2018-4-23 22:32
黑板
水氣病脈證並治第十四
二、原文分析
黃汗1、2、4、28、29
同學們好！我們上課，今天要講第十四篇，有關黃汗的內容，本來作爲水氣病的分類，四水之後有『黃汗』，我們一直放到最後來講『黃汗』，就是因爲，『黃汗』在歷代的認識上，有爭議，但是，爲了啟發大家，對『黃汗』的深入研究，我首先講一下有關的條文，就是1、2、4、28、29條，五條原文論及了黃汗，首先說，在病因上，條文提到了，『以汗出入水中浴，水從汗孔入得之』，這是28條裡面，提到了有關它的病因，『以汗出入水中浴，水從汗孔入得之』，這麼一個病因，我們說，黃汗本身就在出汗，但是，既然是和水腫相關的，一類疾病，我們說，四水裡面，特別是風水、皮水，屬於陽證、實證，應當遵照它的治療原則，叫做『腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈』，可是黃汗，本身就在汗出，結果它並不能夠解決水腫問題，那麼，又不能用汗法治療，所以，它是和水腫病相關的一類疾病，有的說，它是症狀，不是病，我們說，它的典型症狀，就是『汗沾衣，色正黃如柏汁』，象黃柏汁黃的，能夠染衣，這個症狀，確實到現在爲止，在臨床上我自己沒有見到，但是，我要講原文的本義，同時，我要講目前臨床上研究的近況，以及將現在研究的資料，提供給大家參考，願同學們，在今後的學習和實踐中探討它。
關於病因病機的分析，我想從這五個條文給大家綜合以後，來分析它的內證、外證，就是說，主症肯定是，『汗沾衣，色正黃如柏汁』，這是以症狀命名的，那麼，它相關的兼症有哪些？現在來說外證，身熱或不熱，『兩脛自冷』，指的下肢、小腿脛前部自覺發冷，『四肢頭面腫』而冷，正因爲它『四肢頭面腫』，所以，是和水氣病相關，『狀如周痹』，這些症狀裡面，我們認爲，突出表現在肢腫和脛冷這兩個方面，這是在外證方面，怎麼理解它呢？因爲脾主四肢，所以，它這種腫，應該是屬於脾氣不運所致，不僅是腫，而且冷，應該考慮他剛才提示的，有汗出入水中浴的原因，使邪氣從汗孔而入，這樣的一個情況，所以，衛陽被傷，衛陽不足，不能夠溫煦，因此四肢、頭面既腫又冷，尤其是兩脛的部位，這個部位冷的話，涉及到中陽不能下達，陽虛爲本，是應該責之於脾，這是外證，內證，我們綜合起來，它應該表現爲胸滿，口吐涎，胸中窒或痛，不能食，暮躁不得眼，這就是我剛才提到的，脾胃虛寒，脾失健運，在運化的功能上失司引起的，當然，因爲汗出過多，陰液有虧耗，另外一個，這是我說的本義之外的引申義，有的人理解成，在汗出入水中浴的時候，又感邪，也容易由此傷及心陽，因爲汗爲心之液，我覺得，從他仲景提示的兩張方子，都用桂枝，也可以佐證，桂枝有通心陽的作用，這是我把引申義直接給大家說，一種認爲，在病因上，除了有脾胃虛寒爲主因以外，由於汗出入水中浴，又感邪，它容易傷及心陽，我說，還有一個原因，就是兩方均用桂枝，桂枝本身能夠通心陽，所以，對黃汗病的病因，我們可以說，水濕外入僅僅是個誘因，內因，是脾胃虛寒，這是個主因，也就是說，外來的水濕從表入里，內侵到胸膈，因此，對心陽確實有影響，這個病情虛多實少，在病機的分析上，比方說，由於衛陽被損傷，水寒之邪從汗孔而入，衛郁而營熱，表虛濕遏，病因病機方面，在表的衛分有郁，而且營熱，表虛濕遏的結果，所以，『黃汗』也可由，濕熱交蒸於肌腠所致，有的人說，是交蒸於肌腠和脈絡之間者，爲黃汗。這是我說，通過分析這五條原文裡面，所涉及的脈證，給大家綜合出來，外證是什麼？內證是什麼，特別是內證，胸滿，口吐涎，胸中窒或痛，不能食，這四個方面，就是脾胃虛寒，脾運失司的表現，關於『暮躁不得眠』，這也是與汗出過多，陰液虧耗，或者說傷及心陽有關係，內證這幾方面，剛才給大家歸納，就是爲了讓大家理解內因是什麼，外因，僅僅是水濕外入，是個誘發因素。
在黃汗治療方面，我覺得，28條和29條提了兩個方證，提出來的湯劑，一個是芪芍桂酒湯，芪芍桂酒湯的組成，就是黃芪五兩，芍藥三兩，桂枝三兩，然後，苦酒一升。黃芪爲君，爲什麼？因爲它表虛濕遏了，表虛，因此，要重用黃芪，來補氣固表，芍藥在這裡面，因爲它病機不僅是表虛濕遏，而且衛郁營熱，也屬於營分被傷，所以用芍藥和營。桂枝，顯然是我剛才說的，汗爲心之液，心陽被傷，通過桂枝通陽，因此，這三味藥也是兩方共用的藥物，你看桂枝加黃芪湯，它強調的是桂枝湯再加黃芪，爲什麼？它怎麼不說桂枝爲君呢？桂枝湯在裡面，顯示出桂枝加黃芪湯所主治的，是營衛不調證，營衛不調的原因，是因爲濕重而陽郁，有氣虛濕盛的問題，這個陽郁證是氣虛濕盛所致，所以，這個方是以桂枝湯爲主，那麼，它表現的是汗出不透，腰以上腫，腰以下沒有汗，所以，用桂枝湯爲君，調和營衛，同時，也要使它汗出不透的問題，得到解決，這是桂枝加黃芪湯，兩個方側重點不一樣，芪芍桂酒湯中黃芪爲君，要解決表虛濕遏，衛郁營熱的問題，也就是說，陽郁的結果，造成營血有熱，用芪芍桂酒湯。現在，我要說用苦酒是什麼意思，苦酒，實際上就是米醋，米醋的作用有三，第一，就是依賴苦酒的酸味，收其耗散之津液，因爲黃汗本身有汗，但是，又不能解決它濕遏營衛，陽郁營血有熱的情況，所以，要用苦酒之酸，來收其耗散之津。第二，苦酒性溫，性濕就可以協助桂枝更好的通陽。第三，就是『方後注』，請大家看一下，芪芍桂酒湯的『方後注』，說煮取三升以後，『溫服一升，當心煩』，服了這個藥，有點不太好受，有心煩的感覺，服到6～7天以後，這個心煩的症狀才能夠解除，心煩這個弊端，是由於余濕未淨所致，濕邪沒有盡除，他病人就象濕蘊結的那種感覺，故用苦酒，阻其餘濕，通過整個方劑，起到的作用是什麼呢？就象我們【講義】說的，芪芍桂酒湯，調和營衛，祛散水濕，我說黃芪的功效，是補氣固表，桂枝通心陽：芍藥和營，再加上苦酒，它有三個方面的作用，特別是能夠把余濕阻遏，讓它儘快地通過方劑的作用，更好地驅除，因此，是調和營衛，固表利水。我們書上講調和營衛，祛散水濕，特別祛散水濕的作用很好，等於病因療法一樣，這是芪芍桂酒湯。
下面，我們來說桂枝加黃芪湯，我剛才已經說了，用桂枝湯來調和營衛，同時又要考慮，爲什麼要加黃芪呢？是因爲汗出不透，腰以上有汗，腰以下沒有汗，是陽郁的證，氣虛濕盛，濕重而陽郁的表現。所以，這兩個方子，其實都具備了和營通陽的治法，也是通過通陽，來宣達陽氣，有利於排除水濕之邪，這就是用於黃汗的兩張方子，共同體現的治法，這是有關本義，我就講到這裡。
關於它的［臨床研究］，臨床研究，我想介紹這麼幾個，1.是我們【講義】，把這個寫的不對了，173頁，［按語］的第2段，對於黃汗的治療，後世不斷地有所發展，在藥物方面，除選用上述兩方之黃芪、芍藥，看看，『甘草』，只有桂枝加黃芪湯有甘草，所以，這裡應該是『桂枝』，我剛才已經說過了，這是個錯誤，糾正過來。2.臨床應用的結果，應該根據病情的需要，多用一些清熱除濕的藥，它舉出了，比方說茵陳、梔子、黃柏等，清利濕熱藥，白鮮皮、防己、赤茯苓，木通、淡竹葉等品，以增強它除濕清熱的作用，可供臨床參考，這是我們【講義】提到的。3.就是六版的【金匱講義】，它提出來，芪芍桂酒湯可以用於急性黃疸型肝炎，見有黃汗者，關於其加減法，僅供參考，因爲我在所見的，急性黃疸型肝炎患者中，沒有看過他們出汗能夠染衣，象黃柏汁那樣，我認爲，病人確實身黃得，象桔子色那麼鮮明的，但是，這黃汗我不好確定，它說的加減法，我們可以作參考。4.它提到了，桂枝加黃芪湯有『升白』的作用，我用過很多，特別是我覺得，對於腫瘤的放療、化療之後，造成的白細胞下降，桂枝加黃芪湯，的確是一個非常可用的方子，六版【金匱講義】，在桂枝加黃芪湯的，［臨床應用］上提到，凡放射治療，化學療法，以及原因不明的白細胞減少症，或者黃疸兼表證汗出者，用本方有效，因爲咱們今天要講黃疸病的時候，仲景對黃疸兼表證，也是用這張方子，所以，在【黃疸病】篇，［臨床應用］上就不重複提了。5.我現在還想補充一個，就是放、化療損傷，不僅是白細胞下降的問題，當然，現在新研製的，不管是中藥、西藥，升白的藥物品種很多的，但是，如果說我們來開方、開湯藥，第一，應選用桂枝加黃芪湯，依靠桂枝湯的調和陰陽，調和營衛的作用，確實『升白』作用很好，尤其加黃芪，再加當歸身，當歸補血湯之義，也可以在桂枝加黃芪湯的基礎上，合四物湯，裡面的當歸用『當歸身』，而不用別的，尤其不要用當歸尾。當歸身補血，當歸尾活血，全當歸當然說行血，現在我說的，就是我臨床上用，就是這麼用。第二，我想跟大家說，它說原因不明的白細胞減少症，我認爲，甲亢，用他巴唑治療引起的白細胞下降，血液病裡面，白細胞下降，都可以採用我們這個方法，當然，應該結合，中醫辨證治療的基礎方劑來加用，比方，我提示的桂枝加黃芪湯，加四物湯、加當歸補血湯，我認爲，其中的白芍、麥冬、五味子、女貞子，這樣的益氣養血，補益肝腎的藥，必須要用，尤其是用這些藥配合黃芪，不僅『升白』，而且對放、化療造成的口舌乾燥，胃腸道不適的感覺，都可以有所緩解，或迎刃而解，包括我們講過的麥門冬湯，都有這樣的滋生肺、胃之津液的作用，很值得參考。如果說，從中醫理論角度上，怎麼分析它，怎麼認識，那就是說，氣能生血，『中焦受氣取汗，變化而赤，是爲血』，所以，從補氣來生血，這個道理，是從調和營衛，調和陰陽，來促進它補氣生血，另外，從腎的角度上考慮，我認爲，腎藏精，血爲精所化，所以，我剛才列舉的這個，就是考慮升白作用，但是，具體怎麼樣，益氣養血，補益肝腎，在這個方子基礎上，應該酌加這一類的藥物，這是［臨床應用］說的這兩張方子。
［現在臨床研究］，1.我想介紹，一位專家，就是陳亦人教授，是南京中醫藥大家【傷寒】學科，著名的老專家，他介紹了一例黃汗，辨析【國醫論壇】1999［6］：18，我們的原文裡面講的，外因必須是『汗出入水中浴』，他現在講了一個病人，是一位中年婦女，由於減肥所致，她的臨床表現是什麼樣呢？減肥一年多來，體重沒下降，結果下肢腫脹，汗出染衣，這就是證明，她有黃汗，那麼，他寫的是色黃燦爛，沒有講是不是象柏汁那樣。因爲下肢腫脹，好多醫生給她投利尿藥，結果造成病人小便失禁，難以控制，這樣的話，這個病人的心理壓力就更大了，越治越重了，爲了減肥反而加病了，來就診以後，檢查的情況是下肢腫脹，沉重難移，疼痛非常明顯，而且，有心悸，汗出，月經延期就是月經推遲了，經行腹痛，另外，有黃帶，從舌質上來看，舌淡紅而苔薄，脈是沉的，這種舌脈，給他陳老的印象是什麼呢？即過用了利尿藥，不但沒治好、沒消腫，反而加重，證明是個虛象，這也等於佐證了今天我說的，黃汗周身的浮腫，你用汗法不行，不能用汗法，她本身的汗出，又不能解決這個症狀，因爲腫脹的症和水氣病相關，但在病因上，更爲複雜，所以，我覺得在本篇，包括我昨天講的氣分病，和今天的黃汗病，之所以放在【水氣病】篇里論述，才能夠顯現出我們所講的水氣病，是以病機命名的，叫做『氣不化水』，以水腫爲主症的一類疾病，叫做水氣病。我認爲，四水，符合這樣的病機和主症的命名，而其它的，比方說，婦女因爲月經閉止，而引起的水腫病，你看是能用汗法，還是能用利法，一概不行，我昨天告訴大家了，應該用當歸芍藥散，調和肝脾，也可以用逍遙散，調和肝脾，爲什麼？等到我們講【婦人三篇】再講，還有婦科的小調經散，都是有效方，實際上，是有化瘀利水的作用，通過調和肝脾，結果是那樣的，才能對婦女月經閉止，引起的水腫病得效，或者因爲水腫而導致月經病，用五苓散通利水道，這和治則等原文的本義，都是不一樣的，因此，我認爲，這些是其內涵外延，黃汗就是屬於這一類，氣分也是，氣分和水分、血分又是不一樣的，所以，它有證治。
現在，我還來說這個病人，結果是個虛象，按照黃汗的辨證，把兩張方子合起來進行加減的，他陳老認爲，這兩張方子的道理非常正確，用量太輕，所以，他加重了用量，黃芪用到15克，配的是茯苓15克，桂枝10克，同時他用了一些清利濕熱的藥，比方漢防己、防風、蒼朮、黃柏、威靈仙，如果說依桂枝湯法裡，用黃芪、桂枝、白芍，這樣用了7付，二診的時候，腿的腫脹顯著減輕，他這方裡面，仍然有利尿藥，爲什麼症狀還倒減輕了呢？就是桂枝湯的調和營衛，調和陰陽作用，包括黃芪的重用，補氣了。
所以，黃汗，通過這個例證我也覺得，一個是虛多實少證，用汗、利兩法得慎重，應該按照調和營衛，補氣，助心陽的辦法，然後，使得水濕有出路。二診以後，他又給她把白芍用量增加了，增加以15克，原來12克，現在增加到15克。三診，就是服用7付藥以後，黃汗減少了，腫脹減半，然後，他又加萆薢，還是從清利濕熱入手的，用10克。第四診的時候，7付藥過去，那就是28付藥了，心悸止，黃汗消了，下肢還有腫脹，但是輕微的沉重感。最後的方子，他是用黃芪15克，防風、防己各6克，雲茯苓15克，桂枝6克，用澤蘭的道理，是因爲調經，因爲她月經總延期，是不是和咱們說的血分有關，慢慢來理解，用澤蘭10克，葶藶子6克，黃柏6克，蒼、白朮各6克，威靈仙10克，杭白芍12克又回到12克了，澤瀉15克，這樣又服了7劑，就完全好了。
然後，他對這個方的配伍，是這麼講的，1，生黃芪、漢防己和防風，專走肌膚之表，以祛肌表之水濕，我們講麻黃加術湯，麻杏苡甘湯，防己黃芪湯，都是爲了祛散表濕，他用了黃芪，用了防己，多出個防風，我覺得，和玉屏風散之義相近，走肌表之濕，還能夠幫助調和營衛，或者是來固表。2，蒼朮和茯苓能夠促進脾運，因爲講了黃汗的主因，是脾運失司，若能夠升發陽氣，則幫助利尿消腫，桂枝配白芍調和營衛，生黃芪能夠通達郁陽，再三說是『陽氣被郁』，他認爲，生黃芪有這個作用。3，黃柏、蒼朮是『二妙散』不說了，威靈仙，他認爲能夠祛風除濕，通絡止痛，由於『久痛入絡』的問題，水郁日久必生瘀血，所以，針對月經病，他加了澤蘭葉，利水化瘀。我那天講，益母草坤草有化瘀和利水的作用。今天，他用澤蘭，同樣也是婦科常用藥，對於水氣病小便不利，是爲了加強利尿的作用，化瘀利水，實際坤草、澤蘭都有這樣的作用的。和威靈仙配合，也是爲了更好地通絡和祛濕、祛瘀，這是陳亦人教授，他對黃汗的理解，包括他的臨床經驗。
2，我想介紹北京時振聲教授，指導的研究生，倪青論文發表在【國醫論壇】1997［1］：43，他把歷節和黃汗作了新的解釋，因爲在本書裡面，一個是說『歷節黃汗出』，再一個，就是本篇提到的『黃汗』病，他直接把這兩個症狀聯繫起來看，認爲歷節黃汗和痛風痛，就是與血清裡面的，尿酸升高的痛風病，所表現的臨床症狀相似，即關節特別疼痛，腫脹如周痹。他認爲，痛風是嘌呤代謝紊亂引起的，血中尿酸過高，並沉積於關節、軟組織、骨骼、軟骨、腎臟等處，一組全身性的疾病。所以，咱們剛才說的，這五個條文所顯示的，與它一一對應，有相吻合的地方。但是，他給的提示，就是尿酸性的腎病，現在叫做痛風性腎病，在早期的時候，他病人可以表現爲輕度的腰痛，和出現輕微的蛋白尿，當患痛風結石，以及痛風性關節炎的時候，是常見的伴隨症狀，當結石堵塞了腎小管和腎以下的尿路，可以引起腎絞痛和血尿，當梗阻尿路的時候，可以引起繼發感染，成腎盂腎炎樣的改變，病程遷延日久，它就會累及腎小球，導致血肌酐、尿素痰升高，而且肌酐清除率下降，所以，尿蛋白排除減少，那麼，尿酸排除也少，最後出現尿毒症的臨床表現，說和黃汗的症狀描述很相近的，他都給一一對了，包括我說的髖骨疼痛下重，就是說，那個疼痛和尿酸性的腎炎，表現是一樣的，最後他就說，仲景先師講到，『汗沾衣，色黃如柏汁』，並沒有說身、目黃染，他說這個黃汗，和風水、皮水、正水、石水，合在一篇，以資鑑別，強調重點，應該見於不同原因引起的水腫病，和現在講的，腎性疾病的歸類，以及鑑別診斷方法很合拍，所以，體現了辨病與辨證相結合，他讓我們進一步來研究，黃汗到底爲什麼屬於水腫病的，相關內容，現在我已經把黃汗，從［臨床研究］到［現代研究］，作了一個介紹，希望通過這樣的學習，有所啟發，越是困難的地方，咱們越要搞突破。
整個第十四篇的內容講完了，下面我們對【水氣病】篇，作一下小結。
小結
水氣病脈證並治第十四
┌概 念：因氣不化水所致，以水腫爲主症的一類疾病。
│分 類：風水、皮水、正水、石水、黃汗1
│四水脈證┌風┌病因病機：內有水氣，外感風邪──風邪阻滯肺衛，肺失宣降而病水
│ │ │水│主要脈證：『脈浮』或『寸口脈沉滑』，惡風，骨節疼痛(有酸重感)，有熱(汗出)
水│ │ │ │ 以浮腫爲主症，『面目腫大，目窠上微擁，如新臥起狀』
│ │ │ │ 腫起於頭面，目窠先腫，波及全身
│ │陽│ │ 『按其手足上，陷而不起，其勁脈動，時時咳』1、3
│ │ │ │臟腑辨證：肺
│ │ │ │病 性：表中之表
氣│ │ │ └病 勢：起病急驟，變化迅速？
│ │ │皮┌病因病機：內有水氣，溢於皮中，外感濕邪──脾失健運，肺失通調，
│ │水│水│ 水氣瀦留於皮中
│ │ │ │主要脈證：脈亦浮或沉，不惡風不汗出，外證胕跗腫，按之沒指
│ │ │ │ 足踝先腫或腫甚，一身面目洪腫，其腹如故，不渴，小便不利
病│ │ │ │臟腑辨證：脾、肺 1、5
│ │ │ │病 性：表中之里
│ │ └ └病 勢：起病緩慢
│ │ ┌正┌病因病機：腎陽衰弱，水氣停蓄
│ │ │水│主要脈證：喘腹滿，浮腫，腫甚，脈沉遲 1
│ │陰│ │臟腑辨證：腎
│ │ │ └病 性：里中之表
│ │ │石┌病因病機：陰寒凝聚於下焦，結於少腹
│ │水│水│主要脈證：腹滿不喘，脈自沉
│ │ │ │臟腑辨證：肝、腎
│ └ └ └病 性：里中之里
└脈證與預後：脈得諸沉，當責有水，身體腫重，水病脈出者死。10
┌病 因：與風、水、濕、熱邪有關
│病 機：肺、脾、腎、三焦、膀胱，氣化失調，導致津液運行不利，水氣停蓄，泛溢人體各部。9、19
│要 點：腎虛氣不化水
│治 則┬『腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈』18
│ │『夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，
│ └小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。』11
│辨證施治┬風水挾熱證──越婢湯──發越水氣，兼清鬱熱23發汗法
│ │風水在表表虛證──防己黃芪湯──益氣固表，利水消腫22汗、利兩法
│ │皮水挾熱證──越婢加術湯──發汗清熱，除濕利水5、25發汗法
│ │皮水錶實無汗證──甘草麻黃湯──宣肺利水，和中補脾25發汗法
│ │皮水陽郁證──防己茯苓湯──通陽化氣，表里分消24利小便法
│ │皮水手足逆冷證──蒲灰散──清濕熱，利小便27利小便法
│ └正水錶有水氣證──麻黃附子湯──溫經發汗26發汗法
│血分概念：經水前斷，後病水，名曰血分，爲病難治20
│水分概念：先病水，後經水斷，名曰水分，此病易治20
│氣分病┬病因病機：陽氣衰微，大氣不轉
│ │治療原則：陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散30
│ │辨證施治：水飲┬陽虛陰凝──桂枝去芍藥加麻辛附子湯──溫陽散寒，通利氣機31
│ └ 所作└脾弱氣滯──枳術湯──行氣散結，健脾利水
│黃 汗┬病因病機與脈證1、2、4
│ │辨證施治┬衛郁營熱，表虛濕遏──芪芍桂酒湯──調和營衛，祛散水濕28
│ └ └氣虛濕盛陽郁──桂枝加黃芪湯──通陽益氣，化濕解肌
└五臟水13～17
首先說概念，因爲本篇的篇名，是從病機命名的，氣不化水所致，症狀一定是以水腫爲主症的，一類疾病。分類，我們按照原文所提示的，是五水，風水、皮水、正水、石水加黃汗，四水的脈證，寫上了陽水、陰水，這得一直到元代朱丹溪，才把它明確爲陽水、陰水，我現在寫進來，就是爲了讓大家理解，風水、皮水屬於陽水的範疇，但是，風水爲表中之表，皮水爲表中之里，首先說，風水的病因病機，顧名思義，風挾水，所以，是內有水氣，外感風邪，風邪阻滯肺衛，肺失宣降而病水。主要脈證，我把第1條和第3條，給大家綜合在一起，『脈浮』或『寸口脈沉滑』，這是一個迅即、發病急驟，但旋即蔓延周身，所以，脈從表證，馬上變成水證，沉主有水者，『脈沉』，現在，脈沉滑，當然是水氣偏盛，『惡風，骨節疼痛』，特別是水病的特點，應該是有酸重感，有熱，伴隨汗出，以浮腫爲主症，『面目腫大，目窠上微擁，如新臥起狀』，也就是提示了它的臨床特點，腫起於頭面，目窠先腫，波及全身，腫起來的時候，『按其手足上，陷而不起，其勁脈動，時時咳』，我特別提到了，近代醫學裡面，爲什麼非常注意結合頸動脈的波動，診斷有意義，特別是用咳症來代表，水要影響到肺氣的宣降，是要咳的。所以，臟腑辨證爲肺，病性，表中之表，也可以說陽中之陽。
皮水，病因病機是內有水氣，溢於皮中，外感濕邪，和風邪沒關係，是外感濕邪，加內有水氣，原文裡說『里水』，是皮里之水，內有水氣，所以，脾失健運，肺失通調，水氣瀦留於皮中。主要脈證，把第1條和第5條綜合起來，脈亦浮或沉，不惡風，不汗出，那麼，和風邪無關，外證胕腫，原文是月肉旁的『胕』，和我們現在寫的三點水的浮腫，意思一樣，現在，我爲了和風水的特點作一對比，給大家寫的是提足旁的『跗』，這也是有根據的，我們［校勘］也提示了，『按之沒指』，來提示足踝先腫或腫甚，下肢腫甚，『一身面目洪腫』，請大家注意不是『黃腫』，原文寫的『黃腫』，一定要給它改成什麼呢？也是形容腫勢迅速蔓延，『洪腫』，『其腹如故』，而不是象鼓那樣，這畢竟是陽水，是屬於在表的陽證、實證，沒有達到腹水那樣嚴重程度，所以，如故，沒有變化，『不渴』，里無鬱熱，『小便不利』。臟腑辨證爲脾和肺，病性，表中之里，病勢，起病相對緩慢。
正水和石水，我昨天講了，有關正水的命名，是因爲它責之於腎主水，所以，它是因腎陽衰弱，水氣停蓄所致。主要脈證喘，脈沉遲，我們對上、下條文，進行『互文見義』的話，它腹滿也應該具備，另外，『浮腫、腫甚』補進來，這是第1條裡面，有關正水的內容，它臟腑辨證是腎，所以，是里中之表。
而石水，爲什麼是這樣的命名呢？就象我解釋它的病因病機所說，陰寒凝聚於下焦，結於少腹，這種腫滿，已經非常硬滿如石板一樣，名爲『石水』，所以，主要脈證是腹滿不喘，這個腹滿的程度非常嚴重，所以，相對來說喘得輕了，因爲它都已經結於下焦了，『脈自沉』，病情更爲深重，因此，臟腑辨證爲肝和腎。病性上，里中之里，也可以說陰中之陰。
在脈證和預後上，我們給大家補進來，是在第10條上，說的是『脈得諸沉，當責有水』，所以，沉脈是水病的主脈，痰飲病的主脈是什麼呀？『偏弦』，特別『偏』字有含義的，現在說『脈得諸沉，當責有水』，在這麼多的脈證裡面，沉脈和身體腫重，是水病的特有標誌，然後說『水病脈出者死』。什麼叫『脈出』，我在講脈學時說了，這是【金匱要略】特有的，按之幾乎就是摸不出來，上有而下無叫『脈出』，實際也是虛大無根的脈。因爲這一部分的內容，正是水氣病從命名，到治則範圍內的。
我們來歸納總結一下，包括治則，病因，與風、水、濕、熱邪有關，這是我們自己總結的，結合昨天講的第9條和19條，實際上，他又是用脈象，來推論水液代謝，因肺、脾、腎、三焦、膀胱，氣化失調，導致津液運行不利，水氣停蓄，泛溢人體各部。這個條文裡面，特別應該強調的是，『脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫』，因爲他講的是水液代謝環流失職，造成的水腫病，因此，它不是一般意義上的脾胃虛弱，脾胃氣衰，若從文理上來看，它倆是一個對照，互文就是在說脾胃，因爲痰飲的病機要點，也是水液代謝失常，但是，責之於脾運失司，而水氣病的水液，它一定要泛溢到周身，不是停留在人體局部，一定要涉及到腎的氣化失職，因此，我們引了【素問·水熱穴論】，提到了『腎者，胃之關也』，因此，胃氣衰，就不是單獨在胃的納欲問題上了，脾的運化，我一直在強調，是兩個部分，飲食所傷，一定是脾的運化水谷的功能，和脾運化水濕的功能失職。現在，強調的是運化水濕的功能失職，它那個身腫是由於運化不及以後，影響到氣化所致，所以，小便不通利是關鍵，水便不利，水邪無出路，因此身腫。我非常感到遺憾，就是新版的六版【金匱講義】，它在成因上引了那麼多條文，就把19條給取消了，因此，我特別把9條和19條，聯合起來，強調水液代謝在腎的氣化失職上，是水氣病的病機要點，我最後總結這樣的一個病機之後，腎虛氣不化水爲其要點，而且和痰飲鑑別開來。治則，到現在我們臨床也是這樣被指導，『腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈』。那麼11條，原文前面講的仍然是水證，包括它的目下有臥蠶。請大家注意這裡，就是『目窠上微擁』，風水條文裡面『如蠶新臥起狀』，那『蠶』字是個多出來的字，一定要去掉，那應該形容眼胞先腫，象剛睡醒起來的樣子，『新臥起狀』，而這裡的『蠶』字，是形容腫勢，就象蠶要匍匐的時候，要拱起身來，所以壅腫了，『面目鮮澤』，水證，『脈伏』，比沉脈更深伏於里，『其人消渴』，當然是津不上承的渴症，『病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之』，這來說明作爲標實的高度水腫，如果汗、利不得法的話，就得用峻下逐水法，『可下之』。我特別引了【素問·湯液醪醴論】，『開鬼門』，發汗，『潔淨府』，利小便，『去苑陳莝』，可下，這些治則非常重要。
而辨證施治這一部分，風水講了兩張方子，挾熱證用越婢湯，發越水氣，兼清鬱熱，發汗法。如果爲風水在表表虛證，用防己黃芪湯，爲什麼防己黃芪湯，既能治風水在表表虛，又能夠治療風濕表虛，是取它益氣固表，利水消腫的作用，是汗、利兩法。皮水挾熱，用越婢加術湯，加上白朮以後的作用，不僅是發越水氣，兼清瘀熱了，而且，突出白朮的健脾散濕作用，因此，這個功效，叫做發汗清熱，除濕利水，仍然是汗法。皮水錶實無汗證，用甘草麻黃湯，以麻黃的發汗力，加上甘草的調和，宣肺利水，和中補脾。皮水陽郁證，請大家注意，這是在表的陽氣，被皮里之水壅遏，陽氣被郁，所以，用防己茯苓湯，利小便法，通陽化氣，表里分消。皮水手足逆冷證，用蒲灰散，請大家注意，在【消渴病】篇裡面，治小便不利，三張方，第一，就是蒲灰散，蒲灰，我特別講了，他仲景是用的生蒲黃，蒲灰散治療的小便不利，是濕熱型的，而且，可以用於熱淋，現在說，手足逆冷症怎麼來的，這裡還是得通過，清濕熱，利小便，去除病因，就是我們說的，『通陽不在溫，而在利小便』，這個方，你要說，這蒲灰散是清濕熱，利小便，怎麼能治手足逆冷症呢？仍然是陽氣被郁的原因，要解決陽氣被郁，要通陽、利小便解決，關鍵我認爲，還是從病因療法上解決。最後，就是正水錶有水氣證的，麻黃附子湯，因爲杏子湯是有方名沒有藥，我最後給大家，介紹了一個任老的經驗點滴，講了一個同樣是水氣病，因爲給的驅邪路不對，結果腫脹不消，一個痰飲病，也是，那個病例，實際上介紹他用麻黃附子湯，獲效的原因。
血分和水分的概念，和月經相關的一類水腫病，『經水前斷，後病水，名曰血分，爲病難治，先病水，後經水斷，名曰水分，此病易治』，相對而言，作爲調經的話，特別是閉經，怎麼也得看三個月經周期，臨床是這樣的。
氣分病，病因病機是『陽氣衰微，大氣不轉』，就是『陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散』，這個概念，爲什麼沒有寫，因爲到現在爲止，沒有單獨爲氣分病寫個概念的，我怎麼理解的呢？因爲這個病，它也是出現了水飲所作，比方說，陽虛陰凝的話，用桂枝去芍藥加麻辛附子湯，請大家注意，不用芍藥的原因，是因爲它影響飲邪的化除，那麼，加麻辛附子湯，全是辛溫、辛熱、助陽作用的藥，所以，它溫陽散寒，通利氣機，關鍵的目的，是要達到『大氣一轉，其氣乃散』，所以，氣分病，一定是『陰陽相失』了，陰陽兩者之間不相協調了，水液代謝的環流，不能夠正常發揮它的功能，他把『大氣一轉，其氣乃散』的治則，用這個方子來體現的，就這樣治療，因此，桂枝去芍藥加麻辛附子湯證，你看它的病位，是在『心下堅』，病位在心下胃，助陽溫經這些藥的作用，就是要振奮胸中之宗氣，要使『大氣一轉，其氣乃散』，因此，強調的溫陽作用，是爲了散去寒濕，因爲是水飲所作，是寒濕之邪，那麼，通利氣機，目的是爲了『大氣一轉，其氣乃散』，水才能夠通利，水飲所作的另一個方證，就是脾弱氣滯的枳術湯證，我特別給大家講了，枳實是一個破氣行滯的藥物，近代的研究，包括動物實驗藥理研究證明了，它的破氣作用，恰恰能夠選擇性的，對於胃的平滑肌，子宮的平滑肌收縮力增強，包括中氣下陷引起的胃下垂，子宮脫垂、橫結腸的下垂，在補中益氣丸湯的基礎上，你加枳實、枳殼，就有很好的升提作用，因此，枳術湯，現在可以當作一個藥對，放在調理胃腸功能的方裡面，起什麼作用呢？行氣散結，健脾利水，臨床研究上，枳術湯治療胃下垂的研究，報導非常多，而桂枝去芍藥加麻辛附子湯，對於心衰等症，把氣分心下痞堅、堅滿，水飲所作，包括腹水，按照陽虛陰凝的病機，來認識。
黃汗，今天剛剛講過，包括1、2、4條，還有28和29條，辨證施治裡面，衛郁營熱，表虛濕遏，用芪芍桂酒湯，特別是苦酒的應用，共奏調和營衛，祛散水濕。氣虛濕盛陽郁，則用桂枝加黃芪湯，通陽益氣，化濕解肌。前方是黃芪爲主藥，第二個方，是以桂枝湯爲主藥，加上黃芪，還是取其益氣固表的作用。五臟水，我給大家作了一下聯繫，爲什麼呢？這也是張仲景時代，他所看到的水腫病在臨床表現上，有的按五臟的病位，給它進行脈證分析，和我們所講的四水，兩者之間內在聯繫不是很清的，但是，作爲現在臨床研究有意義，特別是臟腑和經絡辨證相結合，我特別說了腎水腫的那一部分，完全都是按照腎經所循行的部位，出現的水腫病變，所以，這部分放在這，給大家作爲一個參考。
整個十四篇的內容，看看是不是體現了，我開始給大家介紹的那幾個特色，內容既有內涵又有外延，但是，最終我們應該對本科生要求的，是概念、分類強調在四水上，四水當中，以風水、皮水的脈證、病因病機，病位、病性、病勢，以及主要的辨證施治方藥，放在風水、皮水爲重點，然後，就是何爲血分，水分。血分，水分，它爲什麼有難治，爲什麼有易治，從病因病機掌握。水證的特點，第10條『脈得諸沉，當責有水，身體腫重，水病脈出者，死』，這是預後。關於19條的病因病機，應結合起來理解，治療原則，18條、11條。
好了，這節課就到這兒了，下課休息。