2018-4-23 22:32
黑板
嘔吐噦下利病脈證治第十七
同學們好，我們現在開始上課。
上一次課，我們把第十七篇中，嘔吐病開了一個頭，其中講了關於，『有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐』，嘔吐的概念，怎麼概括呢？應當說是指飲食、痰涎等，一些病理產物，或者說是食物之類的，自胃中上涌，從口而出的，一類疾病，上一次課對於嘔吐的成因和脈證，其中，重點講了痰飲嘔吐，和【痰飲】篇重複的兩個條文，着重介紹了『胃反』，在『胃反』的條文裏面，實際上涉及了第3條、第4條、第5條，第4條從略，從第3條和第5條，給大家分析了『胃反』的病因，一個是中陽的衰微，特別是胃陽的衰微，不能腐熟水谷，所以，主症上是朝食暮吐，暮食朝吐，特別還涉及到，當胃陽衰微，而脾陰如果出現了虧虛的話，出現治療上的麻煩，因此，它原文裏面提示叫做『難治』，難治也得治，特別是我也給大家，和現代醫學，溝通了一下，『胃反』相當於良性的病性者，是屬於幽門的梗阻，包括狹窄，包括術後所致，再就是神經性的嘔吐，還有賁門的痙攣，又稱食管賁門失弛緩症，如果是惡性的病證，比方說，胃的賁門癌，或者轉移到食道下段的食道癌，也有的是由食道癌，轉移到賁門的癌症，如果失掉了手術機會，要解決嘔吐的嚴重性，可以用大半夏湯加味來治療。
因此，今天我接下來講它的證治，第16條胃反，屬於虛寒胃反的大半夏湯證，請大家看第16條原文：
『胃反嘔吐者，大半夏湯主之。』一類
胃反，我們已經介紹了，這種嘔吐的特徵，朝食暮吐，暮食朝吐，病機，我剛才已經給大家重複了，現在說為什麼用大半夏湯，大半夏湯的組成裏面，半夏是重用，用二升，這個二升不是容量，而是重量，在咱們經方用量的標準上，【傷寒論】的【講義】後面，有一個規範的要求，比方說從重量上來說，一升，如果是按照3克一錢的話，應該是18～30克，具體的來說，就是按照十六兩制算的，重量一升，為18～30克，而且要求洗完以後，才能用半夏，這就是考慮了半夏有毒，實際上，我們現在臨床上很少用生半夏，有人願意用生半夏，但是量要小，半夏的炮製是很講究的，比方說止嘔吐，是用姜半夏，有的願意用清半夏，就是去其濕燥之性，還有就是法半夏，請大家去看【中藥大詞典】，在炮製的方法上都有說明，半夏的不同炮製方法，在治療選證上有意義，這裏我就講，經方的原方，半夏的量是很大的，但是，他仲景也強調了，要洗完了以後再用，儘量減少它的毒性，或者是副作用，人參是三兩，白蜜一升，白蜜的一升就是容量了，這個容量，一升是60～80ml，所以，從加上人參、白蜜來看，它有什麼作用呢？就是對於胃陽衰微的問題，要益氣補虛，特別是白蜜的作用，補胃氣不說，關鍵，我們【講義】也提到了，白蜜有養血潤燥的作用，我考慮，特別是它『方後注』裏面寫，『和蜜揚之二百四十啟遍』，不知道大家看沒看過，就是煉蜜做丸劑的時候，蜜在鍋裏要反覆地揚，就是讓它起白花，這樣充分的攪拌，大半夏湯是加水以後，再加蜜，讓把蜜和水揚到二百四十遍，這個是時間概念，就是揚到二百四十遍的時候，煮取到二升半，然後再溫服一升，剩下的再分服，所以，比方說『如行七、八裏』，『如行三、四裏』，那都是在服法上間隔的時間，相當於你走三、四裏地，七、八裏地的時間，因此，這告訴你『和蜜』，要把蜜和水充分的攪拌，揚到二百四十遍，煮取到二升半才可以溫服，所以我覺得，蜜和人參的應用，來配合半夏，這麼大的量來用半夏，我想也有解半夏毒的作用，因為你想，附子、烏頭的毒，都是用白蜜來解，半夏，它只說洗完了用，在煎服法上，為什麼強調和蜜的時候，要揚到二百四十遍，我想，除了人參的補虛作用，還有白蜜的養血潤燥作用，這兩相結合，正好切中病機，陰虛嘛，要潤燥，說脾陰虧虛為難治，現在加蜜以後，能解決或者防止便秘的問題。因此，這個方在結構上，或者說配伍上，有它有特殊意義，不能只考慮半夏重用，就能夠治療胃反，要考慮胃反的病因病機，這是一個，就是說，對於良性的，特別是神經性嘔吐的問題，我覺得，比方說，大半夏湯作用起到以後，也屬於標本兼治，即有半夏的和胃降逆，而且是為重用，其中又有治本的藥物，所以，它也是一個標本兼治，或者說治病求本的方子，對大半夏湯功效的總結，叫做補脾和胃，降逆止嘔，把人參和白蜜的作用寫在前面，治其本，而半夏的降逆止嘔作用，量那麼大，一定要考慮它的副作用，就是半夏的毒性，我覺得，這在煎服法的後面，說得很清楚了。
關於［臨床應用］的問題，一個是脾胃虛寒，氣陰虧虛所致的胃癌，包括幽門狹窄，神經性嘔吐，包括我說的賁門失弛緩症這些，病機上如果符合我講的胃陽的衰微，脾陰的不足，或者虧虛，就適合這樣用方，這個嘔吐，不一定非得追究它，是否『朝食暮吐，暮食朝吐』，神經性嘔吐，包括幽門梗阻的情況，他病人就是吃不進去，總在吐，是這樣的情況，所以，大半夏湯標本兼治，特別是從補虛當中再降逆止嘔，我覺得，這個方子有它的道理，實際上，單用這麼幾味藥，力量還是不足的，應該把仲景的經方，比方【傷寒論】裏面的旋覆代赭湯，包括我們今天要講的橘皮竹茹湯，都應該相加進去，補虛不夠的話，考慮氣、陰兩個方面，可以加黃芪、麥冬、石斛，若便燥的話，也可以加些當歸，寸雲，也有的認為，潤燥通便的話，也可以把火麻仁、郁李仁，這樣的潤下藥加進來，如果日久不愈，兼有瘀血象的，昨天我給大家總結了，那可以考慮一些象赤芍、桃仁、紅花，這樣的藥，這是關於治療胃反的大半夏湯，在原方的基礎上，可以酌情辨證加味使用，這是關於胃反的16條，一定是虛寒胃反，特徵：朝食暮吐，暮食朝吐，病因病機上，一定是源於胃陽的衰微，脾陰的虧虛的情況。
下面，為了便於理解，請大家看第18條，是飲阻氣逆的嘔渴並見證。我為什麼先把18條，拿這兒來講呢？請大家看原文，它講到『胃反』。18條原文：
『胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。』一類
『吐而渴欲飲水者』，也可以念成『吐，而渴欲飲水者』。這個條文首先講的『胃反』，到底是不是我所講的那個胃反？我們剛才已經肯定，是虛寒胃反，所以，用一派的溫補藥物，這個方子，茯苓澤瀉湯，大家看，恰是五苓散的變方，看看，有茯苓、澤瀉、桂枝、白朮，少豬苓，把豬苓去掉了，加上了甘草和生薑，就是五苓散去掉了豬苓，加上了甘草和生薑，而且生薑是四兩，甘草是二兩，這個加減即茯苓甘草湯加澤瀉湯，我首先來解釋這個『胃反』，它不是『大半夏湯主之』的，朝食暮吐，暮食朝吐的『胃反』，那是什麼胃反？『胃反』，它冠以條首，要強調反覆嘔吐的這種重症，由於病因是停飲的嘔吐，我為什麼開始請大家複習痰飲嘔吐？我們上次在【痰飲】篇裏面，講的兩張方子，一個是嘔家之聖方，小半夏湯，一個就是『眩悸者加茯苓』，所以，用【痰飲】篇，講的小半夏湯，小半夏加茯苓湯，現在教給你，停飲嘔吐也叫『胃反』，但不是『朝食暮吐，暮食朝吐』的，那種虛寒胃反，而是一組飲阻氣逆，是嘔、渴並見的一種『胃反』，所以，這要進行鑑別，我把18條，拿到這和16條來比較，談一下，現在，首先說，『胃反』，是和虛寒胃反名同，但實際上，是完全不同的兩種『胃反』，都是屬嘔吐的範圍，因為病因病機不同，這個茯苓澤瀉湯證病因，是停飲嘔吐，這個吐就不解釋了，兼有渴欲飲水症，這個渴欲飲水，是由於水飲內停以後，津不上承造成的，飲不去，渴不止，所以，痰飲嘔吐要辨別的時候，為什麼叫你看渴與嘔之間的關係，嘔了以後，飲，去沒去掉？心下痞症和脘腹脹滿症，是不是解除了？那是辨別要點，今天又教給你還是這樣，水飲內停影響津液的上承，就口乾也渴，現在這個『渴欲飲水』，要和消渴病的『渴飲無度』區別開來，和熱病傷津的那種『口渴引飲』，還要區別，這是由於痰飲阻遏的結果，津不上承的口渴，這個渴欲飲水，它有特徵，我剛才說了叫做『渴嘔並見』，什麼叫『渴嘔並見』？由於飲邪的阻遏內停的結果，實際上，飲、渴和嘔三者之間，是一種惡性循環，咱們現在已經把病因、病根找到，是飲停的問題，渴和嘔的並見原因，還是因為飲邪不去，所以，茯苓澤瀉湯，澤瀉，就是要給飲邪出路，由於水入助飲，對飲邪來說，只要增加飲邪的阻遏程度，則氣逆不降了。首先是嘔，然後更加渴，因此我說，飲與嘔、渴不僅是並見的問題，且成了一種惡性循環，現在必須給飲邪以出路，因此，在五苓散的基礎上進行加減，加減之後，茯苓澤瀉湯的功效是什麼呢？它首先得保留五苓散的，通陽化氣利水的作用，因為它有桂枝，還是配茯苓為君，通陽利水的作用仍然保留，儘管去掉了豬苓，但是加強了澤瀉的用量同為君藥，突出了利水的作用，同時，要考慮渴飲並見的情況，和飲邪的關係應當是怎麼樣呢？去飲必須『溫藥和之』，所以，有桂枝，還應該加上生薑、甘草，應該取它和胃止嘔，溫利之效。化飲必須遵照『溫藥和之』之義，要健脾和胃的，因此，茯苓澤瀉湯的功效，應該是通陽化飲，健脾和胃，屬於溫利法。
現在如果要進行比較的話，就是五苓散證，和茯苓澤瀉湯證，它兩者之間在主治證上，包括在病位上，重點有什麼區別？我想，1.茯苓澤瀉湯證，1，它重點應該在胃有停飲，是中陽不運，脾運不健，2，嘔、渴和飲不已，總是惡性循環不已為主症，3，茯苓澤瀉湯，不僅把澤瀉的量加大，而且重用茯苓，方中茯苓是半斤，我認為，本方茯苓、澤瀉為君，半斤的茯苓，比澤瀉的量還大，配以生薑、甘草，這是來說，茯苓澤瀉湯，偏於溫胃化飲和止嘔的作用。2.五苓散證，1，因為它重在膀胱的氣化不行，2，小便不利為主症，3，五苓散偏於通利小便，以澤瀉的用量為重，而茯苓澤瀉湯，即有澤瀉的四兩，應該與茯苓為君，所以，是補利兼優偏於溫胃，要進行化飲，並且止嘔，以上兩張方子，儘管在加減上有出入，側重點不一樣，然給飲邪以出路，是五苓散因小便不利症，以解決膀胱氣化，通利小便為主，茯苓澤瀉湯，方中澤瀉、茯苓，加重用量為君，補利兼優偏於溫胃化飲為止嘔。
關於［臨床應用］的方面，有報道說，茯苓澤瀉湯主治原發性的低血壓，慢性的低血壓，表現為頭暈、噁心、健忘、失眠、心悸、耳鳴，可以在原方基礎上，加黃芪、川芎為基本方，這樣的低血壓，你必須排除氣陰兩虛型，心血虧損型，更要去排除肝陽上亢型，肝陽上亢的高血壓，有的時候你降壓、降壓，降到低血壓，你得搞明白，那在病根上不一樣，一定得是一種體質因素的慢性低血壓，你才能用茯苓澤瀉湯，加上黃芪、川芎為基本方。這種虛象，你要排除氣陰兩虛型和氣血虧損型，這是屬於痰飲、飲阻氣逆，出現的低血壓，所以，應通陽化飲，健脾和胃，這個僅供參考，就是這種報道，特別是一種慢性虛象的，疲倦、健忘、失眠、心悸、耳鳴，我覺得這樣的情況，也可以用補中益氣湯為基礎方，結合茯苓澤瀉湯考慮。澤瀉，它治療眩暈，是澤瀉配白朮，這個方子裏面，仍然是有澤瀉、白朮之義，所以，對眩暈、耳鳴有效。時間關係，第18條，提前到這裏給大家介紹了。
下面，我們還來講虛寒嘔吐，什麼方子呢？肝胃虛寒的吳茱萸湯，那就是在第8條、第9條上，虛寒嘔吐，肝胃的虛寒，第8條說：
『嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。』一類
緊接着第9條又說：
『乾嘔，吐誕沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。』一類
吳茱萸湯證，實際上這個條文，和【傷寒論】應該結合起來，【傷寒論】有三個條文，講到吳茱萸湯，1.是陽明的『食谷欲嘔』；2.少陰的吐利，『手足逆冷，煩躁欲死』；3.今天講的，涉及到厥陰，『乾嘔，吐誕沫，頭痛者』，複習這個就等於告訴我們，吳茱萸湯治什麼呢？第一，治陽明的食谷欲嘔，這也等於教給你辨證要點，若陽明病，出現吃了飯就欲嘔可用本方，欲嘔未嘔也屬於咱們所講的，肝胃虛寒的範圍。第二，是治療少陰的吐利，還伴有手足逆冷，而且煩躁欲死，這個症在臨床上也很有意義。第三，就是治頭痛，是『乾嘔，吐涎沫，頭痛者』，這是把【傷寒論】和【金匱要略】的，有關吳茱萸湯證的條文，綜合起來，我們再來看他所說的第8條，叫做『嘔而胸滿者』，用吳茱萸湯，這個嘔，在病因分析上，我們說既叫做肝胃的虛寒，則寒飲中阻，胃氣上逆，因為它畢竟是在中焦，這個胸滿，是因為胸陽被飲邪阻遏，所以嘔吐伴有胸滿，我現在請大家注意吳茱萸湯的組成，和我剛才講的大半夏湯的區別，因為在病性上，都屬於虛寒，只不過在病位上有別，這也涉及到中陽，但是，我已經講到了，又有陽明的，又有少陰的，還有厥陰的，陽明的欲嘔，少陰是吐利，厥陰是頭痛，你說他到底是怎麼回事啊？而且，吳茱萸湯裏面，又是一派的溫補藥，吳茱萸一升，這也是重量，18～30克這樣的用量，人參補虛，生薑和大棗，請大家回去翻一翻，有關十七篇的這些方子裏面，有多少方用了生薑、大棗，用了甘草配大棗，有的不是用生薑，而用了乾薑，或者生薑汁，什麼道理？為什麼不離姜、棗？或者有的乾脆人參、粳米、姜、棗，或者甘草都用，這一系列的藥物，用意是很清楚的，也扣到了在第一篇第1條裏面，強調『脾旺不受邪』，時時顧護胃氣的問題，在【傷寒論】裏面，已經都說得很清楚了。我們今天，把它原文綜合到一起來看，病在胃、腸，我昨天講了，有的涉及到腎陽不足，有的涉及到肝膽的病變，今天要涉及到肝氣上逆，厥陰肝經，因為它循行部位要上達巔頂，所以，頭痛，有的說巔頂頭痛，引經藥是吳茱萸。
不知道大家能不能回想一下，在我講第十篇【腹滿疝病】的時候，首先介紹的是虛寒性腹滿，和寒疝的病因病機。請大家打開原文再複習一下，第十篇，它講的是『趺陽脈微弦』，通過趺陽脈候脾胃，微脈是因為中陽不足，弦脈，就是當時講的，是因為肝主寒、主痛，【講義】，包括我板書就這麼寫的，弦主肝，肝又主寒主痛，然後，再講虛寒性的腹滿和寒疝，由於肝氣上逆，它說的『肝寒上逆』，特別是最後總結的時候說，『法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛』，我還介紹了『兩胠疼痛』，是怎麼回事，然後，張仲景自己解釋，『此虛寒從下上也』，『下』是指腎，還是指肝，所以，這種虛寒，不僅是中陽的虛寒，還有肝寒的問題，肝寒犯胃，是肝寒而橫逆犯胃，故嘔、逆，或者頭痛、吐涎沫這種情況，吳茱萸湯恰恰就是一個治療肝寒，脾胃也虛寒的，好方子，散寒降逆，溫中補虛。
理論上，我也是經過好長、好長的時間，最後是看到秦伯未的，【醫文集】湖南科技出版社，1983年7月第1版的時候，才認識到肝的氣虛和陽虛，對於老年病的診治，代表方，象吳茱萸湯，人參再配其它的溫補藥是很有道理的，也等於讓我們理解，虛寒性的腹滿，為什麼又伴隨着肝氣上逆，這個僅供參考。我們講吳茱萸湯這兩條原文，再加上【傷寒論】裏面的，實際上重複了，『乾嘔，吐涎沫，頭痛者』，就是把陽明的食谷欲嘔和少陰的吐利，加上『手足逆冷，煩躁欲死』，這些條文合起來，等於加強臨床辨證，需掌握這些要點。
在［臨床應用］上，我覺得有這麼幾個值得討論的，1.就是關於巔頂痛的問題，疼得重的時候，1，可以加重吳茱萸的用量，就是要解決肝陽不足、肝氣的不足，或者是肝寒的問題，所以，把吳茱萸用量加重。2，還可以覺得溫補的勁兒不夠，應該怎麼樣呢？因為川芎是血中之氣藥，而且它上行於頭，可以說是頭痛的引經藥，治厥陰頭痛，吳茱萸是引經藥，應該再加上川芎，因為它是頭痛的引經藥，上行頭目，也是辛溫之品，其用量根據情況，有的報道，治頭痛，量可以用到30克，但是，咱們若是本科生剛畢業，還是用10克～15克，根據病情的程度，它畢竟是辛溫上行的。3，就是藁本，是不是也到達巔頂？藁本。4，就是覺得這種辛溫劑，包括吳茱萸的溫熱還不夠，可以加點細辛，因為細辛專對陰經之裏的寒邪，可以促進它達外，因此，細辛的量一定要不過錢，川芎10克～15克，配藁本可以20克～25克，治厥陰頭痛，或者說不是厥陰頭痛，但是其它藥物不好使的時候，你應該考慮到吳茱萸湯的特殊性，而且是厥陰頭痛、巔頂痛，吳茱萸為引經藥。我覺得，治頭痛，真是張仲景教給的這個，不僅是引經藥的問題，就是吳茱萸湯的配伍，是配了一派的溫補藥。5，比方有的就伴隨着，血虛的頭痛，厥陰頭痛，剛才講的是，肝陽虛、肝氣虛、肝寒的問題，用溫、用補，現在血虛也要補，加補血藥，所以，方中若有川芎，你何不加上當歸、白芍呢？也有很好的調肝作用。肝本身不是『體陰用陽』嗎？所以，這裏面從肝寒上，你考慮了溫補，再考慮到川芎是血中之氣藥，所以，用歸、芎、芍，白芍、赤芍也可以根據情況而定。為了緩急止痛，就用白芍，為了加強活血作用，你就用赤芍，因為赤芍是偏涼一點，那麼多的溫補藥，用一個赤芍偏涼，沒有問題，這是關於頭痛，我自己的經驗。
我覺得，吳茱萸湯證說得非常明確，有的時候，我特別還問患者，是不是象原文說的吐涎沫，有的病人吐涎沫，有的不吐，咱們要把握它的病機，一定是這樣的，所以，它就有效。2.就是我覺得，陽虛寒重的，覺得這個方溫補力不夠的話，你可以把附子和肉桂加進來，炮附子的溫陽、祛寒作用，不要用生附子，炮附子，肉桂，對於陽虛寒甚者，就在原方基礎上，加強它的祛寒、溫陽、溫經的作用。3.剛才我提到，嘔吐重的話，1，虛寒，你可以把旋覆代赭湯考慮進來，2，寒嘔重的，嘔吐重的，可以用姜半夏和砂仁，砂仁，有芳香化溫，溫胃的作用，所以，姜半夏配砂仁和吳茱萸湯合用，和旋覆代赭湯全用，很有效的。4.氣虛，也可以把黨參、黃芪用上，方中不是有人參嗎？咱們可以加黃芪，就是這個意思。這是關於吳茱萸湯證，屬於肝胃虛寒的，我提出我自己的看法，僅供參考，因為臨床有意義，這是第8條、第9條。
下面，請大家看四逆湯證，這也是重複的條文，第14條，凡是和【傷寒論】重複的條文，我就講解的比較簡單一些，14條裏面，是：
『嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。』一類
這個方證，可以說是陰盛格陽證，首先說這個嘔吐，如果是脈弱的話，應該是胃虛氣逆造成的，因為這脈弱提示的是胃虛，由於胃虛，胃氣上逆，嘔吐了，嘔吐本身就傷及津液，應該小便少，現在說的『小便複利』，津少怎麼小便還多了呢？這是來指示，是腎虛，腎失固攝所致，只開不合了。所以，他病人小便就多，小便反利，而不是少，這也提示，其病因病機，不僅在胃虛，而且涉及到腎陽虛，腎陽虛，這不是影響司開合嗎？固攝不足，失於固攝，就只開而不合了。現在『身有微熱，見厥者，難治』，為了節省時間，我就說他出現陰盛格陽徵象，實際也就是標誌着有微熱，他病人四肢厥逆，陰盛格陽，這有陽氣欲脫的傾向了，所以為『難治』。那麼，用四逆湯，是回陽救逆，我們在開始的時候，也給大家舉過例子，回陽救逆，必須用生附子，而且還必須得和乾薑配伍，才能發揮最好的作用，這裏配了炙甘草，一個是取它安中益氣的作用，再一個，就是牽制附子和乾薑的，燥烈之性，我請大家注意，『方後注』裏面講，強人可大附子一枚，乾薑三兩，乾薑如果從一兩半增加到三兩，正好組成通脈四逆湯了。所以，這也等於教你，根據病人的體質，和他陰盛格陽的程度，厥逆的程度來決定，到底乾薑的量是一兩半，還是三兩，乾薑的量增倍的話，變成通脈四逆湯，更來說明如果重症的話，屬於陰陽之氣不相順接的，就可以用到這麼大的量，這就證明，仲景在回陽救逆法的應用上，也要根據體質，根據厥逆的程度而定，來看這個方的增減，特別是『附子無干閏不熱』這個問題，從這兩張方子的用量，就可見一斑了，體現了治病求本，同樣的一個嘔吐，但是，對於陰盛格陽的厥逆，和身有微熱來說，嘔吐僅僅是一個症狀，是一個表現，『本』在哪兒呢？是陰陽之氣不相順接的，陰盛格陽的問題，所以，要用四逆湯回陽救逆，而不是去止嘔，沒有用一個止嘔的藥，乾薑，溫中，是守而不走的，附子是走而不守的，甘草，在這裏我說了兩個作用，一個是安中益氣，再一個，牽制附子、乾薑的燥烈之性，解決它的弊端。所以，四逆湯回陽救逆，治療陰盛格陽證，這是第14條。
整個作為嘔吐的虛寒嘔吐，講了三張方子，大半夏湯證是屬於新講的，治療『朝食暮吐，暮食朝吐』，這樣特徵的胃反，大半夏湯是怎麼組成的，什麼寓意，關於吳茱萸湯和四逆湯，是複習【傷寒論】的內容，它多出來一個『嘔而胸滿』，強調嘔吐的這種情況，那麼，不管是陽明的欲嘔，少陰的吐利，再加上厥陰的這種『嘔而胸滿』，包括吐涎沫，頭痛，這都在臨床應用上，給指點得很好。
下面，我們再說實熱嘔吐，實熱嘔吐有這麼幾種情況，一個就是第17條，第17條講的是一種：
『食已即吐者，大黃甘草湯主之。』一類
大黃甘草湯，名稱不是方的組成，就這兩種藥，大黃，是生大黃，甘草也是生甘草，量的比例是4：1。昨天咱們特別講了大黃，瀉心湯證火熱亢盛的吐血、衄血，靠大黃直折裏熱，達到瀉熱來止吐、衄。現在講，大黃配甘草4：1的量，確實用來治療胃熱的實熱，所以，這也是一個實證、熱證，引起什麼特點的證呢？吃了就吐，而且立即就吐，吃不進去，從咱們【內經·病機十九條】裏講，『諸逆衝上，皆屬於火』，因為它屬於火熱，屬於實證，所以，還是用大黃降泄裏熱，清泄裏熱來達到止吐的作用，特別是講的『食已即吐』，這就是吃到胃裏的食物，旋即吐出，這個症狀在臨床上，病人一說完，你再一看體質，再看舌脈，只要屬於實證、熱證，開方，第一個應想到大黃甘草湯。
話
今年5、6月份，我看到一個23歲的小伙兒，他已經就這樣吐了一周了，西藥用了好多的藥，不解決問題，到我這裏來就診，他也是很焦急，那小伙長得還是挺標準的，就這麼吐了一周，面色黃了，舌質偏紅，而且少津液，我就開的什麼方呢？大黃甘草湯，而且再加上橘皮、竹茹，一會兒我們要講橘皮竹茹湯證，我覺得對胃熱問題，再加上竹茹不更合理嗎？這個方子給他用了以後，症狀馬上就緩解了，因為我也是試探，就開3付藥，他覺得，到第2付藥，還沒吃完的時候，他就不是那麼頻繁的嘔吐了，而且嘔的次數減少了，因此我說，只要屬於實證、熱證的『食已即吐』，當然也證明他體質應該是形證俱實，偏於實證和熱證。
這個方子用過以後，確實有一種體會，第一，你要瀉火，這也是治病求本，你別看嘔吐是一個症狀，但是，病根如果是實證、熱證，你就用大黃，是瀉火的作用，這是審因論治的基本治則，給你的啟發，所以你能夠看到這症，就能想到相應的方子，這是一。第二，我想說，在［按語］上，要把大黃甘草湯，和咱們條文裏面所講的，就是如果是吐，要因勢利導的話，『欲吐者，不可下之』，現在是個嘔吐，食入即吐，你為什麼要採取下法，這兩個之間有沒有矛盾？請大家看第6條，第6條就是在治療禁忌上：
『病人慾吐者，不可下之。』三類
實際上是提示『因勢利導』法，就象咱們講『宿食在上』，他病人泛泛欲吐，你可就其病熱，可以採取吐法，現在我說的這個，他儘管是『食入即吐』，但病根是胃熱實熱中阻，他一定伴有，比方說口渴，喜冷飲，或者胃脘的熱痛，灼熱感，大便的乾結下閉上逆而嘔，我剛才說的那小伙兒，我特別問他大便干不干，他說大便還可以，因為吃的少，進去的少，還能便，沒有乾結的情況，但是，確實胃有灼熱感，也喜歡喝涼的涼開水，這都是在提示你，辨寒、熱、虛、實的問題，因此，大黃甘草湯，不和總的治法禁忌上犯矛盾。因勢利導法，『在上者，因而越之』，這因為是審因論治，病因辨證，所以要採取清熱、瀉熱的辦法，大黃甘草湯的功效，一定得是屬於實熱嘔吐裏的瀉熱去實，實證、熱證，形體上也得表現為一派的，熱證、實證的情況，實際臨床上也可以，比方熱盛，可以加上黃芩、黃連，特別是生石膏，說清熱不傷陰，而且對肺胃之熱，生石膏很好用的，對於他渴飲的話，可以石膏配知母，配黃芩、黃連、配竹茹，竹茹和代赭石配合的話，在這裏面，使嘔吐能夠鎮住，這是嘔吐甚的話，這個方子你得加上竹茹、代赭石，熱盛的話配黃芩、黃連、石膏，如果嘔吐物酸苦，這情況應該想到，用黃連配吳茱萸，叫左金丸，嘔吐酸苦這樣的情況，就是應清肝瀉火，特別是對他口乾、口苦，舌質紅，苔又燥，這個時候用左金丸，吳茱萸和黃連，它原方要求量的比例是6：1，你如果覺得吳茱萸偏熱，你用量可以適當的少，就是黃連多用，而吳茱萸少用，也是取左金丸的意思，但是，比例不按照6：1，這樣對於實熱的嘔吐，我覺得也有很好的作用。就是說在診治脾胃病的時候，你要看他是虛證或實證，都和肝之間是否相關，以便選用適當的藥物，這樣，在治法上會，多了一個途徑，而且有利於疾病的向愈，這是關於實熱嘔吐的，我提到大黃甘草湯，瀉熱去實，是屬於胃腸的實熱，一定是一派的實證、熱證。
下面，我們來看15條，小柴胡湯證，這也是【傷寒論】重複的一個條文，這是熱郁少陽而出現的嘔吐，他講：
『嘔而發熱者，小柴胡湯主之。』一類
這個小柴胡湯證，在【傷寒論】裏面講的很多，口苦，咽干，目眩，胸脅苦滿，默默不欲飲食等，都強調了他嘔，熱，寒熱往來的問題。他現在講『嘔而發熱』，用小柴胡湯和解少陽，可以退熱的，比方說，我們在十五篇裏面講，『諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯』，那也是通過小柴胡湯和解少陽，治療腹痛兼嘔，黃疸的一種兼症。現在，我們要講的嘔吐物為主的情況，兼有發熱，還是用小柴胡湯和解少陽，所以，這裏治嘔吐，一定得伴有小柴胡湯證，所具備的那個症，才能以和解少是的治法，這個不重複了，這就是因為熱郁少陽出現的一種嘔吐。他病人心煩喜嘔，胸脅苦滿，口苦，咽干，目眩這些症應該具備，你說『但見一症便是』，他應該嘔吐，伴發症有這樣的特點，你才認準是用和解少陽法，這是第15條，仍然屬於熱性的嘔吐範圍的，這在病位上就不一樣了。剛才講的是胃腸的實熱，現在講的是熱郁少陽，半表半裏，用小柴胡湯疏解清熱，和胃降逆。
再請大家看第11條，嘔吐，是熱利兼有的嘔吐，這種嘔吐表現的形式，是乾嘔。我覺得【傷寒論】，已經辨乾嘔，辨噦，辨下利，辨得很清楚了，他仲景又將其，合在這一篇裏面，就是為了系統、深入的啟發，你的臨床思路。11條，熱利兼嘔：
『乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之』一類
【傷寒論】重複的條文，這個方子裏面也有姜、棗，我請大家注意，姜、棗不僅是調和脾胃，我認為它還有，特別是歸脾湯方歌還說了，『兼加姜棗益心脾』，所以，姜和棗既入氣分，又入血分，是誰入氣分，誰入血分呢？生薑入氣分，大棗入血分，以調和營衛。那麼，乾嘔而利，是胃腸俱病，但是，邪熱內犯胃腸的話，它一個是要熱迫於腸，出現下利，當胃被熱擾了以後，它就出現乾嘔，所以，胃熱也有胃氣不和的。重點的治療，是治利，還是治嘔？反正是，下利是病位在腸，嘔是病位在胃，下利，是因為偏於灼熱，這在臨床上非常有特點的，你得問他，他下利的糞水有沒有腐臭味，那是屬於由於邪熱造成的。那麼，這裏就是利下臭穢，而且伴有腹痛，這個嘔兼有下利，而且是熱利兼嘔，是乾嘔，因此，應該是用黃芩湯清熱止利為主，加上半夏、生薑來和胃降逆，是治在腸的熱利為主，故在黃芩湯的基礎上，再加的什麼變成了，黃芩加半夏生薑湯呀？這就等於教給你，【傷寒論】172條，太少合病出現的熱利，『黃芩湯主之』，反過來說又兼嘔，就是加上生薑、半夏，和胃降逆，『嘔家聖方』一配上，就變成了，『黃芩加半夏生薑湯主之』，所以，熱利的特點，要按照咱們講，【中醫基礎學】的時候說了，熱利的特點，第一，暴注下迫，『暴注下迫皆屬於火』，具備暴注下迫的特點。第二，具備什麼呢？下利腐臭，味兒大，這都屬於象急性胃腸炎類，臨床看的，這方就非常好，黃芩加半夏生薑湯，既治熱利，又治因胃熱而乾嘔，這是經常看的急性胃腸炎，熱利初起的時候，比方兼有口苦，舌苔黃，舌質偏紅，也可以在這個方基礎上，加上白頭翁湯，白頭翁湯治濕熱痢疾，對於腸的熱邪，或者是對下利有膿血的話，有預防作用。當下利赤白比較輕微、初起，有舌質紅、苔黃的話，你可以把白頭翁湯合進去，這就是說，急性胃腸炎，細菌性的，有胃虛的體質，黃芩湯與加味方的用意，請大家自己再下去複習一下。
好，下課。