2018-4-23 22:32
同學們，我們上課，關於用活血化瘀藥的問題，還應該結合瘀血的部位，如病在上肢加桂枝、還是桑枝，那就得根據寒溫不同而定，偏寒性選桂枝，偏溫性選桑枝，這都是屬於普通常識，我就不介紹了，我覺得結合我前面講的，幾個和瘀血相關的大篇，包括後面三篇論婦科病，我想着重講，在胸脅、脘腹和少腹部位上的，選藥：1、胸脅部位的瘀血，應該重用赤芍、川芎，也可以配行氣藥，象柴胡、青皮、陳皮，包括枳殼、鬱金，有的還可以配桔梗，這就是在胸脅部位的瘀血，加強化瘀力，重用赤芍和川芎，也可以配用行氣藥，象柴胡，青、陳皮，枳殼，鬱金，桔梗等。2.在脘腹部的瘀血，特別是癓塊，蟲類藥不說了，還應重用桃仁、紅花，乳香、沒藥，浮香、沒藥藥量再重，不能超過15克，就是10克或5克就行，要問他病人的胃怎麼樣，配香附、烏藥這樣的藥物，作用於脘腹部，幫助止疼、行氣，特別和肝相關的，香附、木香類藥要用。3.在少腹部位的瘀血，就是因為婦科病裏面，1瘀血和寒有關的，象官桂、小茴香，包括剛才講過的，艾葉、炮姜這樣的藥可以用，象失笑散，看你怎麼用，取其化瘀作用一定要用生的，2就是瘀阻，肺氣上逆，呼吸四病裏面的咳、痰、喘症狀，我上次給大家介紹的，桂枝茯苓丸，可以用，實際上，你應該用三七，或者是旋覆花。3特別是瘀積，而肝脾腫大，脅痛的病人，應該用丹參、鬱金、地鱉蟲、九香蟲、鱉甲，這是目前對於防止肝纖維化，以及肝硬化治療當中，都是這樣的，重的，也可以用水蛭，研成粉末；也可以水蛭煎煮，水蛭煎煮用，價格就有點太貴了，方方那麼開，可惜，但是，我現在就叫病人，先用水煎水蛭，用這7付藥以後，別把藥渣子扔掉，把它留着，再自己想辦法將其研成粉末，這樣藥源比較能被充分利用，而且還能減輕他病人的經濟負擔。
下面，我想提供給大家參考的，就是把化瘀法給大家簡單歸納一下：
第一個，就是屬於本法，活血化瘀法，它適合於治療跌打損傷，引起的瘀滯疼痛，包括症積、癰腫、產後瘀血腹痛，就是用本法，活血化瘀法。
第二，行氣活血法，就是行氣藥和活血藥合用，針對氣滯引起的瘀血，一般的慢肝、肝硬化這類，症見胸脅疼痛、肝脾腫大，符合於這個。
第三類，就是益氣祛瘀法，補氣藥和活血藥針對氣虛血瘀證，典型的方就是，黃芪桂枝五物湯、補陽還五湯。
第四類，溫經祛瘀法，是溫通經脈的藥，和活血藥合起來用，這應該適合因寒而血瘀的，寒性瘀血阻滯證，這是以生化湯為代表的方，作用是活血化瘀，溫經止痛。將來我們女科篇裏面要講，溫經湯，那更全面，當然，【中藥學】，【方劑學】裏面，有大溫經湯、小溫經湯，之後具體再說。
第五類，清熱祛瘀法，清熱藥和活血化瘀藥合起來，對於瘀血阻滯偏熱的，張仲景有個典型方，桃核承氣湯。
第六類，養血祛瘀法，就是養血藥和祛瘀藥合用，對於體弱又失血過多的病人，表現為血虛，體質情況不太良好，特別是對於血瘀病的這一類病人，一定要考慮用滋陰養血補血的藥，要兼加活血化瘀藥，特別是急性粒細胞白血病，包括再障再生障礙性貧血，都是這樣的，至少你得記住『歸、芎、芍』吧，還有地黃，四物湯。
現在講第七類，祛瘀止血法，止血藥和活血藥合起來用，是為了使它瘀血去，而新血得生，達到止血目的，這就是以『失笑散』為代表的，包括講升麻鱉甲湯，也是活血化瘀，達到去斑作用，當然，它又符和在什麼法上呢？與清熱解毒藥的合用，所以，DIC彌散性血管內凝血的病人，就得這麼用。
第八類，軟堅祛瘀法，就是軟堅散結的藥加破血逐瘀藥，顯而易見，就是對有形之痞塊、症塊，要軟堅散結，如大黃？蟲丸，鱉甲煎丸，都是【金匱】裏講的。
第九類，就是滲利祛瘀法，或者叫做化瘀利水法，在我們【金匱】裏面，利水藥和活血藥合起來用，我上次介紹了當歸芍藥散，還有一個就是桂枝茯苓丸，婦科三篇裏還有大黃甘遂湯證，屬水血互結於室的，都是用化瘀利水法，我講血分、水分的時候，講『小調經散』，也屬於這一類，那就得先活血，同時又得通利水道，血府逐瘀湯加五苓散也可以，兩方合成，這種複方也同樣能達到，利水藥和活血藥的合成作用，也可以叫做協同作用，所以，對治腎病的水腫，是值得考慮的，確實有利於水消腫，也有利於他的疾病康復。
第十類，解毒祛瘀法。解毒祛瘀法，就是我剛才提到升麻鱉甲湯，對於感染性的疾病採用的方法，還有，就象腸癰，有大黃牡丹湯，屬於這一類，清熱解毒，活血化瘀，對於癰腫，【千金】葦莖湯有沒有這作用啊？有。桃仁，瓜仁排膿，當然，它那裏面清熱解毒作用，是用泄熱的、苦寒的，大黃配合桃仁、冬瓜仁類藥。
第十一類，祛瘀止痛法，這就是王清任所創製的，那一系列『逐瘀湯』，有身痛逐瘀湯，血府逐瘀湯，少腹逐瘀湯，通竅活血湯等，包括我說的活絡效靈丹、失笑散，等方，都是這一類，就是善用乳香、沒藥、玄胡、靈脂，有較好的活血止痛作用。
第十二類，通竅活血法，象對於昏迷的病人，出現的動血、發斑的情況，【溫病學】已經強調了，就是清營涼血藥和活血藥合用，對於熱閉心包的昏迷疾病，可以採取鼻飼法，給安宮丸、至寶丹等，或者為了幫助，患有皮下出血病人的，斑疹退掉，用犀角地黃湯。最後，就是對癲狂這一類的病人，精神神經系統疾病的，嚴重癲狂症，包括腦震盪的後遺症嚴重者，就安神藥和活血藥合用，特別治療頭部的外傷，當他病人不醒人事、頭痛，甚至口鼻出血，就用祛瘀定志法，我覺得，我們哈爾濱的康復醫院，對於植物人的促醒，他們是綜合療法實踐，已經很受海內外歡迎，名聲很大，他就是採用芳香開竅，醒神藥促醒，再就是綜合療法，包括跟他象正常人一樣的對話，呼喚他，再加上西藥的，一些抗炎控制感染，併發症的問題，再就是我們中醫的針灸、按摩，讓他被動的運動，不然，病人肌肉萎縮，神經進一步的受傷害，這都獲得很大成功，有的人大概昏迷長達半年以上，醒過來簡直是奇蹟，所以，中藥很有潛力。
活血化瘀藥，在我們今天學的原文裏，只短短的兩個條文，但是，全書裏面所涉及的方劑很多，當我們講完最後三篇的時候，請大家自己整理一下，有關活血化瘀法的方劑，都符合我這裏面講的哪一咱治法，是什麼藥和活血化瘀藥的配伍，發揮了協同作用，時間關係，就講到這。
小結
驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六
┌概 念┬驚──發於外，有所觸，指驚恐，精神不定，臥起不安01
│ │悸──在於內，無所觸，自覺心中跳動
驚│ └驚悸──精神惶恐，坐臥不安，心中悸動不寧
│病因病機┬驚──『寸口脈……動則為驚』 大驚卒恐，血氣逆亂01
│ └悸──『寸口脈……弱則為悸』 氣血不足，心失所養
悸│辨證施治┬火劫致驚，心陽不足
│ │ ──桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯──通陽鎮驚安神12
└ └水飲致悸──半夏麻黃丸──蠲飲降逆，宣通陽氣
瘀┌瘀血脈證：唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲
│ 兼胸滿，腹不滿，其人言我滿10
血└瘀血化熱脈證：煩滿，口乾而渴，其脈反無寒熱11
┌血證概念：血不循經，自九竅排出體外，或滲溢於肌膚所致
│病因病機┬火熱亢盛，迫血妄行？濕熱──酒客07近血16
吐│ └脾氣虛寒，氣不攝血？、？
│主 症：吐血、衄血、下血近血、遠血
│脈證與預後： 5、2、6
衄│辨證施治
│ │虛寒吐血┬主症：吐血不止血色淺淡，面色蒼白或萎黃，精神痿弱
│ │ │ 舌淡而潤，？？？？？？無力
下│ │ └方治：柏葉湯──溫中止血14
│ │熱盛吐衄┬主症：吐血、衄血血色鮮紅，心？不安，？？？？
│ │ │ ？？？？，舌紅？黃，脈數有力
血│ │ └方治：瀉心湯──泄熱涼血止血17
│ │虛寒便血┬遠血：下血，先便後血，此遠血也多位於小腸、胃、因為距肛門較遠
│ │ │主症：先便後血血量多？？？？？？？？？？？？？
│ │ │ ？？？？？？？？？？？？？？？？
│ │ └方治：黃土湯──溫脾攝血15
│ │溫熱便血┬近血：下血，先血後便，此近血也多位於大腸、直腸，因為距肛門較近
│ │ │主症：先血後便血量少？？？？？？？？？？？？？
│ │ │ ？？？？？？？？？？？？？？？？
└ └ └方治：赤小豆當歸散──清熱利濕，活血化瘀16
十六篇講的，是驚悸，吐、衄、下血、瘀血，是血證，又提到了瘀血的伴發症胸滿症狀，首先說概念，我已經給大家講到了，作為第1條提供的是從脈象上，什麼叫『驚』呢？發於外，有所觸，指驚恐，精神不定，臥起不安。『悸』，是在於內，無所觸，自覺心中跳動。『驚悸』總的概念，按照五版【講義】的要求，叫做精神惶恐，坐臥不安，心中悸動不寧。病因病機，驚用『寸口脈動』來概括的，就是指的什麼病因病機呢？大驚卒恐，血氣逆亂所致。悸呢，『寸口脈弱』為悸，氣血不足，心失所養所致。今天我已經給大家歸納了，悸，不完全都是屬於虛證，但是，他所出的方劑對我們有啟發意義。辨證施治裏面，火劫致驚的，因為它導致心陽不足，因此，用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，簡稱桂枝救逆湯，我給大家分析，去芍藥，為什麼？加蜀漆，和我們講過的蜀漆散含義上有所不同，但是，整個方劑作用叫做通陽鎮驚安神。水飲致悸的，用半夏麻黃丸，蠲飲降逆，宣通陽氣。
瘀血的脈證，兩條，叫做『唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲』，兼有『胸滿』，『腹不滿，其人言我滿』。『其人言我滿』，是跟着『腹不滿』的，也就是說，他病人有胸滿，和腹滿的情況。瘀血化熱脈證，就比這一條的一般脈證重了，重在哪裏呢？煩滿，口乾而且渴，從口燥發展到口渴，其脈沒有熱象表現，這叫『陰伏』。為什麼？瘀血內結所致。
吐、衄、下血證，同為血證，血證的概念，血不循經，自九竅排出體外，或滲溢於肌膚所致。病因病機，有兩大類，一個是火熱亢盛，迫血妄行所致，一類呢，脾氣虛寒，氣不攝血所致。其中點出來，『酒客』屬於濕熱之體，還有一類，濕熱下注出現的近血，仍然按照火熱亢盛，迫血妄行的病因病機認識，主症就是吐血、衄血、下血，作為『下血』，就是便血裏面，有近血、遠血之分，近血、遠血的概念和病因病機，包括它的代表方劑，大家要記住。有關脈證和預後，5條、2條、6條，屬於三類條文，大家一般了解，有一個［校勘］，『尺脈浮』的問題，包括有出血徵象的人，其面色薄，我們在【虛勞】篇裏面，講亡血的病人，其面色薄，這裏是講的面色比較淡薄。
辨證施治裏面，虛寒吐血主症，為『吐血不止』，給大家補充了兼有的一派虛寒象，主方就是柏葉湯，溫中止血。熱盛的吐衄，主症吐血、衄血，兼的是實熱證的表現，用瀉心湯，泄熱涼血止血。請大家注意，不要因為這兩張方子源於條文上，是『吐血不止』和『吐血衄血』，我說，只要符合這樣病機的失血證，兩張方子都可以用的，而且，目前在臨床上應用得比較廣泛。虛寒便血，遠血，『下血，先便後血，此遠血也』， 多位於小腸、胃、因為距肛門較遠，所以叫做『遠血』了，主症，先便後血，在血量上和伴發症上，也一定要伴有虛寒的情況，才能用黃土湯，溫脾攝血。請大家注意，黃土湯，和歸脾湯、歸脾丸之間的關係，比較。溫熱便血，近血，『下血，先血後便，此近血也』，多位於大腸、直腸，因為距肛門較近，所以叫做『近血』了，在主症上，先血後便，量和顏色上，以及兼症上，表現得濕熱偏重，所以，用赤小豆當歸散，清熱利濕，活血化瘀。
整個十六篇的內容講完了，下面，我們進行第十七篇的講解。
嘔吐噦下利病脈證治第十七
黑板
嘔吐噦下利病脈證治第十七
一、概述
1. 1.病位──胃腸──脾、腎陽不足、肝膽病變
2.病因病機相似
3.方證互補，【傷寒論】、【痰飲】篇
2.概念
下利┬泄──溏，時作時止
│瀉──水樣便，洞瀉
└痢疾──裏急後重，膿血便
下利赤白
3.病因病機 胃反
積熱
二、原文分析
一成因與脈證
第2條 論飲邪致嘔
第3條 論虛寒胃反
趺陽脈┬浮─無力─虛──胃陽不足┬
└虛──傷脾──脾陰虧虛 ┘
脈┬緊── 胃寒脾燥→不磨
└澀──津虧而燥 宿谷不化
治病大法
門梗阻
賁門失弛緩症
本篇講的【嘔吐噦下利病】，實際上，嘔、吐、噦，下利包括泄瀉和痢疾，1.在病位上，都是胃腸的疾患，胃腸的疾患，2.從臟腑辨證上，1它應該歸屬於脾，與脾的升降失常關係比較大，但是，2也有一類就是屬於腎陽不足，也可以發生嘔、吐、噦、下利病，3還有的和肝膽病變有關，【講義】上提到的，是說和肝膽疏泄不利有關，我覺得，單純來理解是肝膽疏泄不利不夠，是肝膽病變，因為目前臨床上，我們看到很多的疾病，能夠出現這些嘔、吐、噦、下利，因此，根據病位的情況，包括臟腑辨證上的病因病機，有相同，就是等於我說，在病因病機上，有相似處。這相似的地方，我說責之於脾為主以外，有的涉及到腎陽不足，有的涉及到肝膽病變，因此，可以歸為病因病機有相似的地方。3.就是在方證上，可以互補，本篇是簡單比較大的，一共47條原文，47原文，和【傷寒論】的重複，涉及到太陽、陽明、厥陰，三個篇章的方子，還有，就是和【金匱】裏面的，【痰飲】篇有重複條文，所以，整個的情況看來，47條原文，比方前23條，就是涉及嘔、吐、噦的內容，後24條來論下利，『噦』的內容比較少，就三條，就是第7條、22條、23條，就這麼三條，嘔吐的內容最多，涉及的方子最多，嘔吐涉及了13方，但是你一看，都似曾相識，或者學習過了，就是我說，在重複篇章裏全見過，13個方子裏，文蛤湯有爭議，剩下那些方子，都是很熟悉的，或者大家都能夠，在【方劑學】、【傷寒論】，包括【痰飲】篇等幾篇裏面，已經學習過了，他仲景為什麼要在這裏重複呢？就是為了使內容更加系統，便於專題研究、也便於掌握，使之利於臨床應用。
下面，我就想談一下這幾個概念問題，首先來說嘔吐，嘔和吐，嚴格來說是有區別的，【中醫內科】裏面也強調了，『嘔』，一定得是有聲有物，有聲有物才能叫做嘔，吐呢，有物無聲，但是，在病位上，都因為它同屬於胃，有的時候，嘔和吐是並發的，因此，不容易嚴格區分，這因為是常識，咱就不多說了。關於『噦『的問題，在十五篇講黃疸病的時候，我曾經講過一個變證，『噦者』，用小半夏湯，也特別講了，小半夏湯是屬於，溫胃化飲，降逆止嘔的方子，顯而易見，那個『噦』就是由胃寒所致，今天我要來說的，就是『噦』在名稱上，有一個階段性，在【內經】裏面，它有好多篇章涉及到『噦』，比方【靈樞·雜病篇】、【素問·宣明五氣篇】、【靈樞·九針論】，象【靈樞·九針論】、【素問·宣明五氣篇】，直接就說，『胃為氣逆，為噦』，所以，也等於就確定了這個『噦』，病位在胃，病機就是胃氣上逆，還有【靈樞·口問篇】也提到了，『噦』的問題，在我們【傷寒論】裏面，380條和381條，就遵照【內經】所說，380條講的，誤汗傷陽，胃寒致噦，『所以然者，胃中寒冷故也』，381條說，『噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈』，這一條拿到這一篇裏來了，重複說明治噦證，首先得搞清病位，『視其前後，知何部不利，利之即愈』，關於這個篇名，仲景時代，他對『噦』，就是剛才我所講的，胃寒，致胃氣上逆，一直到什麼時候？噦變成和呃逆能夠並稱了呢？是在宋以後，宋以後也不是特別明確，因為朱丹溪發明了這麼一個詞，叫做，第一，它是屬於『噦』，第二，叫『咳逆』，現在我們說，咳逆應該屬於肺系的一個病證，『咳逆上氣』，『咳逆倚息不得臥』，小青龍湯證，但是，他認為，這也屬於這個範圍，說是包括在『噦』裏面，我們就提供參考，它出現了這樣一個含混的稱謂，所以，到明代以後，就把『呃逆』和『噦』，統稱為『噦』，噦逆，我上次講的小半夏湯治噦逆，就是說，在病名的問題上，在明代以後，把『呃逆』也叫做『噦』，而且分類成六種，叫寒呃、熱呃、氣呃、痰呃、郁呃，和虛呃，脾胃虛寒，僅僅是呃逆當中的一種類型，所以我說，為什麼張仲景時代叫『噦』，就是因為他那時候這麼認為的，屬於病位在胃，而且是胃氣上逆，多是胃寒所致，就是這樣，所以，小半夏湯為什麼能夠治療黃疸的變證？就是因為這個，講清楚了。
下利，包括泄瀉、痢疾，但是，對他仲景當時的認識，是泄、瀉，這個xie，他都是有區別的，第一個『泄』，標誌是大便的溏泄，時作時止，所以，有的時候，結腸炎有一類就是，結腸炎當然也分好幾種，我現在說中醫的，我們不說別的，就說溏泄的這一類，是屬於這個『泄』，要說水樣便，就屬於這個『瀉』，尤其有的時候，它可能是如水下注一樣，那麼，【病機十九條】裏，還強調『暴注下迫，皆屬於熱』，那是其中一類，但是，水樣瀉，也可以稱之為『洞瀉』，都是用這個『瀉』來表示的，所以，它基本上都是屬於水谷不化，屬於瀉證範圍，作為一般地來說，泄瀉也有腹痛的情況，但是，它沒有裏急後重，一定是這樣。泄瀉，比方說，他因為便的次數多，肛門有不舒服的感覺，或者伴有肚子的疼痛，那是比較輕微的，或者說各種表現，但是，絕沒有裏急後重，而痢疾，它一定在初起的時候，裏急後重為重，這個症非常地顯著，是痢疾的標誌，再就是膿血便，中醫的名詞叫『下利赤白』，對痢疾就不說了，關於分型的時候，我們結合具體的條文吧，關於這一篇的概念，我想就說到這。
病因病機的內容，1嘔證的病因，偏重於水飲多，實熱少，2吐證的病因，虛寒多，實熱偏少，這就是根據它綜合了，47條，23條來說嘔、吐、噦的，它這是吐證裏面的病因，①虛寒偏多，實熱偏少，②就是肝胃不和，肝胃不和，它基本上是從積熱上來分析，肝胃不和，由積熱所致。3特別應該值得注意的，就是他提出了『胃反』的病名，我們對於條文，包括講完以後，大家要知道它的特徵，叫做『朝食暮吐，暮食朝吐』，而且主方，用大半夏湯，要知道大半夏湯怎麼組成的，起什麼治療作用，胃反的病因病機，特指是虛寒和水飲所致，要不它怎麼難治呢？比別的重了呢？它是把水飲和虛寒合在一起，病情就較單一的複雜了，時間關係，我就說到這，這是胃反的病因，簡單來說胃反的病機，胃氣不和所致，胃氣不降，那當然它就得上逆了，朝食暮吐、暮食朝吐，存不下，和『水入即吐』，是怎麼回事，這都得具體講的時候解釋。4溏泄的病因，多屬脾虛，而且有的是脾腎俱虛，所以，它出現便溏不說，時間還久，恢復得慢。5水瀉的話，要具體分析，這個『瀉』，我說指洞瀉的那一類，水樣便，甚至如注，什麼樣好治啊？急性的好治，一般來說，多數屬於實熱或濕熱，象急性胃腸炎，就是初起是實熱為患，沒得到恰當的治療，它就會轉化了，由實轉虛了，這時候，飲食的習慣，包括形體消瘦等體徵就明顯了。所以，脾胃虛弱，再重的話，就該耗傷氣陰了，這就是整個的病理轉化過程，是一個必然趨勢。泄瀉，在方治上都有具體說明的。痢疾，十七篇也是講的，初起多側重於濕熱，對濕熱痢疾，有著名的方劑，白頭翁湯，這是非常典型的，稍久的話，易轉成脾胃虛弱了，脾胃虛弱之後，具體病位雖然是在腸，但是和肝血、和肺氣失調，甚至於和脾腎功能紊亂都有關係，痢疾的內容就顯得很複雜了，由於它涉及得比較廣，所以，在第1條和第6條裏，把【傷寒論】裏面的內容重複進來，實際上，要強調嘔吐還有治療禁忌的問題，所以，要審因論治，比方說，不能『見嘔止嘔』等，都是在這個條文裏面來體現的，但是，為了突出方證的治療，辨證施治的規律。
我們現在按着嘔、吐、噦，前23條的內容，給大家先綜合它的辨證施治，一、看嘔吐類的內容，首先是成因與脈證，這部分一個是第2條裏面，講了由飲邪導致的嘔吐，我一念原文，大家就明白了，看看是不是已經學習過了，飲邪致嘔，2條：
『先嘔卻渴者，此為欲解；先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家；嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。』三類
正好是十二篇裏面，屬痰飲嘔吐，我說這也可以簡稱為『飲嘔』，為什麼算狹義痰飲的範圍裏呢？因為上下兩條都叫做水停心下，『心下有支飲』，作為『此屬飲家』和『此屬支飲』，都告訴你，就是水停心下以後，舊飲沒去，新飲又生，這個時候拿什麼來判斷呢，就是看它嘔和渴之間的關係，嘔，如果能把飲邪驅除一些，就會減輕一些症狀，我說呢，不在於渴和嘔是辨證關鍵，辨證關鍵是『心下痞』的症狀，脘腹脹滿的症狀，是不是能最終解決，那才能證明，飲邪是否盡除，但是，這兩個條文，從【痰飲】篇的飲嘔完全搬過來，實際上，他教給你的是，如何辨別痰飲到嘔這種嘔吐，和水飲所作的這種嘔吐，怎麼鑑別呢？可以拿渴與嘔的先後順序來鑑別，我認為，重點是要解決噁心、脘腹痞悶，脹滿症狀，這是最主要的，所以，方證上就不重複了，這種嘔吐，有痰飲所作的，有口渴症、有心下痞證，用小半夏加茯苓湯，不重複了，這是一類。第二，就是虛寒的『胃反』，虛寒胃反，第3條原文，論虛寒胃反：
『問曰：病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，何也？師曰：以發其汗，令陽微膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。脈弦者，虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虛。』三類
這是通過脈象來分析胃反的病機，前面這段話，我覺得，在十五篇講谷疸的時候，已經說過了，當然，那個是按照趺陽脈來分析的，至少來說，數脈為熱，胃熱的話，他病人應該表現什麼特徵呢？消谷善飢，也可以叫做消谷引食，因為胃熱所致，吃得多，比方我們在講十三篇，消渴病的時候，『中消』的特點，也叫做『熱則消谷引食』，現在，他不是來強調吃得多的問題，而是要強調出現嘔吐是為什麼，我們來看，『發其汗，令陽微』，哪陽微了？胃陽，所以，誤汗傷陽致胃中的虛冷，必然導致嘔吐和，膈上胸中的宗氣不足，宗氣是什麼？已經說過好幾次了，胸中的宗氣，要是現在出現了陽微，那麼，『膈氣虛，胃中虛冷』，所以，有虛陽浮越的虛熱表現，這種脈象，叫做虛數無力的脈象，是虛熱脈象，它叫做『客熱』，這個『客熱』是假熱，和真熱相對而言的，這是它原文的意思，不是真熱，是假熱，所以，脈象是表現為，虛熱證之細數無力的脈，這是一段，由於病人脈數，醫生診錯了，把這種假熱看到真熱，用苦寒瀉下藥了，苦寒瀉下以後，更傷及胃陽，所以，它也有『土虛木賊』證，就是『肝木克脾土』的一種情況，脈表現為弦，因此，胃陽虛衰的話，直接影響腐熟水谷的功能，不能腐熟水谷了，就出現了朝食暮吐，他只是寫了這一個方面，他現在說不能消谷了，胃中虛冷，而表現為『朝食暮吐，變為胃反』，所以，這個條文裏面，簡單講了一下胃反病，是由胃陽衰微，不能腐熟水谷出現的朝食暮吐，這是一條，他這講的是把假熱，結果當作實熱，用苦寒藥誤下導致的胃反病。
下面，我們再來看第5條，說胃反，第5條，它說：
『趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。』二類
等於給『胃反』下了個定義，什麼叫『胃反』，就是，『朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化』，這是症狀的描述，怎麼來的？用趺陽脈虛說明，是哪虛啊？剛才已經說了，上一條就告訴了，是胃陽的不足，這裏就是，這個『浮脈』，一定是浮而無力的，才能是虛，虛，剛才說，指胃陽不足；澀，剛才講澀脈，是瘀血的表現，在這裏面這『澀』，一個得當作傷脾來講，條文就這麼告訴你的，『傷脾』，這脾是怎麼傷的，剛才我說了，誤治後它不能腐熱水谷嘛，脾的動化，包括脾陽都跟着被傷，『不磨』，是脾陰的虧虛，兩相結合，既有胃陽不足，又有脾陰的不足，這在治消化道疾病的時候很重要，應注意這辨證，我們往往一考慮脾陽虛，就知道溫補，而沒有考慮脾陰的不足，包括胃燥的問題，他提到『胃反』，它為什麼複雜了呢？不僅有胃陽不足，還有脾陰的虧虛，兩相結合以後呢？胃寒脾燥，『不磨』就意味着不能腐熟水谷，因此，它就以什麼症狀為特徵了呢？『朝食暮吐，暮食朝吐』完谷不化，它叫做『宿谷不化』，『朝食暮吐，暮食朝吐』，說它嘔吐證的嚴重性，和它所特有的特徵，早晨吃進去，晚上吐出來，傍晚吃的，第二天早上又吐出來，『宿谷不化』，和我們講的宿食、食積、經宿不化，可不是一個意思，那個宿食、經宿不化，用消導法，或者是根據病勢，用吐法、下法能夠解決，『胃反』不那麼簡單。這裏強調『脈緊而澀，其病難治』，為什麼脈緊而澀，又難治了呢？緊，陽虛而寒，和前面說的一樣，強調胃寒的問題，陽虛而寒，緊啊，為寒，澀，再一次來強調，這澀是什麼問題呢？津虧而燥，這兩種情況若並列在一起，出現矛盾了，上面是胃寒，底下又津虧而燥了，你說，你若為了解決胃寒，你就得溫陽，溫補法，溫補過了，津不更虧了嗎？滋陰的話，偏甘寒的藥物，對胃陽不足也不利，所以，治療出現了矛盾，他用脈象來表示趺陽脈若緊而澀，是這樣的一個病因病機，若胃寒，出現什麼症啊？因胃陽不足所致，上邊是吐，底下津虧而燥，又便秘，大便不通，你想潤下，用偏於甘寒的藥，對胃寒的嘔吐不行，那麼，你要用溫補的藥，或者是溫降的藥去止嘔，又對陰虧的腸燥便秘不行，因此認為是難治，治療大法怎麼辦？我就具體來說，初起的時候，應該溫養脾胃，降逆止嘔，你不能不給病人治啊，朝食暮吐、暮食朝吐，這病就夠典型了不說，它也確實是影響他病人正常飲食，整個機體狀態就迅速的惡化了，所以初期的時候，應溫養脾胃，降逆止嘔。後期的時候，應當補養胃氣，兼以滋脾潤燥，因此，說難治，難治我們也得治，怎麼辦呢？就是補養胃氣，同時兼以滋脾潤燥，大半夏湯能不能起到這作用？等到講16條的時候，再給大家介紹。
現在，我想講和現代醫學溝通的問題，讓大家了解一下，它相當於什麼病？應該說既有良性的，也有惡性的，第一，比方良性的，出現幽門梗阻，幽門梗阻的問題，有的是因為幽門狹窄，有的是先天因素，有的是術後所致，也有的是別的病造成的，特別是神經性的好說，為功能性，幽門狹窄或者幽門痙攣，這是屬於梗阻現象，比如屬於功能性的，包括象神經性嘔吐，還一類，就是胃鏡檢查的時候，發現他病人賁門痙攣，賁門痙攣的話，西醫就稱它為『賁門失弛緩症』，這就是在胃鏡的檢查下，才能夠排除胃癌，看到的是賁門痙攣，也可以叫做『賁門失弛緩症』，這都是屬於良性，而且特別符合我們講大半夏湯證的，條文要求，屬於功能性的改變，再一類，就是屬於器質性的，不管是賁門癌，還是合併食道下段的食道癌，那就是早期，越發現得早，手術越好，而且是綜合療法，可以延緩生命，不會出現轉移。再一類，就是我上次提到的，屬於噎膈範圍裏的，象賁門癌、食道下段癌，甚至整個食道癌，往下，賁門癌這樣的合病，是兩種不同的情況，但是，都屬於癌症，屬於噎膈範圍裏的，如果要用中藥治的話，可以用大半夏湯，配我們【金匱】裏的，旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯，可起到止嘔降逆的作用，因為從病因病機分析以後，最終的病機是胃氣上逆，你就得調和胃氣，讓它沉降才行，關於大半夏湯的組成，和它的藥理研究，下次結合原文給大家分析。
好吧！下課。