，則影響肝的經脈，以致氣血郁滯，着而不行。臨床特徵就是，『其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱』，旋覆花湯提出了行氣活血，通陽散結的治法，這是有關第7條的分析。
腎着，寒濕之邪痹着於腎之外府腰部，而得名，以腰痛、腰冷、腰重、『形如水狀』，為主症的一類疾病。病因病機，就是，『身勞汗出，衣裏冷濕，久久得之』，所以，用『久久』二字來說明，寒濕之邪一定得是經過一段時間，特別是個體的正氣不足，才能夠遭遇邪侵，邪侵的部位一定是腰部，即寒濕之邪痹着於腰部，陽氣不行。臨床特徵，我們把條文給大家串講了一下，就是，『腰以下冷痛，腰重如帶五千錢』，即『冷、痛、重』，身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故。我們給大家概括了『四有症』，包括形如水狀，『三無症』，就是不渴，無小便不利、無飲食不欲。證治上，就是甘姜苓術湯，請大家注意這個『甘』，一定得是標誌着甘草，不能把它寫成『乾薑』，而丟了一味藥，後世就稱它為『腎着湯』，溫中散寒，健脾除濕，從中焦而治，
脾約，咱們在課堂上，時間的關係沒有講，我用這個小結給大家歸納一下，實際上，和【傷寒論】的認識是一致的。概念，因胃強脾弱所致小便數，大便堅，趺陽脈浮而澀為主症的一類疾病。在病因病機上，認為脾的轉輸功能被胃熱所約束，所以起名叫『脾約』，即不能為胃行其津液，津液偏滲膀胱，致腸道失濡，所以，大便燥。麻子仁丸，就有泄熱潤燥，緩通大便的作用。
心傷，病因病機，我給大家補充進來，就是情志、勞倦耗傷了心氣心血，陰火上浮而清氣下陷。臨床特徵，就是勞倦，頭面赤而下重，心中痛，而且我給大家補充了，【千金】的看法，認為『心中痛徹背』，而『自煩，發熱，脈弦』。
邪哭的概念，就是指因血氣虛少所致，以無故悲傷哭泣為主症的一類疾病。在病因病機上，我首先說了生理方面，就是【素問】給歸納的，『人的精神魂魄統主於心』，那麼血虛則肝不藏魂，氣少則肺不藏魄，血氣虛少，則心神不足，致精神離散，魂魄妄行，甚則發生癲狂。關於癲狂的認識，就是看［選注］。
三焦病症的舉例，熱在上焦，因咳為肺痿，熱在中焦，大便堅，熱在下焦，小便方面，表現為尿血，淋秘不通。大腸如果有寒，則鶩溏，有熱則便腸垢。小腸，有寒，則下重便血，有熱，必痔。
最後，對積、聚、？氣作了鑑別，我就是根據【難經】的歸納，積，有形之邪，病在髒，痛有定處，推之不移，病位深，而且在血分，比較難治。聚，就是無形之氣，病在腑，痛無定處，推之則移，病位較淺，在氣分，較易治。這些內容你看着很淺顯，但在當時，作為仲景能夠在【難經】的基礎上，把積聚、癓瘕這一類的病證，能夠作出一般性的鑑別，是有意義的，在目前對於腫瘤的認識，我覺得，作為一個基本的鑑別，這是很有用的，？氣，是？氣壅塞脾胃，肝氣鬱結而脅下痛，為無形之邪，按之痛暫緩，氣復結而痛再作，必消其？氣以根治。這人，我在課堂上，已經拿它和宿食作了對比，十一篇的內容就這樣了。
痰飲咳嗽病脈證並治第十二
黑板
痰飲咳嗽病脈證並治第十二
一、概述
1.命名──四飲，留飲、伏飲、微飲、肺飲……
共性：留飲部位較深
病程較長
病勢較重
一般藥物難以攻除
留飲──指飲邪留而不去，分屬於四飲中
伏飲──指飲邪潛伏不出，屬於支飲的一個類型
微飲──指狹義痰飲之輕證
肺飲──支飲的輕證
2.病理性產物
3.致病因素
淡，澹［dan4］，水飲液流動貌
癊
廣義：泛指飲邪為患的一類疾病，是四飲的總稱。
痰、懸、溢、支
狹義：飲邪停聚於心下胃腸所致的病證，
外濕：少量水分沾着於肌肉關節間
飲病：一定量的，是指一定量的，較清稀的水液，停聚於人體局部
水氣病：大量的，更為清稀的，泛溢於人體四肢肌膚
二、原文分析
第1、2條 分類及脈證
狹義痰飲┬心下胃腸
└素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲
懸飲┬脅下胸脅 肺
└咳唾引痛 肝
溢飲┬四肢肌膚周身肌表
└四肢腫，身體疼重，無汗
支飲┬胸肺
└咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫
心下┬堅 胸脅支滿
└築zhu1
第3～7條：水在五臟
支：吐涎沫，欲飲水
溢、狹義：少氣身重
懸：脅下支滿，嚏而痛
狹：心下悸
今天，我們接下來講第十二篇，【痰飲咳嗽病】篇，也是全書的一個重點篇章，而且，它包含的內容比較廣泛，涉及的條文有41條，我將用6個學時爭取講30幾條，在講解的過程中，需要串講，這樣使條文能夠主題鮮明。
本篇就講痰飲病，為什麼還提到咳嗽？我們在第七篇，已經專門講了肺系疾患裏面，有關的咳嗽病證，特別還有咳嗽上氣涉及肺脹的內容。而這裏面，它特指的咳嗽，一定是和痰飲相關的，是痰飲所致的一類咳嗽。那麼大家會想，我上次講肺脹、講咳嗽上氣病，一類是屬於痰，一類是屬於飲邪疾患，我覺得，它這裏有，比方說內外合邪的，象伏飲就是這樣的，當我們講了這個條文和有關的方治，你會發現還有一定區別的。所以，首先來說，痰飲的含義，因為在中醫文獻裏面，特別是張仲景這一篇開始，對飲邪為患的疾病，他實際上所賦予的含義有三個，一個，給飲邪疾患以命名，第二，它是一個病理性產物，第三，它又是一種致病因素。這是給『飲邪』，我為什麼沒說『痰』呢，因為，既然要說到命名了，這個『痰』字，實際上念什麼呢？念［dan4］，當什麼講呢？是水液流動之貌，是水液動盪的樣子。所以，在當時，張仲景對於肺系能夠咳出來的，有形之痰稱之為『濁』，或者叫做『濁唾』、『唾濁』，這在第七篇我們已經講過了，它不存在着『痰』的概念，要念成『痰［dan］飲』，所以，你在【千金】、【外台】，所看到的那個字，就有寫的癊dan飲，甚至還有的，寫這個『淡』dan、『澹』飲，我們這裏，張仲景就給寫成這個字樣了，實際上，概念，從命名上，應當說這個痰飲是廣義痰飲，廣義的概念，說它是廣義，就是泛指飲邪為患的一類疾病，也可以說是四飲的總稱。這四飲有哪些呢？痰、懸、溢、支，一會我們涉及原文就會分析的，所以，是泛指飲邪為患的一類疾病，也可以說是四飲的總稱，這是為廣義痰飲。我們篇名首先提到的痰飲，就是廣義痰飲，那麼四飲中的這個『痰』，就是指狹義痰飲了，作為狹義痰飲，一定是指飲邪停留在心下，這是它原文裏面反覆強調的，心下有痰飲，痰飲在心下，就是指狹義痰飲而言，還有，『此腸間有水氣』，所以，關於『心下』的概念，我特別指出，就是因為狹義痰飲的原文裏面，所提到的，『素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲』，因此，確定它的飲停部位，『心下』，應該指胃、『腸間』為腸，作為『心下』的概念，我們學完【金匱】以後，你會發現有的注家說，它是在胸、在膈，包括在胃，我們認為，作為飲邪為患的狹義痰飲，病位一定是在心下的胃，包括腸。我們在第九篇，講心痛，也是強調的心下是指胃脘部位，所以，不要被注家的那一些認識所混淆，但在臨床辨證的時候，你確實要根據具體病證具體分析，不完全拘於這個下，現在，我要講，廣義、狹義痰飲的概念，在【實用內科學】裏面，它更把它痰飲落實在，是一種水液代謝失常所致的疾患，是指水液在體內運化輸布扮失常，停聚於人體局部的一類病證，如果講完痰飲，包括它的成因，臨床表現，特別是『當以溫藥和之』，這樣的治療原則，你就會看到痰飲的命名，為什麼是泛指飲邪為患的疾病，我是從張仲景提出的，痰飲的廣義、狹義之分，來解釋的。
那麼，通過我解釋狹義痰飲的概念，大家也會看到，對於分類上有四飲之別，拿什麼作診斷依據呢？一個是飲邪停留的部位，是一個標誌，第二，就是它臨床所表現的，典型病證，這兩個依據，是對痰飲病進行分類的依據，或者說臨床診斷依據。現在我說，既然是和水液代謝相關，我們已經複習過，【素問·經脈別論】，在講肺痿的時候，曾經複習過，『飲入於胃……』，怎麼樣的一個水液代謝過程，現在我想說的是，因為『諸濕腫滿，皆屬於脾』，講外濕的時候，就是說他病人能夠感受濕邪，必先有內濕，有脾虛的問題，有轉輸功能不健的問題，所以，它才容易招致外邪，濕邪和痰飲之間怎麼鑑別，又和將來我們要講的十四篇水氣，怎麼鑑別，既然都是水液代謝失常，我說作為濕病，特別是外濕，它是少量的水分，沾着於肌肉、關節間，這是在病位上，症狀上，一定是發熱、身重、骨節疼煩，這個已經說了，就是在主症上，有它的鮮明特點，那才是外濕。現在，我要說在水液代謝上的問題，和脾相關，內、外有這麼一個情況，外濕一定是少量的水分，沾着於肌肉、關節間。作為飲病，是指一定量的，比較清稀的水液，停聚於人體的局部，剛才我已經舉例了，狹義痰飲，一定是這種水液，停留在心下胃、或者是腸，那麼懸飲、溢飲、支飲怎麼樣，我們結合原文再給大家分析，一定是停聚於人體的局部，由於停聚的部位不同，臨床表現不同，那一定要伴隨着它的臨床主症，來作不同飲病的分類。作為水氣病，因為我現在是講水液代謝的，失常問題，水氣病和飲病在病機的內因上，是有所區別的，水氣病是以大量的，更為清稀的水液，所以，它就是浮腫的問題了，當然，它也有四水，包括黃汗的鑑別。現在我要講的，就是在水液代謝的問題上更為嚴重，大量的、更為清稀的水液，泛溢於周身肌膚之間，這是關於水液代謝方面，如果失常的話，會出現相類同的疾病，由於病位不同，主症不同，那麼命名也不一樣，當然治法也不同。現在，我們已經知道了外濕的治法，一定得是『微發其汗』，『使風濕俱去也』，今天，若講飲病，它的治療原則，『病痰飲者，當以溫藥和之』，那麼，水氣病的治療原則，它分『腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈』，所以，對於張仲景，關於內濕、特別是飲病的認識，非常的系統，而且從理法方藥，脈因證治上論述得比較全面，對後世，包括目前臨床上，從理論、實踐上有重大指導意義。
所以，有關命名的問題，我已經提到了有四飲的問題，狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲四飲，在條文裏面，還要涉及一些，有關的命名問題，有關的命名問題，留飲、伏飲、微飲、肺飲，這裏，先給大家說一下概念，到講條文的時候，就不再重複了。留，留而不去，伏，潛伏不出之義，這就證明不管是留飲，還是伏飲，它們共有的特徵有四條，飲留部位較深，病程較長，病勢較重，還有就是一般的藥物難以攻除，這是不管是留飲，還是伏飲，共性的問題有這四點，所不同的地方，作為留飲，是飲邪留而不去，留飲分屬於四飲之中，伏飲是指飲邪潛伏不出，屬支飲的一個類型，留飲、伏飲的概念，若說考試，作為本科生來說，你不能提筆就寫，『留飲是指飲邪留而不去，分屬於四飲中，伏飲就是指飲邪潛伏不出，屬於支飲的一個類型』，就答完了，必須得先說什麼呢？它有四個共性，然後，再說分別它是怎麼回事，作為留飲分屬於四飲中，結合條文，我會給大家解釋是怎麼分屬的，作為伏飲，既然是支飲的一個類型，就屬於素有飲邪，它潛伏不出，又被外邪誘發，這屬於內外合邪，看它怎麼表現的臨床症狀，這是有關留飲、伏飲的概念。下面，說微飲和肺飲，微飲，就是我們條文裏面的第17條，『苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之』，第17條原文，它是特指狹義痰飲的輕證，它是特指狹義痰飲的輕證，所以，『夫短氣微飲，當從小便去之』，微飲是指狹義痰飲的輕證。而肺飲，大家想，飲留部位在肺，應該是支飲，對於支飲的輕證，條文說，『其脈平也』，因此，是支飲的輕證，叫做肺飲，這首先舉例，而且把概念寫清楚，由此可見，它確實賦予飲邪，疾患是一個命名的含義，第二，我要說病理性產物，和致病因素的問題，這兩者，我想根據痰飲的形成，或者說它的病因、病機來講解，自然就明確了，所以在這裏不單獨來解釋。
下面，我們就結合原文，來給大家複習一下，首先看第1條、第2條，就是要突出解釋，痰飲的分類及主要脈證：
『問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。』一類
所以，『夫飲有四』，就指的是篇名的廣義痰飲，有四種分類，有哪些？第一個，就是狹義痰飲，然後是懸飲、溢飲、支飲。
『問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。』一類
這個條文，如果你不認真來學習痰飲篇，可能就沒有這樣的深刻記憶，1978年，全國高等中醫院校，第一次招收研究生，就是北京在全國率先，招收碩士研究生的時候，考題裏涉及【金匱】，就是這個條文，『四飲何以為異』，讓你用原文來表述，你要解釋清楚，還有一個大篇的條文，就是我們講的第一篇第2條，『夫人稟五常……』，講人與自然這樣一個整體觀，強調了早期治療的原則，和攝生保健的措施，那麼大的一部分內容，它出示了這個條文以後讓你分析，若背不下來，但是，你得把主要內容解釋清楚，所以，【金匱】學習還是很重要的，作為經典著作，這些大的篇章，我們重點解釋的內容，屬於一類條文的範圍，希望大家能有一個深刻的印象。
首先，我們來說『四飲何以為異』，我方才講了，『四飲何以為異』，一定是得強調飲停的部位，或者說叫做飲邪停留部位，我簡稱『飲停部位』，或者說『飲留部位』，然後，是它的臨床主症，這個狹義痰飲飲停部位，你怎麼說，它是在心下胃以及腸呢，就是結合後面的條文得知的，比方第16條，苓桂術甘湯是主方，它原文就說『心下有痰飲』，比方第12條，要講痰飲的形成問題，也講『食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣』，都是在強調飲停的部位，在心下的胃以及腸，那麼主症就是『其人素盛今瘦』，就說得了痰飲病，狹義痰飲病的病人，本來形體上還可以，倒不一定非常得是指肥胖體質，就是說還算健康的人，得了這個病以後，怎麼樣了呢？突出一個『瘦』字，體重下降，形體開始消瘦，這個機理怎麼認識，就是我剛才提到的，它是飲入於胃以後，作為脾氣，不能夠正常的轉輸，特別是不能化生精微物質，來營養周身了，而變成了一種病理性產物，不能化生精微，就不能夠充養機體，因此，他就要瘦，這個『瘦』字，就體現了作為飲邪，是一種病理性產物，又是一種致病因素，得了飲病，這種病理性產物，它就會導致臨床的一系列病證，患病了，這是『素盛今瘦』。
『水走腸間，瀝瀝有聲』，顯然是飲邪從胃流向腸，比方說，若具體來說，這水液到底是在腸間，還是在腸中，按理說這個水液，特別是胃腸功能異常的話，是有腸鳴音的，有的版本上寫的是，『漉漉有聲』，我看老百姓講話說，這響聲是嘰裏咕嚕的，所以，你也不要去追究，是『漉漉有聲』對，還是『瀝瀝有聲』對，意思是一樣的，都是腸鳴音，氣過水聲，發出來的聲響，因此，這裏也來說明，剛才我講的飲邪的流動貌，稱之『澹』，澹飲也，所以，它這裏也是，指清稀的水液，由胃走向腸間、或者腸中，『瀝瀝有聲』，這個特點，就是狹義痰飲，這是對狹義痰飲，從飲留部位、臨床症證表現的分析，實際上，我們從中分析了它的病因病機，就是飲邪比較清稀，是由於脾運失司來的，脾運失司，它就不能夠化生精微物質，不能充養機體，它就出現消瘦，這在臨床實踐看，我覺得和西醫學裏面所講的，十二指腸壅滯症相似，大概得了病以後，這病人，包括家屬都害怕他是胃癌，很快的就瘦，肚子『嘩嘩』響，不想吃東西了，實際上，是一種壅滯症，和我們講的狹義痰飲是一樣的，所以，這和胃腸功能的紊亂，胃腸的疾患我提到了，十二指腸壅滯症，比較相符。
下面說，『飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲』，這是說的懸飲，這個『飲後』，不是說喝了水以後，是指得了懸飲以後，這種水液流在哪了呢？它原文提到的是脅下，現在我們已經看到了，如果和近代醫學的X線片子對照，咱們看到胸腔、腹腔得隔開，若是脅下，就得是腹腔的了，胸腔以上是心、肺，你比方說胸腔積液，肋膈角消失，一定是表示水液在胸腔，所以，我們認為，它不應該是『脅下』，應該是『胸脅』更為合理，不應該到脅下去，懸飲，特別起這個名叫『懸』，是懸在中間的，如果是結核性胸膜炎的胸水，包括肺癌出現的胸水，都是使肋膈角消失，所以，飲留部位應該是胸脅，這是對原文的『脅下』，理解成『胸脅』更為合理，那麼，它為什麼要和胸脅的部位聯繫？我們要分析一下，它說，『咳唾引痛』，指症狀，咳嗽、吐痰，而且當咳嗽、吐痰的時候，胸痛加劇，實際是說了三個症，咳嗽、吐痰，而且有胸痛，並伴隨着咳嗽、吐痰的時候，胸痛加劇，這顯而易見，在病機上，它要聯繫一個是肺的問題，另一個，『胸脅』，我們已經看到了，是肝，和肝相關，因為肝的經脈循行就是布兩脅的，肝脈布兩脅，所以，作為氣機升降，它為什麼要涉及肺和肝呢？因為中醫理論裏面，它講了氣機的升降，左肝而右肺，若氣機失和了，特別是肺的宣降受到影響的時候，肺氣上逆，要咳嗽、吐痰，當然這和肺的氣機有關係。關於胸痛的問題，因為肝脈佈於兩脅，氣機升降和肝、肺有關，當飲邪阻遏了肺的宣降，他會咳嗽、吐痰，胸痛為什麼要加劇，和肝不能升，肺不能降，氣機升降失和相關，這是懸飲。
『飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲』，其飲留部位，它強調了『飲水流行，歸於四肢』，所以，指飲邪泛溢到四肢、肌膚，若說它和水氣病，部位是相同，水氣病的話，它是更大量的清稀水液，若說浮腫，怎麼樣呢？非常明顯，非常重，這裏，它說『身體疼重』，溢飲就這樣，四肢、肌膚指的部位，也可以泛溢周身的肌表，也可以這麼說，因此，在主症上是『歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重』，這在字裏行間，咱們得分析『歸於四肢』了，它一定得有四肢腫的問題，因為這畢竟是，比較清稀的水液停聚在體表，因此，得有四肢腫，再有四肢疼重，它原文提出來的『身體疼重』，『當汗出而不汗出』，實際上是表示它本身兼有無汗，使這種飲邪沒有出路，所以，它就是腫。還有一個提示了，作為溢飲的正當治法，就應該是發汗法，所以，在第1條裏面，對於溢飲所提出的問題，臨床主症一定是補出，根據飲留部位，溢飲，又要和水氣病裏面的，風水、皮水進行鑑別，『身體疼重』，疼也好，重也好，包括腫、腫重，正是說明其內濕邪為盛，水液已經泛溢到周身來了，因此，身體疼重，而且腫脹。無汗，這種飲邪沒有出路，因此，它需要用發汗法來治療，這在病機的認識上，作為溢飲，也是由於，它影響到水液代謝的問題，而且進入體表了，汗液也不能排，陽氣被阻遏，因為飲邪為陰邪，最易阻遏陽氣，重的話就傷人陽氣，所了，阻遏陽氣的話，陽氣不行，就表現為疼、重，甚至不汗出而腫，這是溢飲。
最後提到的支飲，原諒直接說，『咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫』，它和我剛才說的疼、腫、重不一樣，這叫『如腫』，外形象是腫的樣子，這個意義和溢飲有區別的。支飲，根據它的主症，它沒有直接提示，它飲邪到底停在哪裏，剛才我已經給大家說了，支飲的輕證叫做肺飲，因此，它的飲留部位一定是胸肺，表現的主症，咳逆，包括短氣，都是屬於呼吸的異常表現，呼吸促迫，呼吸有一定困難，倚息，就是必須得靠着東西，靠着被，或半臥位的狀態，『不得臥』，也是證明，病人還是躺不下，所以，我說他這種姿勢，實際上是順應呼吸，特別是肺主氣的正常生理功能，必須得是向外、向下，宣發和肅降的功能，他這樣一種憑倚呼吸，能夠減輕他呼吸困難的狀態，『其形如腫』，實際上就是氣逆水也逆，氣逆則飲邪隨之上逆，因此也腫，這是關於支飲。
現在，分析1、2條原文，着重說明了，廣義痰飲裏面有四飲之分，四飲之別根據什麼呢？第一，飲留部位，第二，臨床主症，現在我們已經把四飲的主症，和飲留部位給大家講清楚了，不重複了，關於病因病機已經提示了，關鍵在於脾運失司，它不能化生精微，形成了病理性產物飲邪，它停聚在哪裏，就要阻遏那裏的陽氣不通，要出現一系列的，飲停之後的臨床主症。關於分類，這四飲，包括我剛才又講到的，留飲、伏飲、微飲、肺飲等等，它不是四飲之外又有的另類，一定都是涵蓋在四飲之中的，這一定要搞清楚，那只不過是在命名上多種多樣，是由於它飲留的部位不同，臨床表現的脈證不同，而命名有所區別，大家一定要聽懂。
下面，進一步來解釋，關於飲病的分類和臨床表現，這幾部分，我給大家作一下說明就行了，第3條到第7條，水在五臟的問題，大家熟悉一下就可以了，這個有臨床意義，也就是說，當你看到這一類的症狀時，首先看它是不是痰飲病，水在五臟的症狀，實際上就是由四飲及到五臟，都是飲邪為害。
『水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。』
比方說『水在心』，這就是指狹義痰飲，剛才我們講狹義痰飲的主症裏有，『素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲』，我請大家記住，一個是『瘦』的問題，一個是『有聲』的問題，現在它給你補出『心下堅築』，這個字『築』，不能念『建築』的『築』，應該是［zhu］，第一聲，什麼意思呢？『心下堅』大家能理解，將來要講苓桂術甘湯證的，『心下有痰飲，胸脅支滿』證，因為若飲邪停留在心下，會有一種支撐、脹滿感，也可以叫做『心下堅』。那麼『心下堅築』，築築然而跳動，是心悸的表現，也就是心下悸，這也是水氣凌心所致，如果波及到五臟的話，它給補出來，水在心的症狀，實際上也等於，把狹義痰飲的症狀補出來，有胸脅支滿，有心悸的問題。
『水在肺，吐涎沫，欲飲水。』
第4條，『水在肺』，水在肺應該是支飲，還是溢飲？應該是支飲，剛才我講了，是飲留在胸肺，因此水在肺，有支飲的表現，支飲的表現應該是，『吐涎沫，欲飲水』，這也非常符合臨床，我們說，老慢支慢性運氣管炎的病人，吐涎沫，清稀的痰，非常的多，特別是虛寒肺痿，那不也提到了嗎？『上焦有寒，其口多涎』，『欲飲水』什麼意思？津不上承，水液阻遏的結果，津液不能夠上承，所以，總是有口乾燥的感覺，是津液不布的原因。
第5條提到『水在脾，少氣身重。』
大家想，它應該是什麼證？至少應該是溢飲，實際上狹義痰飲，因為飲留在胃腸，『少氣身重』，溢飲和支飲也有這樣的外候，這裏因為涉及到脾，中氣不足的話，他就少氣，而且肌肉間濕盛，所以『身重』，這是脾主四肢，脾主肌肉的緣故，那麼，脾氣的散精功能，包括它化生精微的功能都失常了，因此，他要出現少氣、身重。
第6條，『水在肝，脅下支滿，嚏而痛。』
剛才我們說，懸飲的飲留部位在胸脅嘛，所以，它和肝、和肺的，氣機升降有關係，這就是講的懸飲了，懸飲對五臟的影響，出現的外候是『脅下支滿』，因為它講的懸飲飲留部位是在脅下，我已經告訴大家，『脅下』好象不準確，應該產胸脅，和『心下』是要進行鑑別的。狹義痰飲，飲留在心下，它也提到胸脅支滿，我們說作為狹義痰飲的部位，確實和胃腸相關，到心下胃的這個部位則，有支撐脹滿感，而懸飲，一定是偏上一點的胸脅，也有支撐脹滿感。『嚏而痛』，剛才我們講『咳唾引痛』，講了胸痛的問題，當他咳嗽、吐痰的時候，使胸痛加劇，現在是打個噴嚏都會使疼痛加劇的，因此，還是在說懸飲的主症，同時又有輕、重之別。
『水在腎，心下悸。』
7條的『水在腎』，實際上應該屬於狹義痰飲，為什麼這麼說呢？因為後面我們講，『苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之』，儘管說是飲留部位，應該強調是在胃腸，但是和脾、腎的關係非常密切，因此，當水在腎的時候，病人會出現『心下悸』，和剛才的『心下堅築』，意思是一樣的，你比方說下焦有水氣，『臍下悸』，也是一種築築然而跳動的意思，所以，它應該屬於狹義痰飲的範圍，這是水在五臟。
請大家看一下［按語］，水飲在五臟與四飲之間，仍有着密切的關係，比如水在心、腎，與狹義痰飲，水在肺與支飲，水在脾與狹義痰飲，也可以和溢飲，水在肝與懸飲，其證、其治均有着內在的聯繫，不能機械的劃分，所以，我們到臨床上，看到這樣相關的症狀，幫助你辨別飲邪停留的部位，幫助你在用方上更有針對性，這是有關3條到7條，是在四飲的基礎上，當它波及到五臟時，臨床所見的外候，來幫助你體會飲留部位的判斷。
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