2018-4-23 22:32
黑板
黃疸病脈證並治第十五
一、概述
二、原文分析
第1條 論病因病機1、8、16
第3條
第2、4條 分類
第7條 黑疸病因┬各種疸證久治不愈遷延所致
└酒疸誤下
如啖蒜虀狀
吃ji
啖
論黃疸證治：
第13條 1.谷疸證治
溫熱兩盛勝
好，我們上課，剛才講了第2條，和第4條原文，有關黃疸的分類，谷疸、女勞疸、酒疸，谷疸的命名我已經說了，是由飲食失節和不潔所致的黃疸，叫『谷疸』，『女勞疸』是由房勞傷腎所致，如何認識，我也談了看法，關於『酒疸』，就是因嗜酒過度，嗜酒傷中，濕熱內蘊所致，就叫做『酒疸』。有關它的脈症，我給大家再綜合一下，比方說谷疸，『食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，小便不通，身體盡黃』，這是剛剛第2條裏面涉及的。第3條，講的是寒濕谷疸，『食即為滿，食難用飽，小便必難，脈遲』，都印證了，不管是濕熱谷疸，還是寒濕谷疸，不是小便不通，就是小便必難，但是，谷疸的主要症狀應該是，食谷即眩，食難用飽，是脾虛的主要表現。病因病機，我們怎麼推導呢？由於飲食失節和不潔，濕熱或者寒濕，內阻中焦，鬱蒸所致，關於是膽汁外溢，還是不循常道，後來發展，由脾胃的病位，影響到肝膽的疏泄，如果說我們拿，仲景方證來佐證，我提到了小柴胡湯、四逆散，實際上，仲景已經有這樣的意識，但是，在本篇裏面，沒有專門論述，在病機上，我認為後世的發展，還是基於仲景的這個學術思想。酒疸，病因病機，我們說，酒疸因嗜酒傷中，濕熱內蘊所致，也是由於清濁升降失常，因為反覆講，病者不是時時欲吐，就是心中懊憹、心中熱，足下熱、小便不利，因此，這就是清濁升降失常，影響肝膽疏泄，在主症上，我再重複一遍，就是『心中懊憹而熱』，包括『心中懊憹或熱痛』，梔子大黃湯證，第4條講到『心中熱，足下熱』，但關鍵是不能食，時欲吐，也有小便不利，但是，脈遲。我再重複一遍，谷疸是以食谷即眩，食難用飽為主症，而酒疸，是以心中懊憹為主症，這是濕熱內蘊造成的，女勞疸病因病機已經說了，包括它命名，是房勞傷腎，導致的腎虛有熱，主症上，身盡黃，額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，小便自利，腹如水狀不治，尺脈浮，這裏面關鍵詞，也可以說，它的典型主症，應該是額上黑，小便自利，前兩者都有小便不利，唯獨女勞疸，小便自利，因為它沒有濕熱在膀胱，所以，沒影響小便，小便自利，尺脈浮臨床可見，但是，更主要的是來提示病因病機，說明女勞疸是房勞傷腎所致。
下面，我們再來看黑疸，是第7條，黑疸發病機轉有兩個途徑，一個，是各種黃疸久治不愈遷延而來，還一個，酒疸誤下變成黑疸，就是怎麼成的黑疸，兩個因素，它臨床怎麼表現的？請看第7條：
『酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜薺狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。』二類
『酒疸下之，久久為黑疸』，酒疸誤下，『久久為黑疸』，不是說誤下之後，馬上變成黑疸，是『久久』，經過一個過程，『目青面黑，心中如啖蒜虀狀』，請大家注意，『啖』就是吃的意思，有的字可能這樣寫的『啖』，也是吃的意思，口字旁加炎。『蒜』，把蒜搗成絨，細末末，比干吃大蒜瓣辣，『虀』，念成［ji］，韭菜，蔥、蒜、韭菜，你把它切成末末，非常辣，他現在形容酒疸誤下以後，它這個症，從心中熱、心中懊憹，變為了『心中如啖蒜虀狀』，比『懊憹』感覺更糟了，因為苦寒藥造成的，濕熱發黃的酒疸，只有陽黃的一種表現，它就應該鮮明如橘子色，誤下以後，必然傷了脾胃，誤下，不該了，下了，那麼，現在出現了什麼情況呢？仍然有黃的顏色，但是發暗，青了，而且偏於黑了，所以，這就是從陽黃的橘子色，那種明亮色，現在變成如薰黃的樣子了，有點類似這樣的一個機轉過程。各種疸久治不愈，也是由實轉虛，因此，表現得雖有原來的黃顏色殘留，但是，開始變黑，我不說嗎？有一個逐漸的過程，從脾胃窮及於腎了，所以，他面色開始往腎之色轉化，見黑，或者是兼有瘀血，也是變黑，關於酒疸，是怎麼誤下，什麼情況，怎麼造成的呢？原文沒有講，只告訴你了，黑疸形成，兩個途徑，一個是酒疸誤下，一個是各種黃疸，久治不愈遷延而來，這是『心中如啖蒜虀狀』，請大家看［詞解］，［校勘］裏面也是這樣，它首先說這個『啖』字，【千金】寫的就象我寫的這個啖，『口『字旁加個『炎』，也是啖蒜虀狀這個『啖』，是吃的意思，［詞解］裏面講，黑疸是酒疸誤下後的變證，『目青面黑』，大便也變黑色，這是一種症狀，並不是黃疸中的一種，所以，有的說分類，還是按『三疸』對待，這是一種變證，『心中如啖蒜虀狀』，『啖dan』，第四音，是吃的意思，『虀』是第二音，虀［ji］，虀狀，如『啖蒜虀狀』，是講搗碎的姜、蒜、韭菜等，此言胃中有灼熱不舒的感覺，仍然是從『心中懊憹』變證來的，一種心中不舒服的感覺，有灼熱感，仍然保持着一種濕熱薰蒸的感覺，下面又講了一個症狀，『大便正黑』，大便也跟着變黑色，那是挾有瘀血，還是什麼呢？我們一般來說，比方胃腸道，如果出現便潛血，象柏油便一樣，則大便色黑，他現在講的這個便，也是這樣的，為瘀熱內積，流滯於腸腑，因此，是瘀血的標誌，由於原來是酒疸，是屬濕熱，熱盛的一種表現，現在已經轉為黑疸，大便不僅正黑，應該有點變稀，是這種情況，『如啖蒜虀狀』，是瘀熱內蘊，上蒸於心的表現，『皮膚爪之不仁』，就是黃疸病的病人，包括糖尿病的病人，都有皮膚瘙癢症，『皮膚爪之不仁』，你說他撓，感覺有點遲鈍，這叫『爪之不仁』，糖尿病病人，可是有針刺感啊，他病人皮膚上真有感覺，酒疸誤下以後，他為什麼『皮膚爪之不仁』，什麼叫『爪之不仁』，這裏有個［詞解］，『謂肌膚的麻痹，搔之無痛癢感』，和那個瘙癢症正好相反，這個，是你抓撓它，感覺不那麼靈敏，什麼原因？怎麼解釋，仍然來說它是屬於誤下以後，血為之瘀滯了，血瘀於內，不榮於外，『爪之不仁』，我們說，瘀血表現，應該是肌膚怎麼樣啊？甲錯。現在他講的，是『爪之不仁』，說明這個病變的一種變證，是有特點的，關於皮膚瘙癢，十四篇我沒有講，我現在做個補充，全書裏面，有兩個地方講到，和近代醫學蕁麻疹有關的，正好是在【中風】篇，講到『癮疹』，然後，十四篇又講一篇，因為和風邪相關的一些疾病，包括由於皮膚瘙癢抓破了，結果結痂，這是有關皮膚病的描述，所以，皮膚、粘膜的損害，沒有在十八篇裏面單獨的論述，我們現在已經講了，幾個病涉及這個了，所以說，『治風先治血，血行風自滅』，它和張仲景的原文記載有關係，借這個機會，我請大家看看160頁，叫做『風強則為癮疹』，癮疹就我們說的蕁麻疹，或者稱？癗風，和風邪有關。什麼叫『風強』？就是風邪為盛，相同的字眼，在【中風】篇的第3條，也是強調了癮疹和風邪相關，而我們160頁，【水氣病】篇，它說『身體為癢，癢為泄風，久為痂癩』，撓破了，結果感染了，成了痂癩，『氣強則為水，以俯仰……』，所以，這個地方又是，你說和水氣盛相關，放到【水氣病】篇，和風邪相關，要和風水鑑別，又出現了癮疹，皮膚的瘙癢，也是病在體表，所以，這裏面的鑑別診斷，內容很豐富，但是，因為時間的關係，剛才說到皮膚的病變，我想到了這個，應該告訴大家。
書歸正傳，還得往下講，酒疸下之，『其脈浮弱』，又重複一遍，『雖黑微黃，故知之』，先說浮弱的脈，作為酒疸的脈，濕熱為患，濕熱內蘊，這脈能見浮弱嗎？不應該是見『浮弱』，濕熱內蘊，尤其是脈象，應該表現的是濕熱壅盛的情況，現在，由於酒疸誤下，變證屬黑疸，為什麼浮弱？是濕熱之邪有上攻之勢，而且，血分已經受傷了，因此，脈象為弱，它就不表現那種弦數的脈，完全都變得虛弱了，為什麼要浮起來？認為是邪氣上升所致，我覺得，這和臨床好象有點距離，因為整個的表現為瘀血，實際脈道上，不一定那麼滑利，或者那麼有力了，『弱』是其真象，『浮』是為了表示，這個變證有濕熱上升的趨勢，我覺得，浮弱的脈象，重點是在說『弱』字，這是轉變為黑疸，是這樣的一個情況，再一次說明『雖黑微黃』，就是，它本來是一個黃橘子色的，鮮明的，結果由於誤下變為黑疸的時候，或者是黑裏透黃，黃中帶黑，這才是黑疸的特徵，它也叫黑，但是，不和女勞疸一樣，女勞疸叫『額上黑』，它叫『雖黑微黃，目青面黑』，從『心中懊憹』，變成了『心中如啖蒜虀狀』，『大便正黑，皮膚爪之不仁，脈浮弱』。第7條，請大家記住兩個轉歸，包括它的臨床表象，我再說一遍，黑疸的病因病機，就是由酒疸誤下，或各種黃疸遷延日久不愈所致，主症，第7條，目青面黑雖黑微黃，心中如啖蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱。關於黃疸的鑑別，就是在第9條、第10條，包括剛才講的第3條，涉及到寒濕發黃。
請大家看第9、第10，這個辨證，是濕熱發黃，與寒濕發黃的臨床表現，他用簡單的話做的概括，儘管是簡短，但是為後世，對陰黃、陽黃的確定打下基礎：
『脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃』，第9條二類
第10條：『腹滿，舌痿黃，燥不得睡，屬黃家。』二類
先講第9條，『脈沉』，作為『皆發黃』，實際上要說濕熱發黃，因為你看，第10條，『舌痿黃，腹滿，燥不得睡，屬黃家』，要說是『黃家』了，是不是這個病程長了，不是新得的，因此，就象我們剛才講的，遷延日久，它的黃色就變成象煙薰的樣了，就表現為晦暗、晦滯，第10條是說寒濕發黃，第9條，濕熱發黃，為什麼『脈沉』了呢，我覺得，『脈沉』這個字眼，等於告訴你，濕熱發黃儘管是比較急，但是，不是外感的發黃，是內傷的發黃，是內因為主要因素的發黃，濕熱發黃，脈沉，【醫宗金鑒】有一個解釋，【醫宗金鑒】說，第1條，講的脈浮緩，是濕熱發黃的一個病因，現在，此條來說『脈沉』，『皆發黃』，是得之於內因，是應該特指內傷雜病的黃疸，也就是說，足以說明這種濕熱，難以向外排泄的反應，故稱為『脈沉』，所以，張仲景關於『脈弦』的含義，在【金匱】裏面特別複雜，必須得跟條文的文意，前後聯繫起來分析，不能獨立的理解，要不然，脈沉主裏啊，主裏怎麼就強調，是內傷雜病的黃疸了呢？他也是要強調，這種濕熱難以向外排泄，小便不利症應當存在，因此，他這裏面講『小便不利者』，為什麼『渴欲飲水』呢？濕熱的黃疸，和寒濕的黃疸，在飲水方面，它倆有沒有特徵啊？渴本身就是熱象，我們講，各種疾病過程中，出現一種口渴引飲症狀，狹義的講，它是個症狀，就是熱象，表現得裏有熱，所以他病人渴欲飲水，濕熱的話，大家想，他要想喝水，喝得能多嗎？能喜歡熱飲嗎？所以這個『渴欲飲水』，作為濕熱發黃，渴欲飲水，但是不喜歡飲，也不能多飲，這是濕熱黃疸，在渴欲飲水的問題上，應該有特徵，飲水多，但是小便不利，濕邪更無從排泄，郁滯於裏，叫做『皆發黃』也，第10條，他又講到腹滿，難道濕熱發黃沒有腹滿嗎？我們剛才已經複習了，寒濕發黃的腹滿，因此，濕熱發黃腹滿應該補充進來，這是上、下『互文見義』，另外，不僅要問小便，還要問大便的情況，這是我們中醫『十問歌』裏面，要問二便，『一問飲食，二問便』，為什麼？重視脾胃，通過飲食和二便的情況，要看胃腸，看脾胃的功能情況，所以，這裏應該補充進來。
第10條，我已經說了，是和寒濕相關的，現在，要進行［校勘］二個字，我們【講義】上，它告訴你了，第一個，『舌痿黃』，應該是『身萎黃』，草字頭的『萎』，因為我們講了，作為陰黃也好，寒濕發黃也好，黃色不那麼鮮明了，是一種比較晦滯的，因此，一些注家，認為這個是『身萎黃』，而不是『舌痿黃』，這是第一，第二，認為應該是『舌痿黃』，也可以是草字頭的『萎黃』，這是一個字，到底是『身』還是『舌』？多數的傾向於『身萎黃』，但是，有一部分注家，而且是特別有代表性的注家，象尤在涇、魏荔彤，近人裏面，比方曹穎甫、黃樹曾，這都是比較有見地的人，他們同意『舌萎黃』，但是，我們的【講義】，對本科生來講，強調的是，因為它是代表，寒濕發黃的特點，『舌萎黃也』，另外，舌萎黃的問題，在我們前面有個條文也講過了，萎黃之義，也可以佐證，在104頁，請大家看，也是在解釋『痿黃』，到底是應該怎麼理解？第4條，這一條我們當時，在『虛寒性腹滿』之後沒有講，看，『病者痿黃，躁而不渴』，這個『躁』也等於給你佐證了，不應該是枯燥的『燥』，應該是提足旁的『躁』，［校勘］也寫出來了，『躁而不渴，胸中寒實』，首先看［詞解］『痿黃』，病廈的『痿』，與草字頭的『萎』是相通的，指膚色枯黃，黯淡無神，所以總是說，黃疸，分為陽黃、陰黃，陽黃橘子色鮮明，是不是後世發明的，我覺得，在『萎黃』裏，他已經明確指出，作為寒濕發黃，就是這種枯黃，沒有光澤，相對來說陽黃，它肯定是非常易見，容易辨別的，因此省略，是黃色鮮明，如橘子色，應該是這樣的。我現在要解釋，到底是『舌萎黃』，還是『身萎黃』，現在各種注家的看法是什麼呢？同意『舌萎黃』的，剛才我已經把代表人物提出來了，現在我要說它的道理，第一，他們認為傾向於『舌』，在仲景的內傷雜病裏面，我在開始【緒言】已經講過了，重脈診而輕舌診，作為溫病派、熱病派，是重舌診輕脈診，不能因為他仲景輕舌診，或者對舌診的描述少了，對辨證帶來什麼影響，我覺得，都是很明確的，特別突出辨證要點，現在，我要提醒的就是說，對於舌的描述，應該怎麼理解？他們說：在黃之前，先見舌質、舌面的萎黃，屬於黃疸病的先兆，這是一種理解，說看舌是我們中醫的一個特色，是從表及裏這麼一個診斷方法，你抓它的表象，最早的一種先兆，得看舌，看的是舌質和舌面，表現得萎黃，這是一種先兆。第二，舌萎黃，是指舌體少津並非枯燥，舌質黃，而不是苔黃，人身內部的變化，首先表現於舌部，這是第二點。第三點的理由，舌為心之苗，脾的脈絡系舌本，散舌下，現在，脾經出現了血分濕熱，剛才講了病機為脾濕胃熱，陷於血分，因此，它要表現於舌的，就是濕熱薰蒸於上，津液不能上潮，表現為舌的萎黃，這是第三種意見。第四種意見，認為古人對黃病，察看舌苔，似乎與近代醫學裏面，察看結膜黃染的意義相同，比較合理，這是贊成『舌萎黃』的，提出四條意見。若說是『身萎黃』，包括我們【講義】，也是傾向於『身萎黃』，就是要強調寒濕發黃的黃色，是有特點的，而且，是從脾主肌肉來理解，身黃不是講了嗎？『瘀熱以行，四肢苦煩，脾色必黃』，因此，寒濕發黃，還是要責之於脾，身黃、色晦暗，同時伴有形體的倦怠、乏力，包括脈沉遲，如果寒濕發黃有脈沉遲，濕熱發黃應該是脈弦數有力，或者沉弦，是這樣的，這樣，我們進行了補充，給大家說明一下，『燥不得睡』，為什麼要改成提足的『躁』，為什麼『躁不得睡』啊？我們說，濕熱可以上泛，可以中阻、可以下注，寒濕之邪，因為涉及到責之於脾的問題，剛才一再強調責之於脾，所以，『胃不和則臥不安』，躁擾不安，睡眠欠佳，在這裏面，他認為，雖然沒有熱，但是，因為脾虛不運，濕郁中焦，他病人就感覺到，腹的脹滿、睡不安，一種不寧的感覺，這就是對，『躁不得睡』的理解，『屬黃家』，這也當作是看『舌』，而不是看『身』，他認為只有先兆，才能提示你早點診斷，等到要說是『黃家』了，還用你看什麼舌啊？這也是贊成『身萎黃『的，這一部分人提出來的，所以說，『屬黃家』，黃色已經比較明顯了，都不存在着診斷的疑義了。
我請大家看一下，［按語］怎麼說的，以上兩條，從病機而論，前條是濕熱薰蒸，後條是寒濕傷陽，雖皆屬於發黃的範圍，但有一虛一實的不同。如果根據後世黃疸的分類，似可以分屬於陽黃和陰黃，至於後條的病機，後世注家也有認為是濕熱發黃的，這是病情上的鑑別，這個僅作參考。
現在，我們把黃疸鑑別，按照濕熱黃疸，和寒濕黃疸的條文，從第3條、第9條、第10條三個條文，給大家歸納，濕熱黃疸的主症，1，渴欲飲水，特點是不喜熱飲，或者飲水不多，2，腹滿應該具備，濕熱證腹滿的特點，硬、脹、拒按，偏實熱的那種，3，小便不利，4，大便多燥結，5，脈弦數有力或沉弦，如果再補充，6，就是黃色如橘子色，鮮明，後世定為『陽黃』，病因病機，就是脾濕胃熱，瘀熱以行，在治則上，可以提示清泄濕熱退黃法。
作為寒濕黃疸的主症，首先說它1，腹滿，是不硬而軟，那是按照虛寒象來理解，2，喜熱飲，或者不渴，3，舌萎黃身萎黃，身萎黃的顏色應該什麼樣呢？色如煙薰、晦暗的特點，4，小便難，5，大便多溏，6脈沉遲無力，病因病機，就是素體的脾胃虛寒，或者寒濕傷陽，濕從寒化，治則，應該溫中散寒，除濕退黃，這就是第9條和第10條，是這樣的認識。
下面，有關黃疸的證治，首先看茵陳蒿湯證13條，這是一個主方，是對谷疸來說，第13條講：
『谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為谷疸，茵陳湯主之。』一類
『谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩』，第2條裏講，『食谷即弦』，意思是一樣的，『食即頭眩，心胸不安，久久發黃為谷疸，茵陳湯主之。』茵陳蒿湯，在我們【方劑學】，還是【傷寒論】，都已經很熟悉了，請大家看，在【金匱要略】裏面，它對茵陳蒿湯是怎麼表述的，另外，他說了幾個問題，首先應該看一下，谷疸應該有的一些症，食谷即眩，包括現在講的，『食即頭眩，胃中苦濁，谷氣不消』，這是前面，已經在谷疸的那部位內容，特別是濕熱谷疸，講的『食谷即眩，胃中苦濁，谷氣不消』，另外，講到小便不通，身體盡黃，總結它是怎麼造成的，『陰被其寒，熱流膀胱』，現在又在重複，說『寒熱不食』，證明在開始的階段，不是馬上就發黃了，得有一個過程，就是在谷疸沒有形成之前，或者經過了一段的時候出現，最先表現為寒熱不食，不同於外感的一般寒熱，怎麼來理解這個病機，有的人說，因為它有寒熱，證明它是傳染性的，是和外感濕熱疫毒有關。我現在說，從病機的角度來看，請大家注意，這是脾胃有濕熱在蘊積，濕熱交蒸的結果，它這個是自內而發的，那麼，作為在中焦，它要影響到營衛，因為脾是氣血生化的源泉，也可以叫做營衛之源壅塞不利，那就是說，它發的寒熱，是因為中焦被濕熱蒸，被閉阻、郁阻，營衛之源壅塞不利了，所以，從內發於外，就影響了營衛的運行，這是一種壅塞不利的表現，發為寒熱，不僅發為寒熱，而且還影響到飲食，食慾減退，這是由於濕熱留滯了中焦，或者說鬱結於中焦，影響脾胃的健運功能，影響它的升清降濁，特別影響到營衛之和，所以，從內到外，營衛的運行受到影響，便發為寒熱，兩種認識，1，說明寒熱，來表示和外感病因相關，是不是濕熱疫毒之邪，導致的一種寒熱。2，從病機的角度上來認識，我認為是濕熱鬱積在中焦，使營衛之源壅塞不利，從而影響了在表的營衛不和，或者營衛不行，發為寒熱，那麼，食慾減退，也就是影響到它的脾胃運化功能，所以，他病人食慾減退，不欲食，為什麼『食即頭眩』？升清降濁功能不正常了，該升不升，該降不降，濁陰上升了，這都是來說明脾虛，反過來說，若勉強進食，還有食難用飽，飽則發煩頭眩症，怎麼也不行，不管是濕熱，還是寒濕，都是這樣，發生在飲食之前，不想吃，飲食之後，不能過飽，也不一定說吃得特別多，就是吃得超過，他病人的承受能力，他就發煩、頭眩，都是和濕邪郁阻有關。下面，又說『心胸不安』，這是在講濕熱不能下行，小便不通，反而上沖，所以，他病人就『心胸不安』，『久久發黃為谷疸』，我覺得『久久』二字，太重要了，他仲景為了形容這個病情，不是說馬上這些症狀全出現，經過一段時日，經過一個病變過程，叫做『久久』形成的谷疸，這也是濕熱谷疸。
那麼，茵陳蒿湯主之，從方測證，它一定是濕熱兩盛型，而且，得是屬於陽黃範疇的，所以，我看這個表述上，【中醫基礎學】，【中醫診斷學】，還是我們【傷寒論】，【金匱要略】，關於『兩盛』這個『盛』字，有的這麼寫『盛』，有的這麼寫『勝』，我看意思沒有什麼根本區別，就在表述上，確實有兩種形式，為什麼說是濕熱兩盛呢？這個方子在組方上，到底有什麼特點呢？這裏，我覺得還應該補充，不僅是小便不通，還應該補充身體盡黃，儘管是有一個慢性過程，經過了一段時日，當黃疸一旦出現的時候，作為濕熱發黃，顏色非常鮮明，身體盡黃，而且黃色鮮明如橘子色，我為什麼，一定要把小便不通也要說上呢？大家看，茵陳蒿湯的『方後注』裏面，寫的什麼呀？第一，『分溫三服，小便當利』，『小便當利』，尿下來的尿，什麼顏色啊？『皂解汁狀，色正赤』，所以，我們臨床看黃疸病人，他倒不一定，形容尿色是皂角汁顏色，他形容說，象豆油那個顏色，特別我覺得，說『一宿腹減』，一點不誇張，你若方證對上以後，一付藥下去，他病人馬上告訴你，『我這尿得可痛快了，顏色不象以前象豆油那樣，現在象濃茶水的顏色，你說，濃茶水的顏色，和它原文說的皂角汁顏色，一樣不一樣，真就是那顏色，或者透點紅，是一種深茶色，而且，尿以後，濕邪有所排除，馬上腹滿症就減輕，有的病人，他都覺得，『腹滿減輕，我就來食慾了，我覺得我想吃東西，我多吃』，真有這樣的，有的時候，我們趕緊囑咐，『你別吃撐着，少吃點』，什麼原因？這就是中焦的，這種濕熱郁阻的狀態，包括血分的瘀熱，都隨着尿中排出了，所以，給濕邪以出路是很重要的，這個『方後注』寫了，『一宿腹減，黃從小便去也』，和我們剛才講的小便通利，濕有出路，他就不發黃同理，用茵陳蒿湯，我們現在來說它的方劑組成，茵陳蒿六兩，為主藥，什麼作用？清利濕熱，它是在利水滲濕藥裏面，在功效上，特指『退黃之要藥』，它為什麼能夠退黃？以後我們把近代研究的，藥理方面的知識給大家介紹，現在，先說我們這個經方的本義，茵陳蒿為其主藥，量而且很大，六兩，我們臨床適用的量，不管你是3克一錢，還是5克一錢，至少1兩起，有的都用到1.5～2兩，就是要加強排除濕熱，從小便趕緊地令濕熱退出，清利濕熱的作用，退黃之要藥為主藥，運用大黃的道理，到底是輔藥，還是佐藥？佐藥，輔藥是誰呢？梔子。山梔子也是通利三焦之火熱，從小便排出，所以，我們已講了，給濕邪以出路，一定要使小便通利，誰來幫助茵陳蒿，起通利濕熱的作用？梔子。講到梔子大黃湯證的時候，治療酒疸，為什麼梔子為主藥了，這都值得考慮的，酒疸，它不就是症見心中懊憹而熱嘛，心中懊憹而熱痛嘛，現在我要請大家注意，茵陳蒿湯，茵陳是主藥，梔子是輔藥，輔助茵陳，就是為了加大力度，清利濕熱，使其從小便排出，因為小便一通利，『一宿腹減』，尿的顏色也變了，整個中焦的阻遏程度都能夠緩解，大黃的作用，恰恰就是我在第1條裏面強調的，這種濕熱之邪，必須陷於血分，瘀熱以行，你只清利濕熱，不進入血分，退黃要慢，作用力要小的，所以，加大黃，是為了泄其瘀熱，而且，在講【中藥學】的時候，特別強調大黃通行十二經，有斬關奪門之力，是強調其瀉下力，還是強調其泄熱力呢？泄熱力，而且，是活血的作用，通行十二經，所以茵陳，它跟隨着氣分藥就通氣分，解決氣滯，如厚朴三物湯，朴、實、黃，用大黃四兩，它也是佐藥的作用，但是隨着厚朴的行氣除脹滿，它確實通氣滯去了，那麼，跟隨着血分的藥，大黃去化瘀血，如抵當湯、抵當丸、下瘀血湯等等，就着重去活血。
那麼現在，要跟着的，是量要大的除濕利尿藥，為的是什麼？給濕邪以出路，而且只給濕邪出路不夠，一定要進入血分，所以，『活血黃自去』，要退黃必須用活血藥，『活血黃自去』，有利於退黃，因此，一定要側重在濕熱兩盛，是臨床常用方。關於它的煎服法上，我在【緒言】已經講過了，到底是先煎、久煎茵陳，還是後下茵陳，我講的是久煎，是傳統的認識，久煎是為了什麼呀？有利於入血分，而且有利于澄清它的瘀熱，後納大黃、梔子，是輕清以蕩滌，覺得如果大便燥結的話，後下大黃，能夠輕清以蕩滌其在胃腸的結實，包括熱已成實的這種情況，要後下大黃，是取它配合梔子輕清以蕩滌，另外一個主張後下的原因，因為茵陳蒿它是幼苗入藥，發現其幼苗，有很好的利膽作用，可增加膽汗分泌，並且有解熱作用，認為茵陳蒿的利膽作用，它的成分是對羥基苯乙酮，而且，茵陳蒿是屬於揮髮油類，因此，不主張久煎，這就是中藥現在研究，對於傳統的那種久煎，先煎有利於入血分，清其鬱熱的看法，現在研究認為，作為茵陳的幼苗，煎煮時間長了，對它的揮髮油成分等於丟失，所以，主張不宜久煎，兩看法，我都教給大家，有便於今後在臨床，或者是基礎實驗上進一步印證，到底何者有道理，他們還認為，茵陳藥用的不同部位，所含的成分也有變化，比方說有6，7－二甲氧基香豆素，還有含綠原酸，其不同部位，含量有別，這都在藥理作用上，共同起到促進膽汗分泌的作用，增加膽汁中，膽酸和膽紅素的排出量，這就是利膽作用，我們中醫經常說的，疏肝利膽作用，現在藥理實驗研究證明，的確是這樣，而且認為，單味藥的作用不顯著，三味藥合成茵陳蒿湯，效果最佳，疏肝利膽的作用最好，另外，認為本方，對肝炎病毒有抑制作用，對肝臟實質的病損有改善作用，茵陳蒿湯，現在已經做成『茵梔黃注射液』，就是基於這一系列的基礎研究，被證實了，但是，我臨床體會，真要加速退黃的時候，還是應該用湯藥，因為我有例可證，等我講完了以後，我再介紹我那位病人，是怎麼配合西藥，他茵梔黃注射液點滴，同時，還配合了丹參注射液，又按照我們中醫辨證，點滴黃芪注射液，因為我們總講，『西學中』的同志已經明白了，中藥什麼時候怎麼用，但是，用的是注射液點滴，結果效果沒有我們的湯藥好，所以，傳統的東西，我們首先是繼承然後再講創新，講發揚，創新也好，發揚也好，一定要有根據，另外，實驗研究表明茵陳水浸液，給家兔口服的時候，發現它有明顯的清熱、解熱作用，就是它發燒了，灌一點茵陳蒿的水煎液、水浸液，都不是說熬好了的湯藥，就是浸液，給家兔餵進去，能幫助退熱。［現代研究］，比方治療口腔潰瘍，就是用這種浸液漱口，有利於口腔的炎症，很快清除，粘膜長上，這是不是就是說，它的解熱、消炎作用呢？有待於進一步探討，說明茵陳水煎劑也好，水浸液也好，有很好的解熱作用，而且，還發現，這種茵陳蒿的幼苗，水浸液的解熱作用，優越於水煎劑的作用，這是不是也說明，它有一部分髮油的作用，具有解熱、消炎的作用呢？這只能提供參考，另外，比方說，平素體質偏於陰虛的人，如果是遇到了濕熱，或者是需要疏肝利膽，疏肝解郁，用柴胡太辛燥了，拿什麼替代？用茵陳最好，如果偏於熱，需要疏肝解郁的話，就用茵陳配丹皮，比茵陳配梔子更為合理，也比柴胡配黃芩，和解少陽更為合理，這是我臨床體會，自己摸索的，僅供參考，如果茵陳配柴胡，走肝、膽經，來祛肝膽濕火，或者是加強清熱力，我認為，在急性黃疸型肝炎的黃疸期，應該是用小柴胡湯，和茵陳蒿湯合起來，力量大，而且作用力非常好，這是關於茵陳蒿湯的問題，我講到這。
這個方是治療谷疸的主方，也可以說不管是陰黃還是陽黃，在方子加減上，一定要考慮，是茵陳配合清熱利濕的藥組合，還是配合散寒祛濕的藥，這裏給我們一個重要啟發，這堂課到這裏。