2018-4-23 22:32
黑板
惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
一、概述
1.合篇意义
2.概念
二、原文分析
第17条
第10条 一般瘀血脉证
1唇痿舌青，
萎
2“口燥，但欲漱水不欲咽”：瘀血内结
3脉微大来迟──涩
4胸满、腹不满，其人言我满
第11条 瘀血化热脉证
衃
现在我要讲14条，柏叶汤证，这就提吐血不止，我已经告诉大家，从方测证，它应该是属于虚寒吐血，那么，虚寒吐血的临床见症，应该是什么？我想，就是来了病人，你不管他是吐血，还是妇女的崩漏，反正就是大失血以后，他一定得见有派的虚寒征象，首先，病人是面色？白无华，或者是萎黄了，血呢，你得问他血色，是鲜红的，还是比较淡的，肯定得是血色浅淡，另外，比方在精神头上，你一看，他精神萎靡不振，是个虚象，舌呢，有的表现得淡红，甚至于舌质是淡白，失血过多以后，舌质淡，或者是苔润，脉微弱，或者是虚细无力的，这才是柏叶汤证应该见到的，属于虚寒吐血，我说不拘泥它原文，就是指吐血的方，所有的失血属于虚寒的，可以用侧柏叶，干姜你可以把它换成炮姜，侧柏叶炒炭，干姜可以用炮姜，妇科病的失血，可以用炮姜炭、艾叶炭等，这个方里，对干姜和艾叶，大家都可以理解，是温性的药物，与虚寒证病机符合，侧柏叶，它偏凉，但是，你若炒炭以后，它寒凉之性就减了，特别用马通汁再佐制，它的药性是这样的。临床的时候，比方说，血热的出血，我们一定得用侧柏炭，而且是30克～50克那么用，就是得这么大的量，它对于血热出血，特别是妇女的经血过多，甚至于崩中漏下，还有就是属于便血效佳，可侧柏炭配地榆炭，在中药里面，《中药学》讲侧柏叶，还有一个外用的作用，大家记得没有？《中药学》里面，比方说斑秃、脱发，民间都说“拿蒜、拿姜，涂汁”，那个病证，得是偏于凉性的，你才能用温性的姜和蒜，去反复摩擦，甚至让它表皮都红了，那他病人真是能长出头发来，茸茸毛就出来了，但是有一种，特别现在，是年轻人的脂溢性脱发，那就得用侧柏叶，侧柏叶怎么处理它呢？就是用清水洗干净以后，放到75％浓度的酒精里，浸泡一周以后，你就拿这个酒精药液即酊剂，搽局部，我现在观察，确实是这样见效，所以，我让大家记住什么呢？侧伯叶的性质偏凉，但在这个方子里，侧柏叶炒炭，合着干姜炭和艾叶炭，一样来治虚寒的吐血，及其其它失血证，时间关系，说到这吧。
下面，来讲泻心汤证，第17条：
“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”一类
这个方子，陈修园夸奖它是“吐衄之神方”，好，而且止血的效果快，当然，必须得是刚刚我讲的，属火热亢盛那一类的，所以，第17条，讲的是热盛吐衄的证治，既然是热盛吐衄，怎么“心气不足”呢？显然需要［校勘］，若“心气不足”，我们应该补心血、安心神，怎么能用这一派苦寒药的，泻心汤呢？从方测证不符合，那么，“心气不足”到底是什么？［校勘］说了，《千金》孙思邈看出来了，“足”上面加一点是“定”，看看，少了一点，就成了“足”了，多出来这个点，就变成“宝”字盖的“定”了，这两个字就错讹在这，是“心气不定”传讹，抄成了“心气不足”，少了一点，这又是一个省文法，属于火热亢盛的，这种吐血、衄血，伴着一派的实热证，一定得是“火性炎上”的表现，这个吐血、衄血，血色鲜红，病人心烦不安，烦躁，另外，面色，面赤而气粗，都是实证、热证的表现，或者烦渴、便秘，舌红苔黄、脉数有力，这才是泻心汤证，用大黄、黄芩、黄连，而且，大黄为主药，量重于黄芩、黄连，一定是大黄为主药。这个方，它这个大黄还真不是酒制，实际临床上，我们有的时候，就根据病人的体质，和出血的情况决定，现在，对于泻心汤的用法，就认为“三黄”是苦寒类的要药，取它清泄的作用，直折在里、在上的火热，所以，作为泻心汤，作用是很明显的，请大家注意看［按语］，就是第2段，我说陈修园夸奖这个方子，叫做“吐衄之神方”嘛，下面，我们再看陈修园，在他的《十药神书》里说，他治疗吐血，“诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效”，你看在他那里，他就觉得用好了这个方，“其效在生大黄之多”，就是一定别酒蒸，也别进行别的炮制，就是用生大黄，“以行瘀也”，在国内有口服生大黄粉，治疗上消化道出血的报道，实为活用泻心汤导瘀止血之效，所以，这个地方，不能看着它只是止血，也有行瘀作用，将来我们在妇科篇里面要讲的，硬止血止不住的时候，你一定要考虑，是不是有瘀血不去，“瘀血不去，新血不生”，我们现在讲的“三黄”，是清泄作用，考虑它泄热力强，但是大黄，我们讲了，是活血化瘀药，所以，对于瘀血不去，而血止不住的，它是既有清泄火热，又有化瘀而止血的作用，使瘀血去新血得生，这个，陈修园真是给讲到妙处了，止血而不留瘀，不然的话，我们就从字面上看，一派苦寒嘛，国内研究，除治疗上消化道出血，现在对于大黄的应用范围，非常广，我看了好多的报道，包括国外也承认，就是生大黄粉的作用，一个，是用于降血脂，我怎么用呢？就是把它生大黄研成粉末以后，装0.25克的胶囊里，第一次用，你先2粒／次，一天先2次，就是开始量大一点，不致泻，有点腹泻没有关系，然后，再减量成1粒的时候，就是一周之后，大便也基本调适了，这不大黄本身，有一个继发性便秘的问题嘛，所以，一开始的时候，可能有点便稀了，但是，不至于造成水样便，那么，大便正常了，你这个量就变成1粒／次，一天三回，这样坚持一个月，30天一个疗程，你看对血脂的改变如何？这因人而异，有的就降得非常好，有的它需要再来一个疗程，但是，以30天为一疗程，就生大黄粉装入胶囊，用量就根据，他病人大便的情况调整，有的人比方吃了就大便稀，一天好几次，你就叫他减量，就行了，一定按025的胶囊，这是降血脂作用，那要比它西药的脂必妥，可便宜多了，这是大黄降血脂的作用，还一个，就是习惯性便秘，不是那么严重，要依赖泻药的习惯性便秘，不属于肠燥，一定得是属于偏于上火的，这现在年轻人就有，稍微节奏快一点，或者沾点火气了，大便就干结了，就难受了，大黄粉，就是让他随时用这个胶囊，是1粒／次还是2粒／次，因人而异，就是补充了，大黄止血作用以外的，他提到大黄粉，对上消化道出血的治疗作用，我现在补充，单独用生大黄粉的胶囊，既可以降血脂，又可以令大便通畅，谓保健良药，既然我们提到了血证，请看唐容川，《血证论》的［选注］第二个，《血证论·卷二·吐血》，讲它“一止血：其法独取阳明，阳明之气下行为顺，所以逆上者，以其气实故也……”，因为气实，就用苦寒的药清泄，“故必亟夺其实，釜底抽薪，然后能降气止逆，仲景泻心汤主之”，然后，他讲了一些加减法，时间的关系，请同学们自学，这是关于泻心汤，“神方”，神在哪里。《血证论》，唐容川写的很有特色。
下面来讲便血，也是首先来讲虚寒性质的便血，虚寒便血是用黄土汤，这也是临床非常有效的方剂，他讲15条：
“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”一类
《方剂学》里面，黄土汤讲得也是非常精彩，现在，从我们《金匮要略》里面，不仅要复习这个方子的组成，和它的作用，关键是远血的概念，本科生一定要记得，《中医内科学》里面，也讲了近血、远血，但是，张仲景的原文是怎么说的？在十六篇里面，下血提出来的，先粪便下来，后见血的，这叫远血，用原文来记，“下血，先便后血，此远血也”，什么方？“黄土汤主之”。
什么叫“近血”？下一条，16条
“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”一类
拿粪便与下血、便血的，先后辨证，我们不是说了吗？病要分先后，治要分缓急，在便血的问题上，要辨便和血的先后，来看虚实，现在看黄土汤的组成，因为考虑它是虚寒所致嘛，要有温补药，虚寒便血的远血，温补用到炮附子，还配合了白术，特别是为主药的黄土，是灶心土，它原文写的是，繁体字的“灶”，“灶中黄土半斤”，现在都烧煤气，煤气罐都不用了，都是煤气管道，上哪去找灶主土？农村生活也都改善了，所以，首先告诉本科生，药局里，你若想用灶心土，这样的方药作用，拿赤石脂代，这不是我自己的发明，是历代有据可证的，比方我说［选注］，请大家看陈修园的《浅注》，他说“愚”，就是我，“愚每用此方，以赤石脂一斤，代黄土如神，或以干姜代附子，或加鲜竹茹、侧柏叶各四两”，这就是在方药的替代上，陈修园做了举例，把他自己的体会供给我们参考，但是，他说赤石脂一斤，我觉得量太重了，他说的是治疗便血，我觉得包括对妇人的崩中漏下，特别是功能性出血，反复而且血量很大，这个时候黄土汤的用法，用赤石脂一两，刚才不是说了吗？大黄有行瘀的作用，为了止血，用赤石脂一两，配三七粉10克，这见效特别快，你若开7付药，下回他病人来保证说，“我吃你2付药”，或“我吃你3付药，血量就少了，血块也没那么多了”，一定得是这样，这是我说这个药的道理，说它是圣方，圣在哪呢？就是黄土，是一种什么性质的药呢？偏于温中涩肠止血，我说赤石脂的作用，也是温涩，温中来收涩、收敛，这个方子，还用了什么呢？就是附子配白术，温阳健脾以摄血，针对病机，虚寒便血，附子是炮附子，温阳，再加上白术的健脾，地黄，这里面就看你怎么用，比方说，为了滋阴养血，就行用熟地配阿胶，滋阴养血以止血，甘草，这是生甘草，量也不用太多，甘缓以和中，关键，这个方子，既用了热药的炮附子，又用了苦寒的黄芩，《方剂学》里面，特别讲了黄芩的反佐作用，黄芩，你说它反佐，它这量用得也不少，请大家回去自己看《血证论》，因为我们现在讲血证，所以，唐容川的所有注解，大家自学，其中，他讲了滋补气血的，一派补方里面，实际上偏温，他又用了清法，就等于温、清兼用的方子，黄芩，你别看它起反佐作用，但是量大，所以有的时候呢，药局不能提供炒黄岑，你就单包黄芩片，让他病人回家自己炒一下，这个见铁器没关系，就是让他在大铁勺里，迅速地炒一炒，表皮黑了一层，掰开的时候，看药里边还是黄色的，这叫“烧存性”，就是起反佐作用，还能帮助止血，黄土汤就妙在温清两用，黄岑的反佐，尤其血不止，就是我说用，侧柏叶、侧柏炭偏凉的，也不行的时候，一定用炒黄岑，而且，在化瘀的问题上，我也说了，可用阿胶，你可以根据情况，失血程度重者，你若为了治其本，可用熟地配阿胶，象功能性出血的情况，你就别用阿胶，就不如三七，既化瘀，又帮助止血，用量开始可以大点，10克，一次就5克冲服，象你们这里，若是3克一钱，那就是用6克，两钱给一次，冲服一钱就行，这个方子，我觉得确实是，值得学习和运用的，时间关系，就讲到这，赤小豆当归散，我们当时讲狐惑病的用法，就是第一，得清热利湿，因此，它一定是，治疗湿热下注到大肠，这种近血。近血，一定得是符合，湿热下注的病因，以清热利湿，也有活血化瘀作用，方中有活血化瘀作用的，是谁啊？当归，赤小豆有排脓作用，赤小豆，一定得怎么样呢？用水浸了以后，给它萌出点小芽来，然后给它曝干，再研成散剂，这个因为讲过了，就不说了。
四个方在血证里面，柏叶汤是温中止血的作用，泻心汤，是清热、凉血、止血的作用，黄土汤是温脾摄血的作用，赤小豆当归散，清热利湿，活血化瘀。现在我想说的，既然是虚寒性的失血，又是要温脾摄血，为什么不用归脾汤，而用黄土汤呢？这在临床实践的时候，我曾经和学生专门要摸索摸索，归脾汤不是也可以引血归经吗？心脾两虚，月经量过多，用归脾汤、归脾丸，为什么一定要用黄土汤，黄土汤里面，我就说它特殊在哪呢？用温补的药物，但是，一定要有反佐的黄芩，它是以温补为主，但是，反佐的黄芩是独特的用法，是温清两用，若用归脾汤，干脆就是补益心脾，是从补脾的过程，达到引血归经的作用，这个黄土汤是温清之中，直接摄血，所以，它的止血效果，要比那个归脾汤好。如果是止血以后，说我这汤药吃得差不多了，怎么巩固疗效呢？用归脾丸来巩固疗效，可以的，因为它毕竟是属于虚寒，本是为虚寒，是血不归经，脾不统血的原因，所以是这样用，一定是急于止血的时候，符合这样的病机，不仅是吐血、衄血，包括便血，还有妇人的崩漏、功血，这都可以的。这黄土汤，我认为应用范围非常广。
今天一共讲了六个方证，下血里面，就这四个方证，正好是虚寒和实热，包括湿热，两大法门，在治法和原则上，也等于教给你了，现在，有关出血的脉证，首先看一下第5条，第7条我已经说过了，是酒客湿热，容易咳血。下面我请大家看，有关吐、衄、下血的，血证里面的脉证和预后，都属于三类条文，第5条原文，这讲的是，内伤吐血、下血衄血的，脉证里面，比方它说：
“病人面无色，无寒热，脉沉弦者，衄，浮弱，手按之绝者，下血，烦咳者，必吐血”三类
讲了衄血、下血、吐血，不管是什么样的脉象，就是我们现在说这血证，至少在面色上，应该是？白无华，或者说是萎黄的，所以，叫做“面无色”，再一个，没有寒热，是说不涉及到血热，也不涉及到虚寒，结果出现了这吐血、衄血，关于它的脉证请大家自学，为什么这些脉象，能说明这个问题，这里面有阴虚阳浮，有阴虚不敛阳，有虚热等情况，请大家注意，就是有关衄血、下血、吐血，也就是吐衄和下血的脉证，第2条和第6条来说预后的，预后，需要有一个［校勘］，就是第2条，他写的：
“师曰”，夫脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止”三类
预后问题我们不细致讲，第一，［校勘］，不是“夫脉浮”，是“尺脉浮”，遵照的哪一个啊？各个注家的都有啦，除赵开美的，包括俞乔本，程云来《医宗金鉴》，全都是同意，应该是“夫脉浮”，其余诸家本均作“尺脉浮”，因为什么呢？“尺脉浮”我们都讲好几遍了，如“尺脉浮为伤肾”，所以，这个地方，他就讲了不仅是，肾阴亏虚，相火妄动，包括下焦肝肾阴虚，都在其内，因为他现在叫你望目，所以在《讲义》里面，不仅说了肾阴虚的问题，可以衄血，那么，肝、肾阴虚，相火妄动，也会出现衄血的，还一类，就是肝有郁热，表现在眼目上什么情况呢？这里有两个［词解］，一个是“目睛晕黄”，一个是“目睛慧了”，表示他病人有衄血倾向的，或者说血还没止的话，他认为呢？一个是在望诊的时候，能够见到黑睛的周围发生晕黄，他讲的是黑睛、白睛交界的地方，就是结膜和角膜相接近的部位，变黄，晕黄，但是，绝对不是结膜黄染，这要区别开来，还一类，就是病人，自觉视物昏花不清，所以，和肝开窍于目的，病机有关系，是肝有郁热，上扰于目，导致的视物不清，这是关于“目睛晕黄”，“目睛慧了”，就是说经过治疗了，如果是眼睛晕黄没有了，那也就证明衄血止了，这是好的象征，这两个［词解］，本科生需要了解，
“夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。”
还有一个条文，就是第6条，讲吐血的预后，这也是阴不敛阳，虚阳外浮，出现的一些情况，请大家自己看，特别是提到这个脉象，“数而有热，不得卧者”，是属于预后不好，属于血脱气亡，所以难治，预后不良，这是整个属于吐、衄、下血，血证的部分，讲完了。
下面，有关瘀血的内容，来看看，《讲义》上只有两条原文，来论述瘀血，当然，胸满的症也含在其中了，时间允许的话，我想给大家作一个综合的论述，来了解仲景对瘀血的认识，以及对后世，在理论基础上所起的作用。
首先看第10条，“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”二类
“唇痿舌青”，这是在望诊上，首先点明，你得看口唇、看舌，这有无改变是瘀血标志，也可以说，非常有临床诊断意义，也等于教给你，首先要看唇的色、形、质，颜色上，它一定不是正常的颜色，应该表现发暗，发紫，“痿”呢，咱们那天讲《黄疸病》篇说，“痿者“怎么样啊，“萎也”，萎黄的颜色，实际这个“痿”，我觉得应该看口唇的形，有瘀血的话，这口唇表现，因为不荣，没有新血，瘀血不去，新血不生，不能外荣，所以，他那个唇形可能有些干瘪，可以理解成是“蒌”，或者是缩、瘪，这是唇形，唇色是什么样呢？应该瘀血的表现，色紫、暗，也有的表现象斑一样，颜色上不均匀，有深、有浅，有的时候，他病人都不容易发现，但是我们一望诊，他有的时候完全紫，象紫绀那就非常好认了，有的就表现为瘀斑，若舌青，也是青紫发暗，还是一个瘀血征象，这是表现在舌质上，舌尖、舌边，小的就是瘀点，大一点就是瘀斑，有的就会成片，还有的，比方说消渴病人，一伸舌，两大条，条索状的紫舌，也有那样的，还有的表现为舌面的瘀点，都应该含在“唇痿舌青”范围里，就是证明，他把瘀血的典型症状，从唇舌上点明了，这个条文，我觉得是一个临床诊断意义，非常明确的条文。这个特点，“口燥，但欲漱水不欲咽”，张仲景总结得非常实际，口燥，既不是热盛伤津，又不是水液内停以后的津不上承，是瘀血所致，口燥的特点是什么呢？“但欲漱水”，就是含口水漱漱口，不想咽下去，我们书上那个条文，写的是繁体字的“咽”，现在就可以写这个字“咽”，一样的意思，音、义完全相同，这就是瘀血内结的表现，是瘀血证的一个特点，一般脉证里面，这是一个特点，他点出来了，在这个地方，我请大家看一下注家的解释里面，比方说《心典》，在第一行的后面，讲的“口燥欲漱水者，血结则气燥也”，是用瘀血的情况来解释它，再一个特点，就是“无寒热”，这就是我解释它不是，由于热证、热邪伤津所致，不是那样，“无寒热”不是外感所致，而是再一次强调，这种“口燥，但欲漱水不欲咽”，是瘀血内结所致。
下面再说，就是脉的“微大”的问题，实际上就是脉来不流利，是涩脉的标志，迟嘛，脉来不流利，“微大”不是大脉，就是表现它，血行不畅的这种情况，我们书上说，脉象虽大，但是脉势不足，往来涩滞迟缓，这是血瘀证无疑，它把血瘀证的特点，全都在这里面给点出来了，之后，它又讲“腹不满，其人言我满”，我为什么，没讲第一个“胸满”呢？就是说，这病人有两种情况，一个是表示自觉胸满，另一个，他确实有胸满的情况，又说“腹不满”，“胸满”是自觉症状，“腹不满”也是病人怎么样，“其人言我满”，是他自己表述的，这是关于“胸满”和“腹满”，怎么认识？实际上，仲景对瘀血的论述比较多，特别是关于“胸满”、“腹满”，都有说法，在《伤寒论》里面，我们复习一下，“少腹硬满，小便自利者”，女劳疸的特点，“膀胱急，少腹满，大便必黑”，《伤寒论》里面还提到，“其人善忘，屡虽硬，大便反易，其色必黑者”，这一篇里面他又讲到，“胸满，……腹不满，其人言我满”，为什么又要说“腹不满”呢？就是在望诊上，包括他自己也是说，“我肚子不是很胀，但是，我就觉得满”，外形上根本也不存在，膨隆胀大的表现，这都是瘀血内结所致。关于“胸满”，还是这个情况，一共有几种原因造成的，《医宗金鉴》的注解，请大家看一下［选注］，我觉得真是，注家也动脑筋了，为什么来鉴别诊断，这种“胸满”、“腹满”，是瘀血证，而不是其它原因所致，请大家看《医宗金鉴》，“表寒无汗，胸满而喘者，风寒之胸满也”，这是风寒所造成的胸满，它必定得兼喘，这是一类，第二类是属于实热内结的，“里实便涩，胸满烦热者”，他说是“热壅之胸满也”，就是胸满得有烦热，是指的实热证，实热壅盛表现出胸满、烦热，若是里实热结所致，他前面也真说了，是“里实便涩”，就是便秘，里实便涩，那就是里实热结了，那得是用承气法了，这是胸满兼有烦热，还得兼有便秘，这是第二个类型的“胸满”，第三个类型，是属于停饮的胸满，“面目浮肿，胸满喘不得卧者，停饮之胸满也”，这个我们都刚刚学过，《痰饮》篇里涉及，第四类，属于气滞胸满，“呼吸不快，胸满太息而稍宽者”，是属于气滞的胸满。第五，就是我们这条所要说的，“病人无寒热他病”，没有外感，也没有热盛，“惟胸满”，但是标志在哪里呢？“唇痿、舌青、口燥，漱水而不欲咽，乃瘀血之胸满也”，所以，《医宗金鉴》，它专门有《订误·金匮要略》，我觉得它这个分析，就是带有鉴别诊断之义，很值得参考的，这就等于帮助我，分析了这一条原文的主要内容。我为什么，不把“无寒热”写进来，而写了这四条？我认为，到现在来说，也是临床诊断医学的，一个很重要的标志，这四条就是一般瘀血脉证，特别是对于“唇痿”的问题，我认为是，描述口唇色、形，就是他口唇色萎而不润泽，一定是这样的。
11条，“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之。”二类
这里，我觉得一个是“如热状”，口还渴了，比原来的，“但欲漱水不欲咽”稍重，发展到口渴症了，这是一个，再一个，就是脉象上，反而怎么样呢，还无热了，这叫“阴伏”，“阴伏”是什么概念？这一条我这么讲，作为有瘀血的病人，他“如热状”，象是热证，因为他自觉心烦、口干、口渴，你说象不象个热证，象。但是“如”，不是，“如热状”，张仲景在用词上非常讲究，告诉你，不要被假象迷惑，这是瘀血证，是瘀久化热了，郁热不得宣泄，他才口干、口渴、心烦，不是真正的热证，是瘀血证，而且是瘀久化热，因此，11条的证，要比第10条的证重了，10条是讲了一般瘀血的脉证，现在讲瘀血化热的脉证。再一个，“其脉反无热”是什么意思？“其脉反无热”，而且说“此为阴伏”，即热不在气分，而在血分，拿什么作标志呢？因为若在气分的话，那不得脉洪大吗？现在他拿一个“反无热”，说脉不是热象、洪大的脉，这一定是从脉上说的，所以，这就是，瘀血阻滞日久以后，瘀而化热的表现，是血分所致，这就是在脉象上，体现不出来热盛的洪大脉，是一种瘀血的脉，是涩脉，上下对举，这就叫“阴伏”。
关于阴伏，注家有这么四种认识，我简单说一下，1，《医宗金鉴》说，“其人当得数大之阳脉，今反见沉伏之阴脉，是热伏于阴，乃瘀血也”，这个基本意思，符合我刚才说的，就是它认为是，热伏于阴，在血分，是“瘀血也”，2，曹颖甫说，“阴血内伏，则脉不奋兴”，就说它脉不可能那么快，认为应该指脉而言，因为它连着，“其脉反无热，此为阴伏”，这是曹颖甫的认识，3，就是尤在泾，他说：“阴伏者，阴邪结，而伏于内也”，他把阴邪说得，不是那么明确在瘀血上，4，黄树曾，在他的《金匮要略释义》里面，他说：“血属阴，血瘀于内，故曰阴伏”，所以，四个注家，《医宗金鉴》和黄树曾，都是说到瘀血上了，但是，直接来回答，什么叫“阴伏”，我认为，黄树曾的说法比较正确，直接来说，“因为血属阴，血瘀于内”，就叫做阴伏了，因此，既然有瘀血不去，在我们中医的基本理论里面，包括《内经》里，提出来主要治法，就是“留者攻之”，“血实者宜决之”，因此，你就是采取攻逐瘀血的办法，什么方？桃核承气汤、抵当汤、抵当丸，就是这一。
关于瘀血的部分，我想给大家简单总结一下，如果从第10条，来讲它的脉证的话，我觉得，还应该综合仲景著作里面，所体现的内容，比方我们《金匮要略》里面，提到了干血劳，“经络营卫气伤，内有干血”，干血是指的瘀血，那不是因虚而致瘀吗？还有，就是《伤寒论》里面，提到蓄血证，蓄血也是瘀血，将来我们学《妇科三篇》，里面的桂枝茯苓丸证，他提到的“衃血”，衃血也是指的瘀血而言，当然《内经》的理论之后，还有积血、留血、恶血、死血等，这些都是指瘀血而言，在发病的问题上，我觉得可以考虑有这么几种，一种是血液运行不畅，它瘀滞于脏腑，或者是停积于局部，这在我们前面所讲到的都涉及了，就是血液运行不畅，瘀滞于脏腑，或者停积于人体局部。第二，就是血液不循脉道，妄行于脉外，但是又没有流出之血，是一种“离经之血”，比方说象外伤，没破皮，也没得什么，但是，你能看他皮肤，青一块、紫一块，瘀血在内，是它溢于络外了，这是最多见的，比方我们看阴阳毒，升麻鳖甲汤加减两个方，我们为什么总结它功效，叫做清热解毒、活血化瘀呢？因为它“面赤斑斑如锦文”，皮下的出血形成了斑疹，这都是属于这一类。第三，就是污秽之血，比方说妇科里面，我刚才讲到崩漏下血，属于污秽，象高脂血症的这一类，在中医里面，可以按照污秽之血、瘀血，这样来对待，所以，活血化瘀药，包括刚才讲，为什么大黄，是一个泻下药、泄热药，又是活血、止血药？也可以考虑它能够降脂呢，就是因为它，还有化瘀止血的作用。第四，就是内结为血瘀，如出血性中风，包括疟母形成的症瘕痞块，因为我们后面，还要讲一些，象鳖甲煎丸、大黄？虫丸，所主治的症瘕积块，那就是内结而成，现在就说，不是单一的瘀血，那是痰瘀互结，包括疟母，是和疟邪在一起，很复杂，就是说，涉及到瘀血的概念，非常复杂，我说的瘀血病证，总结一下它的脉证，除了舌诊是为主要标志以外，我觉得它应该还有一些，比方说：
1、疼痛，瘀血的疼痛，“通则不痛，不通则痛”，这在《血证论》里面也提到了，“瘀血在经络、脏腑之间，周身作痛”，它就是滞碍而痛，它的疼痛特点是，1，疼痛，痛有定处，而且久而不愈，反复发作，针刺样疼痛，是它的一个典型标志，针刺疼痛，有的疼痛如刀割，也有说象钝痛、绞痛，都属于瘀血疼痛，2，就是常常和气候、过劳有关，当寒风、阴雨这样的天气，或者过劳、情绪不好的时候，特别是表现为昼轻而夜重，这都是和瘀血相关。3，“得温暖则舒，遇寒湿加重”，也是一个标志，这在前面，我特别在讲，冠心病、心绞痛的问题上，给大家讲了很多，都属于这一类。4，那个疼痛，单纯用行气止痛药，疗效不显著，只能暂时地缓解，必须合活血药，才能取消疼痛，这是关于疼痛的问题。
2、发热，今天讲口燥，瘀久化热，就口渴，关于口燥、口渴的问题，和伴有发热，我认为，它毕竟是属于内伤杂病的，一种慢性过程，渐积而来的，所以，你一定要注意，瘀积的部位、病程，和耗伤气血的程度，要结合起来考虑。决定你选哪一类的药，比方瘀血在腠理、肌肉，营卫失和了，阻遏的气血，使血行不畅的一种表现，它可能是恶寒、发热，但是头不疼，绝对不是象外感那样，再发展，就是壅遏气血，气机被郁滞的情况，它一般的没有那种脉洪大的表现，一定伴发着脉微大而来迟，就是一种涩象，如刀刮竹一样，不流利了，再发展，瘀血，它最终是要耗伤阴血的，我们讲女劳疸的时候特别讲了，你看它的发热多有特点啊，不是“日晡所剧”，就是“薄暮即发”，微汗出，手足心中热，它一定要从瘀血考虑，热到一定程度就阴虚了，这都是临床应该注意的。在西医学里面，还有稽留热、弛张热、间歇热等，我们都可以参考的，你慢慢去摸索，反正阴虚热，是“夜热早凉”的特点，“口渴”的问题，就是说，应该是“但欲漱水不欲咽”，“但欲漱水不欲咽”，这是最大特征，到口渴的时候，实际他，病人也不喜欢喝什么凉饮，一定是这样的，因为他不是热盛所致。
3、就是健忘，包括《伤寒论》里面都提了，“其人喜忘者，必有蓄血也”，所以，精神疾患里面也是，健忘。
4、和精神神经症状，应该联合起来考虑，包括象外伤导致的，脑震荡后遗症也是这种，不是健忘，就是精神症状非常明显，狂、烦。
5、麻木，麻木的这症状，就是血不养肌肤，特别是四末，表现得血瘀，还是血虚，那就是根据具体情况，具体看了。
6、刚才我们条文里面，特别强调唇舌的改变，表现为青紫，我觉得，象皮肤的表现，眼目的表现，在大黄？虫丸证，条文里已经告诉了，叫做“肌肤甲错，两目黯黑”，这也是望诊，“望而知之，谓之神”，一看，看口唇、看眼目、看肌肤，这都是瘀血的表现，是我们仲景学说里面，特别提出来的。
7、就是经血不调，在经期上，不是提前，就是错后，再不就是经量涩少，时来时止，非常的不规则了，如果血色深，又有血块，那更是瘀血标志，那就好辨了，这到妇科篇里再说。
8、还有一类出血，因为瘀血而导致的出血，这是瘀血阻碍了血行，发生了血滞和离经外溢，这个瘀血性出血，它也有特征，刚才我说了血块紫暗的问题，你象肝硬化的呕血，那也是很突然的，但是，他病人的血色，显得特别深、特别污秽，是那那样的。便血也是那样，也可以辨别它到底有没有瘀血，痛经，还有产后恶露不行的腹痛，那也是很有特点的。所以，瘀血的疼痛，和出血，是伴发的。
9、积聚、症瘕，特别是说有形之块，不只是你能够通过切诊，或者是腹诊诊断，当然是在腹部的肿块，我说现在结合近代医学的相关检查，也等于帮助你认证积块的部位，它和瘀血的关系怎么样，“结块，必有形之血也”，这是《血证论》，唐容川就是这么说的，“气不行不能结块”，只有“结块者，必有形之血也”，是瘀血造成的，我们在前面分析方子说，瘀血单独不行，得是痰瘀互结，因为血水互患。
10、就是咳喘，这是由瘀血阻滞气道，阻碍气机的出入，出现了咳、喘，我们看呼吸四病，我不是说嘛，别着急止咳，先着急化饮，化饮同时，你可以兼顾一下活血，很有利于改善症状。
11、在脉象上，特别就是涩脉，或者涩中带弦，或者是弦细的脉，关于方药的问题。
借此机会，我也说一下，因为我前面讲得比较简单，刚开课的时候，我就讲了植物活血药的那几类，现在我说，在活血化瘀药的选用上，第一类，通用的、一般的血瘀证，就是用桃仁、红花、赤芍、当归、丹参，这就是一般性的血瘀证所常用的药物。第二，就是行气消瘀药，行气消瘀作用，一个是川芎，再就是姜黄，还有，比方为了治肝病，你可以考虑到郁金配姜黄，玄胡配姜黄，再就是三棱、莪术了，这都是属于行气消瘀，效果非常好，比方说，活络效灵丹，丹参、当归，配乳午、没药，如果是脾胃不好的人，用乳香和没药，他有反应，胃有刺激症，所以，你一定要根据具体情况应用，我认为，行气消瘀法，对肝胆疾病，特别是胃的情况，要注意选药。第三，就是通络散瘀药，如穿山甲、汉三七，姜黄也是这样的作用，通络散瘀，再就是苏木，你没看治跌打损伤的方药，有苏木。第四类，也就是常用的，破瘀通经的药，这一类的药用得比较多，特别是在妇科，包括骨科、外科的外伤这一类，象生蒲黄、生五灵脂，失笑散的成分本身就告诉你了，活血破瘀还能通经、还能止痛，妇科里面常用的，象王不留行，刘寄奴，坤草即益母草、当归，川芎、牛膝、地龙这一类药，都属于破瘀通经，也有很好的止痛作用。第五类，就是祛瘀破症的药，这是用于治疗有形之痞块，我觉得，在前面讲的，三棱、莪术、桃仁、红花不行，你就选用虫类药，如水蛭、虻虫、？虫土鳖虫。第六类，止血化瘀药，“瘀血不去，新血不生”，他病人还是出血，你怎么办呢？止血消瘀，首选三七，汉三七，再就象茜草炭，都不用多，5克或10克，就有了化瘀止血的作用，再就是炒蒲黄，也有这样的作用，当然，你得分药性是偏寒、偏凉，还是偏温、偏热，这得区别对待，再就是藕节，我觉得，象昨天讲的，那个肝病挺严重的病人，你想活血，又怕他出现出血倾向，你就配点老节藕节就行。第七类，凉血散血药，这就象丹皮、丹参、赤芍、郁金，就属于凉血散血，能够行瘀的药。第八类，就是化瘀利不药，我已经说过了，益母草、泽兰，化瘀利水。第九类，活血补血药，活血补血药里，比方说，当归、鸡血藤、丹参，对四肢麻木来说，用鸡血藤，你象我们讲黄芪桂枝五物汤，他说的“一方可以加人参”，我认为，加鸡血藤，30克或50克，效果很好，补阳还五汤，你能不能加上鸡血藤啊？也行。第十类，祛瘀止痛药，我刚才已经说过了，乳香、没药、红花、五灵脂、三七，再就是血竭，骨伤科愿意用，象妇科里面，用血竭也非常好，苏木也行，这是祛瘀止痛类。第十一类，是属于散血消肿的药，象大、小蓟，赤小豆，鹿角霜，鹿角胶，都可以的。
好，这堂课下课。