2018-4-23 22:32
黑板
驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六
一、概述
1.合篇意義
2.概念
二、原文分析
第17條
第10條 一般瘀血脈證
1唇痿舌青，
萎
2『口燥，但欲漱水不欲咽』：瘀血內結
3脈微大來遲──澀
4胸滿、腹不滿，其人言我滿
第11條 瘀血化熱脈證
衃
現在我要講14條，柏葉湯證，這就提吐血不止，我已經告訴大家，從方測證，它應該是屬於虛寒吐血，那麼，虛寒吐血的臨床見症，應該是什麼？我想，就是來了病人，你不管他是吐血，還是婦女的崩漏，反正就是大失血以後，他一定得見有派的虛寒徵象，首先，病人是面色？白無華，或者是萎黃了，血呢，你得問他血色，是鮮紅的，還是比較淡的，肯定得是血色淺淡，另外，比方在精神頭上，你一看，他精神萎靡不振，是個虛象，舌呢，有的表現得淡紅，甚至於舌質是淡白，失血過多以後，舌質淡，或者是苔潤，脈微弱，或者是虛細無力的，這才是柏葉湯證應該見到的，屬於虛寒吐血，我說不拘泥它原文，就是指吐血的方，所有的失血屬於虛寒的，可以用側柏葉，乾薑你可以把它換成炮姜，側柏葉炒炭，乾薑可以用炮姜，婦科病的失血，可以用炮姜炭、艾葉炭等，這個方里，對乾薑和艾葉，大家都可以理解，是溫性的藥物，與虛寒證病機符合，側柏葉，它偏涼，但是，你若炒炭以後，它寒涼之性就減了，特別用馬通汁再佐制，它的藥性是這樣的。臨床的時候，比方說，血熱的出血，我們一定得用側柏炭，而且是30克～50克那麼用，就是得這麼大的量，它對於血熱出血，特別是婦女的經血過多，甚至於崩中漏下，還有就是屬於便血效佳，可側柏炭配地榆炭，在中藥裡面，【中藥學】講側柏葉，還有一個外用的作用，大家記得沒有？【中藥學》裡面，比方說斑禿、脫髮，民間都說『拿蒜、拿姜，塗汁』，那個病證，得是偏於涼性的，你才能用溫性的姜和蒜，去反覆摩擦，甚至讓它表皮都紅了，那他病人真是能長出頭髮來，茸茸毛就出來了，但是有一種，特別現在，是年輕人的脂溢性脫髮，那就得用側柏葉，側柏葉怎麼處理它呢？就是用清水洗乾淨以後，放到75％濃度的酒精里，浸泡一周以後，你就拿這個酒精藥液即酊劑，搽局部，我現在觀察，確實是這樣見效，所以，我讓大家記住什麼呢？側伯葉的性質偏涼，但在這個方子裡，側柏葉炒炭，合着乾薑炭和艾葉炭，一樣來治虛寒的吐血，及其其它失血證，時間關係，說到這吧。
下面，來講瀉心湯證，第17條：
『心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。』一類
這個方子，陳修園誇獎它是『吐衄之神方』，好，而且止血的效果快，當然，必須得是剛剛我講的，屬火熱亢盛那一類的，所以，第17條，講的是熱盛吐衄的證治，既然是熱盛吐衄，怎麼『心氣不足』呢？顯然需要［校勘］，若『心氣不足』，我們應該補心血、安心神，怎麼能用這一派苦寒藥的，瀉心湯呢？從方測證不符合，那麼，『心氣不足』到底是什麼？［校勘］說了，【千金】孫思邈看出來了，『足』上面加一點是『定』，看看，少了一點，就成了『足』了，多出來這個點，就變成『寶』字蓋的『定』了，這兩個字就錯訛在這，是『心氣不定』傳訛，抄成了『心氣不足』，少了一點，這又是一個省文法，屬於火熱亢盛的，這種吐血、衄血，伴着一派的實熱證，一定得是『火性炎上』的表現，這個吐血、衄血，血色鮮紅，病人心煩不安，煩躁，另外，面色，面赤而氣粗，都是實證、熱證的表現，或者煩渴、便秘，舌紅苔黃、脈數有力，這才是瀉心湯證，用大黃、黃芩、黃連，而且，大黃為主藥，量重於黃芩、黃連，一定是大黃為主藥。這個方，它這個大黃還真不是酒制，實際臨床上，我們有的時候，就根據病人的體質，和出血的情況決定，現在，對於瀉心湯的用法，就認為『三黃』是苦寒類的要藥，取它清泄的作用，直折在里、在上的火熱，所以，作為瀉心湯，作用是很明顯的，請大家注意看［按語］，就是第2段，我說陳修園誇獎這個方子，叫做『吐衄之神方』嘛，下面，我們再看陳修園，在他的【十藥神書》裡說，他治療吐血，『諸藥不止者，用金匱瀉心湯百試百效』，你看在他那裡，他就覺得用好了這個方，『其效在生大黃之多』，就是一定別酒蒸，也別進行別的炮製，就是用生大黃，『以行瘀也』，在國內有口服生大黃粉，治療上消化道出血的報道，實為活用瀉心湯導瘀止血之效，所以，這個地方，不能看着它只是止血，也有行瘀作用，將來我們在婦科篇裡面要講的，硬止血止不住的時候，你一定要考慮，是不是有瘀血不去，『瘀血不去，新血不生』，我們現在講的『三黃』，是清泄作用，考慮它泄熱力強，但是大黃，我們講了，是活血化瘀藥，所以，對於瘀血不去，而血止不住的，它是既有清泄火熱，又有化瘀而止血的作用，使瘀血去新血得生，這個，陳修園真是給講到妙處了，止血而不留瘀，不然的話，我們就從字面上看，一派苦寒嘛，國內研究，除治療上消化道出血，現在對於大黃的應用範圍，非常廣，我看了好多的報道，包括國外也承認，就是生大黃粉的作用，一個，是用於降血脂，我怎麼用呢？就是把它生大黃研成粉末以後，裝0.25克的膠囊里，第一次用，你先2粒／次，一天先2次，就是開始量大一點，不致瀉，有點腹瀉沒有關係，然後，再減量成1粒的時候，就是一周之後，大便也基本調適了，這不大黃本身，有一個繼發性便秘的問題嘛，所以，一開始的時候，可能有點便稀了，但是，不至於造成水樣便，那麼，大便正常了，你這個量就變成1粒／次，一天三回，這樣堅持一個月，30天一個療程，你看對血脂的改變如何？這因人而異，有的就降得非常好，有的它需要再來一個療程，但是，以30天為一療程，就生大黃粉裝入膠囊，用量就根據，他病人大便的情況調整，有的人比方吃了就大便稀，一天好幾次，你就叫他減量，就行了，一定按025的膠囊，這是降血脂作用，那要比它西藥的脂必妥，可便宜多了，這是大黃降血脂的作用，還一個，就是習慣性便秘，不是那麼嚴重，要依賴瀉藥的習慣性便秘，不屬於腸燥，一定得是屬於偏於上火的，這現在年輕人就有，稍微節奏快一點，或者沾點火氣了，大便就乾結了，就難受了，大黃粉，就是讓他隨時用這個膠囊，是1粒／次還是2粒／次，因人而異，就是補充了，大黃止血作用以外的，他提到大黃粉，對上消化道出血的治療作用，我現在補充，單獨用生大黃粉的膠囊，既可以降血脂，又可以令大便通暢，謂保健良藥，既然我們提到了血證，請看唐容川，【血證論】的［選注］第二個，【血證論·卷二·吐血】，講它『一止血：其法獨取陽明，陽明之氣下行為順，所以逆上者，以其氣實故也……』，因為氣實，就用苦寒的藥清泄，『故必亟奪其實，釜底抽薪，然後能降氣止逆，仲景瀉心湯主之』，然後，他講了一些加減法，時間的關係，請同學們自學，這是關於瀉心湯，『神方』，神在哪裡。【血證論】，唐容川寫的很有特色。
下面來講便血，也是首先來講虛寒性質的便血，虛寒便血是用黃土湯，這也是臨床非常有效的方劑，他講15條：
『下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。』一類
【方劑學》裡面，黃土湯講得也是非常精彩，現在，從我們【金匱要略》裡面，不僅要複習這個方子的組成，和它的作用，關鍵是遠血的概念，本科生一定要記得，【中醫內科學》裡面，也講了近血、遠血，但是，張仲景的原文是怎麼說的？在十六篇裡面，下血提出來的，先糞便下來，後見血的，這叫遠血，用原文來記，『下血，先便後血，此遠血也』，什麼方？『黃土湯主之』。
什麼叫『近血』？下一條，16條
『下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之。』一類
拿糞便與下血、便血的，先後辨證，我們不是說了嗎？病要分先後，治要分緩急，在便血的問題上，要辨便和血的先後，來看虛實，現在看黃土湯的組成，因為考慮它是虛寒所致嘛，要有溫補藥，虛寒便血的遠血，溫補用到炮附子，還配合了白朮，特別是為主藥的黃土，是灶心土，它原文寫的是，繁體字的『灶』，『灶中黃土半斤』，現在都燒煤氣，煤氣罐都不用了，都是煤氣管道，上哪去找灶主土？農村生活也都改善了，所以，首先告訴本科生，藥局裡，你若想用灶心土，這樣的方藥作用，拿赤石脂代，這不是我自己的發明，是歷代有據可證的，比方我說［選注］，請大家看陳修園的【淺注】，他說『愚』，就是我，『愚每用此方，以赤石脂一斤，代黃土如神，或以乾薑代附子，或加鮮竹茹、側柏葉各四兩』，這就是在方藥的替代上，陳修園做了舉例，把他自己的體會供給我們參考，但是，他說赤石脂一斤，我覺得量太重了，他說的是治療便血，我覺得包括對婦人的崩中漏下，特別是功能性出血，反覆而且血量很大，這個時候黃土湯的用法，用赤石脂一兩，剛才不是說了嗎？大黃有行瘀的作用，為了止血，用赤石脂一兩，配三七粉10克，這見效特別快，你若開7付藥，下回他病人來保證說，『我吃你2付藥』，或『我吃你3付藥，血量就少了，血塊也沒那麼多了』，一定得是這樣，這是我說這個藥的道理，說它是聖方，聖在哪呢？就是黃土，是一種什麼性質的藥呢？偏於溫中澀腸止血，我說赤石脂的作用，也是溫澀，溫中來收澀、收斂，這個方子，還用了什麼呢？就是附子配白朮，溫陽健脾以攝血，針對病機，虛寒便血，附子是炮附子，溫陽，再加上白朮的健脾，地黃，這裡面就看你怎麼用，比方說，為了滋陰養血，就行用熟地配阿膠，滋陰養血以止血，甘草，這是生甘草，量也不用太多，甘緩以和中，關鍵，這個方子，既用了熱藥的炮附子，又用了苦寒的黃芩，【方劑學》裡面，特別講了黃芩的反佐作用，黃芩，你說它反佐，它這量用得也不少，請大家回去自己看【血證論】，因為我們現在講血證，所以，唐容川的所有註解，大家自學，其中，他講了滋補氣血的，一派補方裡面，實際上偏溫，他又用了清法，就等於溫、清兼用的方子，黃芩，你別看它起反佐作用，但是量大，所以有的時候呢，藥局不能提供炒黃岑，你就單包黃芩片，讓他病人回家自己炒一下，這個見鐵器沒關係，就是讓他在大鐵勺里，迅速地炒一炒，表皮黑了一層，掰開的時候，看藥裡邊還是黃色的，這叫『燒存性』，就是起反佐作用，還能幫助止血，黃土湯就妙在溫清兩用，黃岑的反佐，尤其血不止，就是我說用，側柏葉、側柏炭偏涼的，也不行的時候，一定用炒黃岑，而且，在化瘀的問題上，我也說了，可用阿膠，你可以根據情況，失血程度重者，你若為了治其本，可用熟地配阿膠，象功能性出血的情況，你就別用阿膠，就不如三七，既化瘀，又幫助止血，用量開始可以大點，10克，一次就5克沖服，象你們這裡，若是3克一錢，那就是用6克，兩錢給一次，沖服一錢就行，這個方子，我覺得確實是，值得學習和運用的，時間關係，就講到這，赤小豆當歸散，我們當時講狐惑病的用法，就是第一，得清熱利濕，因此，它一定是，治療濕熱下注到大腸，這種近血。近血，一定得是符合，濕熱下注的病因，以清熱利濕，也有活血化瘀作用，方中有活血化瘀作用的，是誰啊？當歸，赤小豆有排膿作用，赤小豆，一定得怎麼樣呢？用水浸了以後，給它萌出點小芽來，然後給它曝干，再研成散劑，這個因為講過了，就不說了。
四個方在血證裡面，柏葉湯是溫中止血的作用，瀉心湯，是清熱、涼血、止血的作用，黃土湯是溫脾攝血的作用，赤小豆當歸散，清熱利濕，活血化瘀。現在我想說的，既然是虛寒性的失血，又是要溫脾攝血，為什麼不用歸脾湯，而用黃土湯呢？這在臨床實踐的時候，我曾經和學生專門要摸索摸索，歸脾湯不是也可以引血歸經嗎？心脾兩虛，月經量過多，用歸脾湯、歸脾丸，為什麼一定要用黃土湯，黃土湯裡面，我就說它特殊在哪呢？用溫補的藥物，但是，一定要有反佐的黃芩，它是以溫補為主，但是，反佐的黃芩是獨特的用法，是溫清兩用，若用歸脾湯，乾脆就是補益心脾，是從補脾的過程，達到引血歸經的作用，這個黃土湯是溫清之中，直接攝血，所以，它的止血效果，要比那個歸脾湯好。如果是止血以後，說我這湯藥吃得差不多了，怎麼鞏固療效呢？用歸脾丸來鞏固療效，可以的，因為它畢竟是屬於虛寒，本是為虛寒，是血不歸經，脾不統血的原因，所以是這樣用，一定是急於止血的時候，符合這樣的病機，不僅是吐血、衄血，包括便血，還有婦人的崩漏、功血，這都可以的。這黃土湯，我認為應用範圍非常廣。
今天一共講了六個方證，下血裡面，就這四個方證，正好是虛寒和實熱，包括濕熱，兩大法門，在治法和原則上，也等於教給你了，現在，有關出血的脈證，首先看一下第5條，第7條我已經說過了，是酒客濕熱，容易咳血。下面我請大家看，有關吐、衄、下血的，血證裡面的脈證和預後，都屬於三類條文，第5條原文，這講的是，內傷吐血、下血衄血的，脈證裡面，比方它說：
『病人面無色，無寒熱，脈沉弦者，衄，浮弱，手按之絕者，下血，煩咳者，必吐血』三類
講了衄血、下血、吐血，不管是什麼樣的脈象，就是我們現在說這血證，至少在面色上，應該是？白無華，或者說是萎黃的，所以，叫做『面無色』，再一個，沒有寒熱，是說不涉及到血熱，也不涉及到虛寒，結果出現了這吐血、衄血，關於它的脈證請大家自學，為什麼這些脈象，能說明這個問題，這裡面有陰虛陽浮，有陰虛不斂陽，有虛熱等情況，請大家注意，就是有關衄血、下血、吐血，也就是吐衄和下血的脈證，第2條和第6條來說預後的，預後，需要有一個［校勘］，就是第2條，他寫的：
『師曰』，夫脈浮，目睛暈黃，衄未止，暈黃去，目睛慧了，知衄今止』三類
預後問題我們不細緻講，第一，［校勘］，不是『夫脈浮』，是『尺脈浮』，遵照的哪一個啊？各個注家的都有啦，除趙開美的，包括俞喬本，程雲來【醫宗金鑒】，全都是同意，應該是『夫脈浮』，其餘諸家本均作『尺脈浮』，因為什麼呢？『尺脈浮』我們都講好幾遍了，如『尺脈浮為傷腎』，所以，這個地方，他就講了不僅是，腎陰虧虛，相火妄動，包括下焦肝腎陰虛，都在其內，因為他現在叫你望目，所以在【講義》裡面，不僅說了腎陰虛的問題，可以衄血，那麼，肝、腎陰虛，相火妄動，也會出現衄血的，還一類，就是肝有鬱熱，表現在眼目上什麼情況呢？這裡有兩個［詞解］，一個是『目睛暈黃』，一個是『目睛慧了』，表示他病人有衄血傾向的，或者說血還沒止的話，他認為呢？一個是在望診的時候，能夠見到黑睛的周圍發生暈黃，他講的是黑睛、白睛交界的地方，就是結膜和角膜相接近的部位，變黃，暈黃，但是，絕對不是結膜黃染，這要區別開來，還一類，就是病人，自覺視物昏花不清，所以，和肝開竅於目的，病機有關係，是肝有鬱熱，上擾於目，導致的視物不清，這是關於『目睛暈黃』，『目睛慧了』，就是說經過治療了，如果是眼睛暈黃沒有了，那也就證明衄血止了，這是好的象徵，這兩個［詞解］，本科生需要了解，
『夫吐血，咳逆上氣，其脈數而有熱，不得臥者，死。』
還有一個條文，就是第6條，講吐血的預後，這也是陰不斂陽，虛陽外浮，出現的一些情況，請大家自己看，特別是提到這個脈象，『數而有熱，不得臥者』，是屬於預後不好，屬於血脫氣亡，所以難治，預後不良，這是整個屬於吐、衄、下血，血證的部分，講完了。
下面，有關瘀血的內容，來看看，【講義】上只有兩條原文，來論述瘀血，當然，胸滿的症也含在其中了，時間允許的話，我想給大家作一個綜合的論述，來了解仲景對瘀血的認識，以及對後世，在理論基礎上所起的作用。
首先看第10條，『病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。』二類
『唇痿舌青』，這是在望診上，首先點明，你得看口唇、看舌，這有無改變是瘀血標誌，也可以說，非常有臨床診斷意義，也等於教給你，首先要看唇的色、形、質，顏色上，它一定不是正常的顏色，應該表現發暗，發紫，『痿』呢，咱們那天講【黃疸病】篇說，『痿者『怎麼樣啊，『萎也』，萎黃的顏色，實際這個『痿』，我覺得應該看口唇的形，有瘀血的話，這口唇表現，因為不榮，沒有新血，瘀血不去，新血不生，不能外榮，所以，他那個唇形可能有些乾癟，可以理解成是『蔞』，或者是縮、癟，這是唇形，唇色是什麼樣呢？應該瘀血的表現，色紫、暗，也有的表現象斑一樣，顏色上不均勻，有深、有淺，有的時候，他病人都不容易發現，但是我們一望診，他有的時候完全紫，象紫紺那就非常好認了，有的就表現為瘀斑，若舌青，也是青紫發暗，還是一個瘀血徵象，這是表現在舌質上，舌尖、舌邊，小的就是瘀點，大一點就是瘀斑，有的就會成片，還有的，比方說消渴病人，一伸舌，兩大條，條索狀的紫舌，也有那樣的，還有的表現為舌面的瘀點，都應該含在『唇痿舌青』範圍里，就是證明，他把瘀血的典型症狀，從唇舌上點明了，這個條文，我覺得是一個臨床診斷意義，非常明確的條文。這個特點，『口燥，但欲漱水不欲咽』，張仲景總結得非常實際，口燥，既不是熱盛傷津，又不是水液內停以後的津不上承，是瘀血所致，口燥的特點是什麼呢？『但欲漱水』，就是含口水漱漱口，不想咽下去，我們書上那個條文，寫的是繁體字的『咽』，現在就可以寫這個字『咽』，一樣的意思，音、義完全相同，這就是瘀血內結的表現，是瘀血證的一個特點，一般脈證裡面，這是一個特點，他點出來了，在這個地方，我請大家看一下注家的解釋裡面，比方說【心典】，在第一行的後面，講的『口燥欲漱水者，血結則氣燥也』，是用瘀血的情況來解釋它，再一個特點，就是『無寒熱』，這就是我解釋它不是，由於熱證、熱邪傷津所致，不是那樣，『無寒熱』不是外感所致，而是再一次強調，這種『口燥，但欲漱水不欲咽』，是瘀血內結所致。
下面再說，就是脈的『微大』的問題，實際上就是脈來不流利，是澀脈的標誌，遲嘛，脈來不流利，『微大』不是大脈，就是表現它，血行不暢的這種情況，我們書上說，脈象雖大，但是脈勢不足，往來澀滯遲緩，這是血瘀證無疑，它把血瘀證的特點，全都在這裡面給點出來了，之後，它又講『腹不滿，其人言我滿』，我為什麼，沒講第一個『胸滿』呢？就是說，這病人有兩種情況，一個是表示自覺胸滿，另一個，他確實有胸滿的情況，又說『腹不滿』，『胸滿』是自覺症狀，『腹不滿』也是病人怎麼樣，『其人言我滿』，是他自己表述的，這是關於『胸滿』和『腹滿』，怎麼認識？實際上，仲景對瘀血的論述比較多，特別是關於『胸滿』、『腹滿』，都有說法，在【傷寒論》裡面，我們複習一下，『少腹硬滿，小便自利者』，女勞疸的特點，『膀胱急，少腹滿，大便必黑』，【傷寒論》裡面還提到，『其人善忘，屢雖硬，大便反易，其色必黑者』，這一篇裡面他又講到，『胸滿，……腹不滿，其人言我滿』，為什麼又要說『腹不滿』呢？就是在望診上，包括他自己也是說，『我肚子不是很脹，但是，我就覺得滿』，外形上根本也不存在，膨隆脹大的表現，這都是瘀血內結所致。關於『胸滿』，還是這個情況，一共有幾種原因造成的，【醫宗金鑒】的註解，請大家看一下［選注］，我覺得真是，注家也動腦筋了，為什麼來鑑別診斷，這種『胸滿』、『腹滿』，是瘀血證，而不是其它原因所致，請大家看【醫宗金鑒】，『表寒無汗，胸滿而喘者，風寒之胸滿也』，這是風寒所造成的胸滿，它必定得兼喘，這是一類，第二類是屬於實熱內結的，『里實便澀，胸滿煩熱者』，他說是『熱壅之胸滿也』，就是胸滿得有煩熱，是指的實熱證，實熱壅盛表現出胸滿、煩熱，若是里實熱結所致，他前面也真說了，是『里實便澀』，就是便秘，里實便澀，那就是里實熱結了，那得是用承氣法了，這是胸滿兼有煩熱，還得兼有便秘，這是第二個類型的『胸滿』，第三個類型，是屬於停飲的胸滿，『面目浮腫，胸滿喘不得臥者，停飲之胸滿也』，這個我們都剛剛學過，【痰飲】篇里涉及，第四類，屬於氣滯胸滿，『呼吸不快，胸滿太息而稍寬者』，是屬於氣滯的胸滿。第五，就是我們這條所要說的，『病人無寒熱他病』，沒有外感，也沒有熱盛，『惟胸滿』，但是標誌在哪裡呢？『唇痿、舌青、口燥，漱水而不欲咽，乃瘀血之胸滿也』，所以，【醫宗金鑒】，它專門有【訂誤·金匱要略】，我覺得它這個分析，就是帶有鑑別診斷之義，很值得參考的，這就等於幫助我，分析了這一條原文的主要內容。我為什麼，不把『無寒熱』寫進來，而寫了這四條？我認為，到現在來說，也是臨床診斷醫學的，一個很重要的標誌，這四條就是一般瘀血脈證，特別是對於『唇痿』的問題，我認為是，描述口唇色、形，就是他口唇色萎而不潤澤，一定是這樣的。
11條，『病者如熱狀，煩滿，口乾燥而渴，其脈反無熱，此為陰狀，是瘀血也，當下之。』二類
這裡，我覺得一個是『如熱狀』，口還渴了，比原來的，『但欲漱水不欲咽』稍重，發展到口渴症了，這是一個，再一個，就是脈象上，反而怎麼樣呢，還無熱了，這叫『陰伏』，『陰伏』是什麼概念？這一條我這麼講，作為有瘀血的病人，他『如熱狀』，象是熱證，因為他自覺心煩、口乾、口渴，你說象不象個熱證，象。但是『如』，不是，『如熱狀』，張仲景在用詞上非常講究，告訴你，不要被假象迷惑，這是瘀血證，是瘀久化熱了，鬱熱不得宣洩，他才口乾、口渴、心煩，不是真正的熱證，是瘀血證，而且是瘀久化熱，因此，11條的證，要比第10條的證重了，10條是講了一般瘀血的脈證，現在講瘀血化熱的脈證。再一個，『其脈反無熱』是什麼意思？『其脈反無熱』，而且說『此為陰伏』，即熱不在氣分，而在血分，拿什麼作標誌呢？因為若在氣分的話，那不得脈洪大嗎？現在他拿一個『反無熱』，說脈不是熱象、洪大的脈，這一定是從脈上說的，所以，這就是，瘀血阻滯日久以後，瘀而化熱的表現，是血分所致，這就是在脈象上，體現不出來熱盛的洪大脈，是一種瘀血的脈，是澀脈，上下對舉，這就叫『陰伏』。
關於陰伏，注家有這麼四種認識，我簡單說一下，1，【醫宗金鑒】說，『其人當得數大之陽脈，今反見沉伏之陰脈，是熱伏於陰，乃瘀血也』，這個基本意思，符合我剛才說的，就是它認為是，熱伏於陰，在血分，是『瘀血也』，2，曹穎甫說，『陰血內伏，則脈不奮興』，就說它脈不可能那麼快，認為應該指脈而言，因為它連着，『其脈反無熱，此為陰伏』，這是曹穎甫的認識，3，就是尤在涇，他說：『陰伏者，陰邪結，而伏於內也』，他把陰邪說得，不是那麼明確在瘀血上，4，黃樹曾，在他的【金匱要略釋義》裡面，他說：『血屬陰，血瘀於內，故曰陰伏』，所以，四個注家，【醫宗金鑒】和黃樹曾，都是說到瘀血上了，但是，直接來回答，什麼叫『陰伏』，我認為，黃樹曾的說法比較正確，直接來說，『因為血屬陰，血瘀於內』，就叫做陰伏了，因此，既然有瘀血不去，在我們中醫的基本理論裡面，包括【內經》裡，提出來主要治法，就是『留者攻之』，『血實者宜決之』，因此，你就是採取攻逐瘀血的辦法，什麼方？桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸，就是這一。
關於瘀血的部分，我想給大家簡單總結一下，如果從第10條，來講它的脈證的話，我覺得，還應該綜合仲景著作裡面，所體現的內容，比方我們【金匱要略》裡面，提到了干血勞，『經絡營衛氣傷，內有干血』，干血是指的瘀血，那不是因虛而致瘀嗎？還有，就是【傷寒論》裡面，提到蓄血證，蓄血也是瘀血，將來我們學【婦科三篇】，裡面的桂枝茯苓丸證，他提到的『衃血』，衃血也是指的瘀血而言，當然【內經】的理論之後，還有積血、留血、惡血、死血等，這些都是指瘀血而言，在發病的問題上，我覺得可以考慮有這麼幾種，一種是血液運行不暢，它瘀滯於臟腑，或者是停積於局部，這在我們前面所講到的都涉及了，就是血液運行不暢，瘀滯於臟腑，或者停積於人體局部。第二，就是血液不循脈道，妄行於脈外，但是又沒有流出之血，是一種『離經之血』，比方說象外傷，沒破皮，也沒得什麼，但是，你能看他皮膚，青一塊、紫一塊，瘀血在內，是它溢於絡外了，這是最多見的，比方我們看陰陽毒，升麻鱉甲湯加減兩個方，我們為什麼總結它功效，叫做清熱解毒、活血化瘀呢？因為它『面赤斑斑如錦文』，皮下的出血形成了斑疹，這都是屬於這一類。第三，就是污穢之血，比方說婦科裡面，我剛才講到崩漏下血，屬於污穢，象高脂血症的這一類，在中醫裡面，可以按照污穢之血、瘀血，這樣來對待，所以，活血化瘀藥，包括剛才講，為什麼大黃，是一個瀉下藥、泄熱藥，又是活血、止血藥？也可以考慮它能夠降脂呢，就是因為它，還有化瘀止血的作用。第四，就是內結為血瘀，如出血性中風，包括瘧母形成的症瘕痞塊，因為我們後面，還要講一些，象鱉甲煎丸、大黃？蟲丸，所主治的症瘕積塊，那就是內結而成，現在就說，不是單一的瘀血，那是痰瘀互結，包括瘧母，是和瘧邪在一起，很複雜，就是說，涉及到瘀血的概念，非常複雜，我說的瘀血病證，總結一下它的脈證，除了舌診是為主要標誌以外，我覺得它應該還有一些，比方說：
1、疼痛，瘀血的疼痛，『通則不痛，不通則痛』，這在【血證論》裡面也提到了，『瘀血在經絡、臟腑之間，周身作痛』，它就是滯礙而痛，它的疼痛特點是，1，疼痛，痛有定處，而且久而不愈，反覆發作，針刺樣疼痛，是它的一個典型標誌，針刺疼痛，有的疼痛如刀割，也有說象鈍痛、絞痛，都屬於瘀血疼痛，2，就是常常和氣候、過勞有關，當寒風、陰雨這樣的天氣，或者過勞、情緒不好的時候，特別是表現為晝輕而夜重，這都是和瘀血相關。3，『得溫暖則舒，遇寒濕加重』，也是一個標誌，這在前面，我特別在講，冠心病、心絞痛的問題上，給大家講了很多，都屬於這一類。4，那個疼痛，單純用行氣止痛藥，療效不顯著，只能暫時地緩解，必須合活血藥，才能取消疼痛，這是關於疼痛的問題。
2、發熱，今天講口燥，瘀久化熱，就口渴，關於口燥、口渴的問題，和伴有發熱，我認為，它畢竟是屬於內傷雜病的，一種慢性過程，漸積而來的，所以，你一定要注意，瘀積的部位、病程，和耗傷氣血的程度，要結合起來考慮。決定你選哪一類的藥，比方瘀血在腠理、肌肉，營衛失和了，阻遏的氣血，使血行不暢的一種表現，它可能是惡寒、發熱，但是頭不疼，絕對不是象外感那樣，再發展，就是壅遏氣血，氣機被郁滯的情況，它一般的沒有那種脈洪大的表現，一定伴發着脈微大而來遲，就是一種澀象，如刀刮竹一樣，不流利了，再發展，瘀血，它最終是要耗傷陰血的，我們講女勞疸的時候特別講了，你看它的發熱多有特點啊，不是『日晡所劇』，就是『薄暮即發』，微汗出，手足心中熱，它一定要從瘀血考慮，熱到一定程度就陰虛了，這都是臨床應該注意的。在西醫學裡面，還有稽留熱、弛張熱、間歇熱等，我們都可以參考的，你慢慢去摸索，反正陰虛熱，是『夜熱早涼』的特點，『口渴』的問題，就是說，應該是『但欲漱水不欲咽』，『但欲漱水不欲咽』，這是最大特徵，到口渴的時候，實際他，病人也不喜歡喝什麼涼飲，一定是這樣的，因為他不是熱盛所致。
3、就是健忘，包括【傷寒論》裡面都提了，『其人喜忘者，必有蓄血也』，所以，精神疾患裡面也是，健忘。
4、和精神神經症狀，應該聯合起來考慮，包括象外傷導致的，腦震盪後遺症也是這種，不是健忘，就是精神症狀非常明顯，狂、煩。
5、麻木，麻木的這症狀，就是血不養肌膚，特別是四末，表現得血瘀，還是血虛，那就是根據具體情況，具體看了。
6、剛才我們條文裡面，特別強調唇舌的改變，表現為青紫，我覺得，象皮膚的表現，眼目的表現，在大黃？蟲丸證，條文裡已經告訴了，叫做『肌膚甲錯，兩目黯黑』，這也是望診，『望而知之，謂之神』，一看，看口唇、看眼目、看肌膚，這都是瘀血的表現，是我們仲景學說裡面，特別提出來的。
7、就是經血不調，在經期上，不是提前，就是錯後，再不就是經量澀少，時來時止，非常的不規則了，如果血色深，又有血塊，那更是瘀血標誌，那就好辨了，這到婦科篇里再說。
8、還有一類出血，因為瘀血而導致的出血，這是瘀血阻礙了血行，發生了血滯和離經外溢，這個瘀血性出血，它也有特徵，剛才我說了血塊紫暗的問題，你象肝硬化的嘔血，那也是很突然的，但是，他病人的血色，顯得特別深、特別污穢，是那那樣的。便血也是那樣，也可以辨別它到底有沒有瘀血，痛經，還有產後惡露不行的腹痛，那也是很有特點的。所以，瘀血的疼痛，和出血，是伴發的。
9、積聚、症瘕，特別是說有形之塊，不只是你能夠通過切診，或者是腹診診斷，當然是在腹部的腫塊，我說現在結合近代醫學的相關檢查，也等於幫助你認證積塊的部位，它和瘀血的關係怎麼樣，『結塊，必有形之血也』，這是【血證論】，唐容川就是這麼說的，『氣不行不能結塊』，只有『結塊者，必有形之血也』，是瘀血造成的，我們在前面分析方子說，瘀血單獨不行，得是痰瘀互結，因為血水互患。
10、就是咳喘，這是由瘀血阻滯氣道，阻礙氣機的出入，出現了咳、喘，我們看呼吸四病，我不是說嘛，別着急止咳，先着急化飲，化飲同時，你可以兼顧一下活血，很有利於改善症狀。
11、在脈象上，特別就是澀脈，或者澀中帶弦，或者是弦細的脈，關於方藥的問題。
藉此機會，我也說一下，因為我前面講得比較簡單，剛開課的時候，我就講了植物活血藥的那幾類，現在我說，在活血化瘀藥的選用上，第一類，通用的、一般的血瘀證，就是用桃仁、紅花、赤芍、當歸、丹參，這就是一般性的血瘀證所常用的藥物。第二，就是行氣消瘀藥，行氣消瘀作用，一個是川芎，再就是薑黃，還有，比方為了治肝病，你可以考慮到鬱金配薑黃，玄胡配薑黃，再就是三棱、莪朮了，這都是屬於行氣消瘀，效果非常好，比方說，活絡效靈丹，丹參、當歸，配乳午、沒藥，如果是脾胃不好的人，用乳香和沒藥，他有反應，胃有刺激症，所以，你一定要根據具體情況應用，我認為，行氣消瘀法，對肝膽疾病，特別是胃的情況，要注意選藥。第三，就是通絡散瘀藥，如穿山甲、漢三七，薑黃也是這樣的作用，通絡散瘀，再就是蘇木，你沒看治跌打損傷的方藥，有蘇木。第四類，也就是常用的，破瘀通經的藥，這一類的藥用得比較多，特別是在婦科，包括骨科、外科的外傷這一類，象生蒲黃、生五靈脂，失笑散的成分本身就告訴你了，活血破瘀還能通經、還能止痛，婦科裡面常用的，象王不留行，劉寄奴，坤草即益母草、當歸，川芎、牛膝、地龍這一類藥，都屬於破瘀通經，也有很好的止痛作用。第五類，就是祛瘀破症的藥，這是用於治療有形之痞塊，我覺得，在前面講的，三棱、莪朮、桃仁、紅花不行，你就選用蟲類藥，如水蛭、虻蟲、？蟲土鱉蟲。第六類，止血化瘀藥，『瘀血不去，新血不生』，他病人還是出血，你怎麼辦呢？止血消瘀，首選三七，漢三七，再就象茜草炭，都不用多，5克或10克，就有了化瘀止血的作用，再就是炒蒲黃，也有這樣的作用，當然，你得分藥性是偏寒、偏涼，還是偏溫、偏熱，這得區別對待，再就是藕節，我覺得，象昨天講的，那個肝病挺嚴重的病人，你想活血，又怕他出現出血傾向，你就配點老節藕節就行。第七類，涼血散血藥，這就象丹皮、丹參、赤芍、鬱金，就屬於涼血散血，能夠行瘀的藥。第八類，就是化瘀利不藥，我已經說過了，益母草、澤蘭，化瘀利水。第九類，活血補血藥，活血補血藥里，比方說，當歸、雞血藤、丹參，對四肢麻木來說，用雞血藤，你象我們講黃芪桂枝五物湯，他說的『一方可以加人參』，我認為，加雞血藤，30克或50克，效果很好，補陽還五湯，你能不能加上雞血藤啊？也行。第十類，祛瘀止痛藥，我剛才已經說過了，乳香、沒藥、紅花、五靈脂、三七，再就是血竭，骨傷科願意用，象婦科裡面，用血竭也非常好，蘇木也行，這是祛瘀止痛類。第十一類，是屬於散血消腫的藥，象大、小薊，赤小豆，鹿角霜，鹿角膠，都可以的。
好，這堂課下課。