2018-4-23 22:32
黑板
瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八
一、概述
1.篇名【脈經】癰腫 金瘡金創
2.概念
二、原文分析
第4條
第3條
好，我們接着上課，我剛才提到，薏苡附子敗醬散證的條文裏面，它提到『甲錯』，我們講肺癰的時候，曾說『胸中甲錯』，實際上，我們看腸癰，不管是急性、慢性，沒看誰肌膚甲錯，用『甲錯』來提示什麼呢？病機上，和瘀血相關，這就等於，如果是先講第3條，張仲景的行文首先來說，『腸癰之為病』，得了腸癰這樣的病，是因為它的瘀血，內有瘀血，『其身甲錯』，『腹皮急，按之濡』，我覺得，這在鑑別診斷上很有意義，在疑似證當中，你說『腹皮急』，像咱們現在說，腹肌緊張，拒按，他不讓你按，特別是有壓痛、反跳痛的情況，但是，你再讓我去摸准，它到底是個什麼情況？因為它是癰腫，而不是積聚，所以，它『按之濡』，和『如腫狀，腹無積聚』，都是要說明它是一個癰瘍，不是一個積滯，或者說積聚，有形之塊，上一個方證和淋病鑑別，和表證鑑別，現在要和什麼鑑別呢？與腹有積聚進行鑑別，這和咱們現代醫學裏面的診察，是一樣的，『身無熱』是講的全身無大熱，而脈表現為數而無力，用脈數和身無熱來表示，正氣不能勝邪，因為已經到成膿期了，經過了一個過程，而且，肉腐成膿的階段，正氣有被傷的情況，所以說，『此為腸內有癰膿』，肯定膿已成了，在【金匱要略】裏面，有薏苡附子散，治療胸痹急證，『胸痹緩急者，薏苡附子散主之』，現在，加一味敗醬草，但是，在比例上不一樣，薏苡仁用的量很大，因此，如果講原文的本義，是對於成膿期，薏苡附子敗醬散為底方，剛才我說，敗醬草可以配合紅藤、蒲公英，加強清熱解毒作用，那麼，薏苡仁，大家想，我已經講了幾次了，它具有什麼性質呢？不也是寒涼性嗎？癰者，一定要清熱解毒，這樣，就能幫助你理解，為什麼是薏苡附子敗醬散，或者說兩方與大黃牡丹湯，合起來用，你是用附子，還是不用附子，根據臨證需要，比方說，病體正氣不衰，或者是體質好的人，不用附子，把敗醬草和薏苡仁合到大黃牡丹湯裏，我覺得也很合理，因此，作為大黃牡丹湯，張仲景都認為，有膿則排膿，無膿則下血，有膿、無膿都可以用。那麼，兩方合起來，就是關於附子的情況要有別，用附子的道理，就是體弱者，或者是正氣已傷，陽氣不振者，可加附子，藥量，也是以比例來說，10：2：5，附子的量很小的。現在我說，臨床應用薏苡附子敗醬散這個方，就是慢性闌尾炎的吸收期，已經化膿了，但是，想吸收，可以用這個方，也可以用在腫塊已經形成階段，能夠幫助、促使膿汁的排泄和吸收，它有這個作用，所以，薏苡仁、敗醬草早期應用，還是有道理的。另外，對於闌尾炎的化膿，或者闌尾周圍的膿腫可用，我認為，對於盆腔的一些炎性包塊，特別婦科裏面的附件炎，慢性盆腔炎出現的炎性改變比較重的，疼痛劇烈的，可以寒溫並用，也可以用薏苡附子敗醬散，因為它這是寒溫並用，所以，這個方子還是可取的。另外，也有人認為，薏苡附子敗醬散，和【千金】葦莖湯，或者和桔梗湯配伍，也可以用於肺膿瘍，兩方合用，因為桔梗湯就是桔梗、甘草有利於排膿，為了加強活血化瘀，或者涼血解毒排膿的作用，可以把丹皮、桃仁、瓜仁、紅藤加進去。
說到肺膿瘍，我看過的一位老人，普遍都認為他患的是肺癌，最後，再做檢驗的時候，是黴菌性的肺感染，就是因為抗菌素反覆地用，造成黴菌性的感染，因此，其肺部炎症性的片狀影不吸收，最後他咳血了，總是咳血也不好，就用魚腥草，加桔梗、甘草，促進排膿，還有，就是剛才說的薏苡仁，再加黃芪、白及，和茅根、三七這樣的止血藥，很快，兩周，就止血不說，X線片上，原來就像蛋糕那麼大的片狀陰影，最後吸收到什麼程度呢？像手指肚的一半這麼大，這是我們親眼看到的，從片子上追蹤半個月，所以說，就是清熱解毒，消癰排膿的這兩張方子，包括我前面講過的，【千金】葦莖湯和桔梗湯，你就根據情況加減，包括我說的，黴菌性的肺炎，還有黴菌性腸炎均可用。
所以，薏苡附子敗醬散這個方，對於黴菌性的腸炎也是很有效的，時間關係，就說到這裏，但總體來說，腸癰，病勢緩慢的，病程較長的，允許觀察的，或者說屬於慢性闌尾炎，好好犯犯的，用薏苡附子敗醬散打底，急發的，疼痛劇烈的，熱證、實證明顯的，就是用大黃牡丹湯打底，但是，我說允許觀察的範圍內，比方說，病人若是處於重型的，急性化膿性的，甚至於壞疽性的闌尾炎，那你一定得服從西醫的手術治療，比方說，對於孕婦、老年人，體質虛弱的，手術應當慎重，用中藥，但是，用量上、選藥上，應當顧護正氣，就說這兩點意見。
下面，再講金瘡，金瘡，我說一下概念，就是指刀斧、金刃等物，所致經脈肌膚斷傷的一類外科疾病，這裏面，它提到了一個王不留行散，王不留行散的方，說法挺多，我現在就告訴大家，王不留行大家知道，蒴藋細葉，蒴藋細葉就是接骨木，我們東北地區草藥有接骨木，就是用它的全草或者根，再一個，桑東南根白皮，這就是選東南方向的桑白皮，還是因它長得粗大，也是偏涼性的緣故，看［方後注］說，桑根皮以上三味藥，就是這前三味藥，一定把它燒灰存性，那顯然是取它燒炭止血的作用，其它藥我就不講了，我現在要說的是，他強調，括號裏八月八、七月七、三月三等採集的時間，作為藥物的研究，肯定有道理，因為這方面我缺乏認識，這個按成熟時間採集的，植物藥材是最好的，有效成分含量最高，還是怎麼樣，但是，我要教給大家的就是，王不留行、接骨木加桑白皮炒炭，是加強止血的作用，再一個，請大家注意什麼呢？就是［方後注］裏面提到幾個條件，1.是『小瘡即粉之』，什麼意思呢？外用塗搽的散劑，因為所有的藥燒成灰以後，再把別的藥都杵為散，合在一起以後，小瘡，這創面小，你就外敷，撒上，如果大瘡，也可以內服，這就是內服、外用都可以，然後又提到，2.『產後亦可服』，這證明，它是個止血方，它也有川椒、黃芩、乾薑，還有行氣的厚朴，這就供給大家參考，3.『如風寒，桑根勿取之』，為什麼？因為桑白皮是偏寒涼性的，因此，感寒的話，不要『以寒治寒』，其它的，就是他特別說，『前三物』，你為了把它燒乾存性，必須得是新鮮的植物，拿來得一百日，晾乾，然後再『燒存性』，燒成炭，才能達到止血的作用。我覺得，越是大家感到疑惑的地方，越值得去研究探討，這部分放到這，金瘡，咱們的【講義】一般都不講了，我現在就給提示到這裏。
關於排膿湯，這個方是夾在中間的，大家自學，也等於排膿方面，對於是癰腫還是內癰，有什麼樣的治療作用，這都有說法，自學。
浸淫瘡，在概念上，我給大家總結，就是指屬於肌膚，初生甚小，先癢後痛而成瘡，汁出浸淫肌肉，漸及遍體的一種皮膚病，這個概念，是參考了【諸病源候論】的原文，給大家歸納成這樣的概念，為什麼要這麼說呢？因為歷代醫家關於浸淫瘡的說法很多，包括皮膚病的名稱也很多，很不好概括，所以，從浸淫瘡在第一篇裏面，用判斷預後，拿它舉例了，那是因為對於內傷雜病，有普遍意義，現在，又把這預後講到了，如果是從口流向四肢者，可治，從四肢流來入口者，不可治，這就是向心者病重；向四肢者為輕，和由髒入腑，或者由腑入髒，來表現疾病發展的趨勢，輕重同理，很有意義，這個不細講了。治療浸淫瘡的外用法，那當然是針對可治的證，採取了一個什麼法呢？儘管對方藥組成沒有提，我們知道，黃連本身是清熱瀉火，解毒燥濕藥，方方面面作用都具備，特別是【內經】裏面也講了，【素問·至真要大論】裏面說，『諸痛癰瘡，皆屬於心火』。因此，它浸淫瘡是屬於火熱類的，就是用它黃連外敷，內用都可以的，浸淫瘡，顧名思義，和我剛才給大家總結的概念來說，就像老百姓講的流膿噠水，它蔓延，那麼，你要控制這種病勢，要讓它滲出減少，把火熱減輕，黃連已經具備這樣的作用，那麼，外用的話呢，對皮膚病，特別濕疹類，我覺得很有效，也有醫家記載，黃柏散，我們現在的外科臨床上，就是三黃散，黃芩、黃連、黃柏合成的藥粉，如果是濕性比較重，就干撒，如果覺得像濕疹，就是含在裏頭的那種，非常痛非常癢，現在我臨床摸索，用尿素軟膏調敷三黃散，比任何方藥都好使，千萬不要用皮炎平這一類的藥，就是用尿素軟膏，來調敷外撒的黃連粉，比皮炎平效果好，如果破潰有滲出的，一定是干撒粉，照張仲景的原方，浸淫瘡的部分，就介紹到這吧。我認為，這黃連內服、外用，應該針對濕熱火毒之證，比方說，西藥也有黃連素，是提取的黃連素，治療濕熱的腸炎，不管是急性的，還是慢性的，一定是濕熱火毒型的，我認為，內服、外用都是有效的，十八篇的內容就說到這。
趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九
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趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九
燕支
胭脂
十九篇，我開始講，說這一篇是，將不便於歸納的雜病合在一起了，講了幾個病呢？趺蹶，其中有的注家，像徐忠可、沈自南和【醫宗金鑒】，這在［校勘］裏面我們提出來，已經介紹給大家，寫的是『跌厥』，但是，大多數注家，都同意原著裏面所提出來的，叫『趺蹶』，所以，我們也遵從這個，按照『趺蹶』來念、來講，為什麼呢？［詞解］，看『趺蹶』，可以和提足旁的『跗』一樣，因為這指的是足踝，跗嘛，我原來講是足踝的腫，那是皮水的特徵，現在，如果說『趺蹶』同那個『跗』，是指足踝部位，它這個『蹶』是『僵也』，因此，趺蹶是指足踝，足背僵直，不便於行動的疾病。現在，咱們具體來講，是足背的僵直，不便於行動，如果說『趺跗』字，它應該特指足踝，所以，總的來說，就是腳這個部位，關節的活動受限，是運動失靈的表現，我覺得，它和前面我們所講的中風、歷節，包括濕痹等明顯有別，是什麼病因造成足部的僵直，不能行動？沒有涉及，他講了一個治法，他說是『太陽經傷』，可以用針刺法，針刺哪呢？那字念腨［shuan4］，還可以念成［chuai4］，兩個字音，它指的腓腸肌，我覺得，若是在腓腸肌部位的穴位，就是承山穴，承山穴，針刺小腿肚部位，說刺『入二寸』，而且說，這種不能行動的特點，叫作『但能前，不能卻』，往前走行，往後退不行，運動上受障礙，就這麼一種病，單列出來了。
下面，我再說，就是手指臂腫，手指臂腫，是指手指、臂部關節腫脹，並作振顫，全身的肌肉也發生牽動的一種病證，這又指的是上肢的病變，不僅是關節的腫脹，而且有振顫，身體的肌肉也跟着牽動，這個病證好像是和神經系統，相關的病證，包括的範圍還是挺多的，但是，他仲景提出的藜蘆甘草湯，因為有方名，沒有方義，所以就存疑待考，放到這了。
轉筋，老百姓都知道，抽筋，就叫轉筋，而且，除了腓腸肌的痙攣，其它的，像手指、腳趾，或者是胳膊不對勁，都可以叫作『轉筋』，就是指一種經脈的攣急，四肢拘牽作痛的症證，那是又麻、又痛，拘急疼痛，他提出雞屎白散，這個療效也不好說，就放到這了。
關於陰狐疝氣，我原來在講第十篇的時候，把寒疝和陰狐疝進行鑑別，就是說，在病名上和分科上，曾經作過舉例，這個地方，我覺得，它原文說得更準確，叫作『陰狐疝氣者』，就是小腸疝氣，特別形容在男患，表現為『偏有小大，時時上下』，所以，陰狐疝氣的概念，簡稱『狐疝』，是一種陰囊偏有小大，時時上下的病證，我也曾經介紹，女子也得，是腹股溝的斜疝。關於蜘蛛散，就供作參考，自學了。
下面的時間，我想重點講一下蛔蟲病，蛔蟲病的部分，我先講原文，因為這部分涉及一個文獻校勘的問題，我也想提供給大家，首先，看第5條：
『問曰：病腹痛有蟲，其脈何以別之？師曰：腹中痛，其脈當沉若弦，反洪大，故有蛔蟲。』二類
首先，它強調了蛔蟲病的前提條件，或者說，決定是不是蛔蟲病，他病人得有蛔蟲史，它說『腹痛有蟲』，包括後面我們講蛔厥，也等於證明，不是吐蛔，就是應該便蛔，現在的手段很簡單，做蟲卵檢驗，有蟲卵就知道了，不一定等到成蟲還得便出來，或者吐出來，所以，這等於確定了，蛔蟲病是一種腸寄生蟲病，而且它必須得有先決條件，證實是蟲寄生在腸間。『師曰：腹中痛』，是由於蟲動引起的腹痛，再結合下一條，講的是，『蛔蟲之為病，令人吐涎，心痛發作有時』，因此，這個腹痛，如果蛔蟲在腸，它就表現為腹痛，特別有的是繞臍痛，或者腹痛起包塊，當蟲動，它要上躥入膈，我們說，倒不是到胸腔，講膈下的胃、膽，為什麼它蟲要擾動、躥動？一般是由於腸寒，不利於它生存了，它覺得這環境不適宜了，它就要擾動，向上，所以，腹中痛的部位，講到『心腹痛』，應該是脘腹，或者是涉及到膽和胃的部位。我認為，和近代醫學溝通的話，作為腸寄生蟲，應該是心腹的疼痛，而且，疼痛劇烈的時候，可以結合下一條講『令人吐涎』，小孩有蟲的話，確實症見吐吐清涎，當然，還有很多的民嗜癖，比方有的小孩吃報紙，或吃牆灰，都很特殊的，這都是蟲積的表現，還有的表現為，臉上皮膚不那麼滋潤了，像癬一樣，粗糙，還有的在結膜上有灰斑，或者是手指上長一些斑塊，白的，或者什麼顏色的，這都有相對應的表現，請大家看225頁，第5條裏面的［釋義］當中，介紹了一些可見的體徵，因為現在，對於獨生子女的衛生習慣，和飲食的要求都比較嚴格，這樣的病已經很少了，但是，如果說偶見，包括我們作為本科生，應該知道這個常識。
關於『脈當沉若弦，反洪大』，這個意思就是，比方說有蟲的脈象，它應當是表現為沉，或者是弦脈，這是腹痛的脈象。現在，如果說見洪大的脈，倒不是熱盛的表現，而是說明蟲動，躥擾的結果，病人非常地煩躁，脈象跟着洪大，這是第5條，講了蛔蟲腹痛的脈診，但是，我們覺得，脈診不是關鍵，先決條件得有蟲，然後，再伴發一系列體徵，才能鑑別，所以說，應該把它原文，看成是蛔蟲腹痛的診斷，怎麼鑑別？是蛔蟲所致，所以，對於蛔蟲病的概念，我們說，由體內蛔蟲所致，心腹疼痛，令人吐涎，發作有時，腹起包塊為特徵的一類疾病，我把第5條和第6條聯合起來，將蛔蟲病的概念歸納出來，特別是『發作有時』，它得是和蟲動的情況，從蛔蟲在體內，在腸間的情況相關，因為多了、少了，包括小孩能不能及時地發現、根治，這都有關係的，驅蟲藥有效，再一個，衛生習慣，說『飯前便後要洗手』，那麼，便前也要洗手，尤其對於肛、陰疾患的防治，因為你這手工作，或者接觸很多東西，便前也要洗手，這對寄生蟲病和其它感染性疾病，都是有預防作用的。
『蛔蟲之為病，令人吐涎，心痛發作有時，毒藥不止，甘草粉蜜湯主之。』二類
下面，我要說文獻方面，提供一下參考，怎麼提出這個問題呢？就是因為，請大家看後面，第6條寫的，『毒藥不止，甘草粉蜜湯主之』。甘草粉蜜湯的成分，有甘草、粉和蜜三種藥，然後，它在煎服法上說，先煮甘草，三升的水取成兩升，去渣滓以後，納粉和蜜，煮完甘草以後，再把粉和蜜加進去，攪和好了，『煎如薄粥』，就是說，這個湯藥熬成像粥狀了，然後說：『溫服一升，差即止』，［釋義］裏面同意，這個『粉』是米粉，［按語］裏面同意是鉛粉，各有各的道理，米粉的道理，認為它作為蛔蟲病，發作有時，發作期的時候，曾經用過毒藥殺蟲，現在不行，既然用毒藥不止，為了安蛔，那麼用甘草粉蜜湯，所以，認為是米粉配合甘草和蜂蜜，可以緩痛，或者緩和之後再殺蟲，這個在驅蟲，或者殺蟲上講，符合病情，符合道理，再一個，就是同意鉛粉的，而且都是各個注家裏面的大家，包括曹穎甫、秦伯未這些老先生，同意是鉛粉，他們認為，甘草和蜂蜜，先是甘、緩，同時又有鉛粉的殺蟲，其依據是後面說的『差即止』，是說好了就不要再吃了，因為鉛粉有毒，所以，好了就不要吃了，各有各的根據。
下面，我把這個問題提出，看怎麼看待這個問題，1.關於仲景用米粉的規律，有四條原文，【傷寒論】兩條，【金匱要略】兩條，正好我們【傷寒論】、【金匱要略】也都學完了，作為一種複習，【傷寒論】的兩見，1，是【太陽病】篇的大青龍湯，［方後注］裏面寫『溫粉粉之』，成無己的版本，寫的是『溫粉撲之』，這就證明，他仲景是用粉來外用，因為汗出特別多，用米粉，而且要戒冷，所以，強調用『溫粉』撒上，起一個止汗的作用，就像咱們用爽身粉，這個是米粉，溫，是防止用大青龍湯汗出過多，所以要戒冷，用溫粉，這個顯而易見，作用是止汗。2，【傷寒論】的第二見，是在【少陰病】篇下利的條文裏面，就針對下利，『咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之』，豬膚是豬肉皮的意思，它有潤燥、養肺的功效，他還在豬膚湯［方後注］寫的用白粉，而且，這個白粉，他特別標上了，就是『米粉五合』，直接就寫了是『米粉』，而且，後面帶了兩個字『熬香』，我已經說過，這個『熬』，應該當什麼講呢？炒，米粉，只有炒它才香，因為油茶麵，那不就是炒香嗎？當然，你再加甜的什麼東西，我就說呀，米粉才能炒香，我先都放到這，就是為我將說鉛粉的怎麼回事，這裏面要說明的，就是張仲景對米粉的第二用，豬膚湯裏也加白蜜一升，正好是米粉和白蜜再加上豬皮。3，在【金匱要略】裏面，一見，就是甘草粉蜜湯，我們認為是用米粉，比方說，剛才說豬膚湯，用米粉的道理，是取其甘緩的作用，現在我說，米粉加到【金匱要略】裏面，治療蛔蟲病，甘草粉蜜湯，是用來解毒的，因為它前面有『毒藥不止』，現在用米粉配合甘草和白蜜，用於解毒。4，也就是我們婦科雜症篇裏面，講了蛇床子散，要把它做成坐藥，怎麼做呢？就是用白粉少許，然後和這個藥，兩藥相得以後，做成棗那麼大，棉裹，然後納之，納入陰道，起這個作用。這就是作為一種賦形劑，用的白粉，這是張仲景用粉的寓意。
2.米粉是何物？米粉它是把米，5、6月裏，把它研細了，就是『粉之』，分散而成，粉之以後成為散劑，所以，這不管是從定義上說，你像引【說文解字】的解釋，得找米部，它就說，『粉，糊面者也，從米，分聲』。什麼意思呢？比方過去做化妝品，像現在美容的方，你能看見，比方說『雪花膏』的製作，就是米粉再加油脂合成的，攪勻以後，成了粉脂，我在湖北進修的時候發現，賣化妝品的店，它叫『燕支店』，這兩個字燕支，我曾經在美容的方劑裏面看過，燕支，實際就是咱們現在所講的，月肉旁的『胭脂』，凡是用米粉調製的那種，包括面膜之類的，它都這麼寫，燕支，是這兩個字，所以，這也等於說，米粉，它一定得是研得極細的，而且它講，『糊面者也』，粉得研細，這是從粉的定義上。
3.從【千金要方】，【外台秘要】的文獻記載上來看，甘草粉蜜湯所用的『粉』，比方說【千金要方·卷二十四】，它是放在解百藥毒上，寫的是『糧米粉一升』，【千金翼方·蟲毒第二】，也寫『糧米粉一合』，請大家注意，孫思邈用米粉，包括甘草粉蜜湯，是用來解決藥毒的，『百藥毒』，是百藥有毒了，拿什麼解？甘草粉蜜湯。再有一個，本條文的後面說，『煎如薄粥』，要能把這個藥最後煮成像粥一樣，只有米粉和蜜，和甘草合起來，成為粥，你要去查【釋名】，什麼叫『粥』啊？包括仲景願意說『糜粥自養』，我想不用從文字上解決，深有體會。
4.有關鉛粉的幾個問題，1，鉛粉有毒，是用作丸、散劑使用，鉛粉不溶於水，也熬不成粥，就是鉛粉，咱們都是做丸、散劑用，沒有入湯劑的，這是一點，特別是，我認為，說『煎如薄粥』，鉛粉煎不成粥，它要沉澱的。2，就是【本草】對鉛粉的記載，不叫『鉛粉』，寫的都是『細粉』，就是『粗細『的』細』，是『細粉』，所以殺蟲，我們說，有很多的藥物，比方殺蛔蟲，你可以用烏梅、使君子、榧子等等，不一定非用鉛粉，尤其是兒科方面，驅蟲藥更應該謹慎。3，從顏色上來說，鉛粉肯定不白，因為它講到了，納粉以後，『煎如薄粥』，況且說白粉，不是得米粉炒香嗎？鉛粉怎麼炒，它也不能香啊，所以，我們同意是米粉。還有，比方堅持鉛粉意見的人，他說，［方後注］講『差即止』，他理解成，因有毒，故好了就立即停止，不要再用藥了，我覺得，好多的方，好了就是好了，它總也不能當作營養品，一吃就沒夠了，不能拿『差即止』來說，因為鉛粉是殺蟲藥，就不能再吃了，那個『即』字，實際上和我上次講中風相似，強調它是『立即』之義，你若從【廣雅】的【釋名】上，【釋言】上來講，『則，即也』，也可以當『差則止』解，就是好了則不用吃了，也可以是這個意思，不說非得是『立即』，『則』和『即』在古代，是同聲而通用的。
還有一個要說的，臨床證明，米粉的應用，在1965年第8期的【中醫雜誌】上，報道了兒科治療小兒蛔蟲病腸梗阻，那個有效方劑是什麼呢？叫作大黃粉蜜合劑，請大家明白，是這個甘草粉蜜湯中，沒用甘草，它靠粉和蜜，已經是甘、緩之意了，靠大黃的什麼作用呢？通便瀉下，讓蟲體安安穩穩地隨便排出就行了，它在用量上，是生大黃粉5錢，炒米粉3錢，調蜂蜜2兩，加上適量的溫開水，攪均勻，要求這麼大的劑量，按12次／天，1小時1次服用，頻服下去，才能取大黃的急下作用。如果不見排蟲，接着再服，結果，70％左右患兒，全靠這個方，小孩就排出蟲體，也沒有殺蟲作用，就等於安撫了蛔蟲，不讓它擾動，蟲體隨着排泄的這個方法，排出體外，也獲效了。可見，這就是甘草粉蜜湯給予的啟發。現在，我講了鉛粉和米粉之爭以後，那麼甘草粉蜜湯，可以作為安蛔緩痛的方劑來應用，在蛔蟲引起腹痛的時候，作為安蛔緩痛之劑，同時也等於我們在中醫文獻上，得到的啟發，它可以作為解百藥毒的一個有效方劑，所以，像湖北李今庸教授提出，也可以說，藥毒不止，甘草粉蜜湯主之，這也是一種意見，供作參考，這也等於教給大家，有爭議的地方，可以通過一些文獻檢索，包括從理論上，和臨床實踐上來考慮，哪些地方質疑，哪些地方可以解決，時間關係，就講到這。
『蛔厥者，當吐蛔，今病者靜而復時煩，此為藏寒，蛔上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。』一類
下面的時間，我來講蛔厥，用烏梅丸治療，這個方子，和【傷寒論】的338條有出入，它沒有講前面，也沒有講後面『主久利』，等於中間從哪說起呢？『蛔厥者，當吐蛔』，這等於再次證明我所說的，一定得有蛔蟲在腸內寄生，作為先決條件，『令病者靜而復時煩，此為髒寒，蛔上入膈』，這個病位是很明確的，『故煩：須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔』。前面說『吐蛔』，後面又是『當自吐蛔』，都是這樣，強調得有蛔蟲，原文裏面也提到了三個『煩』，1.『煩』是『病者靜而復時煩』，和蟲動有關，蟲若不動，不躥，這病人還挺安靜的，他不痛，他當然安靜嘛，若他痛了，蟲躥動了，那麼，他就煩，這是第一個『煩』，和蟲動相關的。當然，腹痛劇烈，心腹疼痛劇烈，或者起包塊了，『此為髒寒』，這個『髒寒』是什麼？有的說，就是指脾臟寒，這個地方，需要將蛔厥和髒厥進行鑑別，我們【講義】在它的［按語］裏面，把蛔厥和髒厥進行了鑑別，應該結合【傷寒論】裏的有關條文，一起學習，更為明確。時間關係，我不把它作鑑別，就是說，『髒寒』應該理解成，是脾臟的寒，因為蛔蟲躥擾所致，四肢雖厥，但是，周身的皮膚不冷，這是蛔厥的概念，和【傷寒論】的解釋是一致的，由蛔蟲躥擾所致，四肢出現了一種厥，或者冷的感覺，但是周身的皮膚不冷，這種蛔厥，也叫陰陽氣不相順接，但和髒厥嚴格區別，我剛才講了第一個『煩』，是因為蟲動所致。
2.『煩』，『蛔上入膈，故煩』，脾臟虛寒的話，『髒有寒故也』，所以，蟲子在腸中也覺得虛寒，不適合生存，就向上躥擾，我剛才分析了，應該涉及到入膈，胸膈下，胃、膽的部位，『心下急』，『心下切痛』，應該和【傷寒論】有關的描述，結合起來，像西醫講膽道蛔蟲症，它描述叫作鑽頂樣疼痛，我覺得，和張仲景形容的『心下急』，切痛像刀割一樣，完全一致。
3.『煩』，『須臾復止』，安靜了一會兒，不大一會兒又復煩了，『復止』以後，比方說，煩了以後停下來，靜止，然後，什麼時候又出現煩了呢？飲食之後有嘔，包括他平時也有口吐清涎，口吐清水症，得食以後，為什麼又煩了呢？這就像說蛔聞食臭出，食後對蛔蟲也是有吸引力，也是誘發它擾動和上躥，所以，誘使病人煩，這是和進食有關的，食氣誘發蛔蟲的躥擾，所以，伴發着嘔吐和煩，有的，蛔蟲就隨着嘔吐物出，出現吐蛔。這個方子，我覺得，應該值得考慮的，就是根據臨床實踐，包括我們中醫理論的進展，長期總結的經驗，結論出來了，就是『蛔蟲得酸則靜，得苦則下，得辛得伏』，這個觀念大家要記住，也很重要。
話
因為我曾經在一個往診的過程中，還是一個風雪的夜晚，帶的急診包裏，根本就沒有什麼治蟲類的藥物，是一個新產婦人，突然在右腹部急痛，因為她是個鮮族人，語言不通，我懷疑她是膽道蛔蟲，但是，沒有任何指征，她自己說不出來，她曾經有沒有進膽囊炎，或膽道的疾患，沒有做過檢查，是在家坐月子的時候，突然急痛，我說請她去住院觀察，我說怕出現危險，但是，他們執意不住院，一個是大雪天、夜晚，第二，她是新產婦人，不去醫院，我為了證明這個印象診斷，也為了放心，我說你家裏有沒有醋，就是說，『蛔蟲得酸則靜』，我希望她平穩下來就好，就為了說要這個醋，費的勁啊，因為語言不通，他們是朝鮮族，最後，我在她家碗櫃裏，挨個瓶子打開，一聞那是醋瓶子，倒出來，我又給她加上糖，因為我認為，她是新產婦人，要考慮對胃的刺激，她正好有紅糖，我就給她加上，就那一碗，我等她喝下去，後來她睡着了，這印象到現在都很深刻，她們家說很感謝我，說這真沒想到，一碗醋加點紅糖，把這個新產婦人安頓好了，我建議她，滿月以後馬上檢查，最後證實，她是膽道蛔蟲症。所以，中醫的基本理論，你現在看來，它很樸素，很簡單，甚至有的時候，講不通道理，但是，如果說有用的東西你記住了，一旦遇到那樣的機會，或者是那個環境下，急需你拿出辦法的時候，可能就發揮我們的專長了。
我這樣講也等於啟發你，烏梅丸，為什麼叫『烏梅丸』？以酸，使蟲靜，酸入肝，我覺得，對於膽道蛔蟲症，部位在膈下，很有道理。烏梅丸的量，做成大成藥的比例，叫300個烏梅，而且，我還請大家看，在［方後注］裏面，他提到了苦酒，苦酒是溫性，有三個作用，在上次講芪芍桂酒湯的時候，我給大家講過苦酒的作用，所以，苦酒是溫性，這個醋，剛才我還給新產婦人，加用紅糖，也是很有意義的，所以，烏梅再加上米醋這個酸勁，主藥的力量加強，而且專入肝經的作用，使蟲靜。因為在【傷寒論】裏面已經講過了，我因為時間有限，我說這個病情『本虛標實』，而且是『上熱下寒』，怎麼記，因為我已經再三地強調了，蛔蟲為什麼要擾動？因為腸寒，不適合它生存，它要上躥，因為胃還比較熱，所以，下寒是腸寒，上熱是胃熱，或者是膽熱，因此，這種本虛標實，需要你寒熱並用，現在，我們說主藥，烏梅先酸味的，包括米醋，已經講清這道理了。那麼，上熱選什麼藥啊？肯定是苦寒的藥，苦寒，黃連、黃柏，這也是入胃經，黃連，當然，除了清胃火，還能清心火，配合黃柏，苦寒以安蛔，針對下寒，一定要選溫熱藥，選了哪兩種藥呢？蜀椒，本身就具有殺蟲作用，而且是溫熱的，所以，辛能驅蟲，而且要針對髒寒，溫熱作為輔藥，我說了兩組輔藥，一組是針對上熱，選苦寒，苦寒安蛔，再選的輔藥，是針對下寒，針對髒寒，選蜀椒、細辛，而且蜀椒有殺蟲、驅蟲的作用，溫髒祛寒，選了炮附子、乾薑，相當溫熱，還有桂枝，我是分兩組來說，針對髒寒，同時也有辛散驅蟲的藥，都是輔藥的作用，本虛標實，那麼，補氣養血選人參、當歸，作為佐使藥，祛邪而不傷正，我通過今天給你們的備課，我又發現，烏梅丸裏有米粉，白蜜。在哪裏體現呢？請大家注意，在［方後注］裏面它講了，『蒸之五升米下』，五升的米，得把這個米煮爛，得熟了，還得爛了，得搗成泥狀，所以，這就是米粉的作用，然後，還有蜂蜜，『與蜜杵二千下』，所以，這地方看來，甘草粉蜜湯的解釋清楚了，就是米粉，甘、緩之意，也有祛邪不傷正的作用，因此，烏梅丸作為丸藥，它有『丸者緩之』之意。我覺得，它寒溫並用的結果，是安蛔止痛止利，有的說也有止厥的作用。在【傷寒論】的338條原文後，『又主久利』，證明痢疾也可以用。
我現在看到其［臨床應用］，確實擴展了，包括張仲景自己都覺得，這麼好的一個治療蛔厥的方，可以說是治療蛔蟲的主方，而且他自己也感覺，只治蛔蟲的方，設計得這麼嚴謹，這麼周到，好像有點太局限了，他也發現，本方治痢疾也可以，當然我認為，應該符合寒熱錯雜的病機，現在，烏梅丸應用的範圍，確實，內科、外科、婦科、眼科，只要符合寒熱錯雜的病機，你在遣方用藥上，非常為難的情況下，它又祛邪不傷正，這個方子你可要牢牢記住，不要就認為它是治療蛔厥的。【傷寒論】講，【金匱要略】講，是來治療蛔厥，但是，根據它組方的嚴謹和周到，現在，臨床應用大體上有這麼幾個，1.膽道蛔蟲症，腸蛔蟲症，蛔蟲所致腸梗阻，這是確定無疑的，首選是這個方，因為符合仲景原意。2.慢性結腸炎，包括慢性潰瘍性結腸炎，我臨床也用，一個是把本方合着真人養臟湯，有的潰瘍性的結腸炎，包括潰瘍性的直腸炎，有的懷疑是不是患腸癌了，就可以是烏梅丸配合四神丸，甚至有的加上痛瀉要方，喝進去，解決他的腹痛，腹痛即便，即便就有膿血，我覺得，用烏梅丸非常有道理，但是，在辨證上，一定要屬下焦虛寒，一定是下焦虛寒，造成胃腸道的傳化失司，若是濕熱型的，堅決不能這麼用，不能像我說的那幾個方合成。我現在強調的，一定符合寒熱錯雜，或者是偏於虛寒，因為它整個方子裏面，大家看，是偏溫的，這是第二，對於腸道的疾患偏於虛寒，選它，是寒熱錯雜而且偏於虛寒的。3.就是宮頸癌術後，腹痛，嘔吐，體質下降，這樣的情況，烏梅丸為基礎方，很有意義。4.還有的是婦女崩漏，如果屬於寒熱錯雜，我覺得，就是慢性盆腔炎的反覆發作，烏梅丸的療效也是非同凡響的。有時候，婦科局限在婦科方的範疇裏，往往把烏梅丸給忽略了，因為慢性盆腔炎，從病因和發病上很複雜，現在，也算作中西醫結合的一個攻關課題，烏梅丸值得觀察。所以，總體來說，凡屬於寒熱錯雜證，不管是內科疾患，外科、眼科、婦科，都具有良好的治療作用。
首先，我們把十八篇作一下小結：
小結
瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八
┌癰腫初起脈證：諸浮數脈，應當發熱，而反洒淅惡寒，若有痛處，當發其癰01
癰│病 機：熱毒壅塞，營衛阻滯，進而血瘀，肉腐成膿
腫│辨別有膿無膿：諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上┬熱者為有膿
└ └不熱者為無膿02
┌概 念：指癰腫發生在腸，症見少腹腫痞，按之即痛，甚則腸內有癰膿為特徵的一類疾病
腸│治 則：其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。04
癰│辨證施治：┬腸癰膿未成──大黃牡丹湯──盪熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下04
└ └腸癰膿已成──薏苡附子敗醬散──排膿消癰，振奮陽氣03
金┌概 念：指刀斧、金刃等物所致經脈肌膚斷傷的一類外科疾病
瘡└證 治：王不留行散──散消瘀止血鎮痛06
浸┌概 念：指發於肌膚，初生甚小，先癢後痛而成瘡，汁出浸淫肌肉，漸及遍體的一種皮膚病
淫│預 後：從口流向四肢者，可治，從四肢流來入口者，不可治07
瘡└證 治：黃連粉──清熱燥濕解毒08
癰腫，癰腫初起的脈證，『諸浮數脈，應當發熱，而反洒淅惡寒，若有痛處，當發其癰』。病機，熱毒壅塞，營衛阻滯，進而血瘀，肉腐成膿。這都是第1條給予歸納，病機，我是通過【靈樞·癰疽】篇，給大家概括的。辨別有膿、無膿，『諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上』這個方法，『熱者為有膿，不熱者為無膿』，為什麼強調熱和膿之間的關係，也是【癰疽】篇給予啟發。
腸癰，概念，是癰腫發生在腸，症見少腹腫痞，按之即痛，甚則腸內有癰膿為特徵的一類疾病。治則上，用脈象來區別，『其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血』，在脈象上區別，膿已成叫做，『脈洪數者，……，不可下也』，剛才，我們重點將大黃牡丹湯的『可下』，下後是見膿，還是見血，說清楚了，關於『脈洪數者，膿已成，不可下也』，就是引向薏苡附子敗醬散。腸癰膿未成，用大黃牡丹湯，盪熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下。腸癰膿已成，用薏苡附子敗醬散，排膿消癰，振奮陽氣。
金瘡，也叫金創，指刀斧、金刃等物，所致經脈肌膚斷傷的一類外科疾病，用王不留行散，它的功效是消瘀止血鎮痛，可以外用，也可以內服。
浸淫瘡，概念是指發於肌膚，初生甚小，先癢後痛而成瘡，汁出浸淫肌肉，漸及遍體的一種皮膚病。預後，『從口流向四肢者，可治，從四肢流來入口者，不可治』，用黃連粉，清熱燥濕解毒。
小結
趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九
趺 蹶：指足背僵直，不便於行動的疾病。01
手指臂腫：一種手指臂部的關節腫脹，並作振顫，全身的肌肉也發生牽動的一種病證。02
轉 筋：即抽筋，是一種筋脈攣急，四肢拘牽作痛的病證。03
陰狐疝氣：簡稱狐疝，是一種陰囊偏有小大，時時上下的病證。04
蛔蟲病：┬概念：由體內蛔蟲所致，心腹疼痛，令人吐涎，發作有時，
│ 腹起包塊為特徵的一類疾病05、06
│蛔厥：蛔蟲躥擾而致，四肢厥冷，但周身皮膚不冷，
│ 吐蛔或便蛔，病者『靜而復時煩，得食而嘔，又煩』，
│ 的寒熱錯雜證
│證治：┬蛔動心腹痛──甘草粉密湯──安蛔緩痛06
└ └蛔厥──烏梅丸──寒溫並用，安蛔止痛07、08
第十九篇涉及的疾病有趺蹶，手指臂腫、轉筋、陰狐疝氣和蛔蟲病，我們重點講了蛔蟲病，這幾個病就從概念上大家理解，是不便於歸納的一些雜病。
趺蹶，指足背僵直，不便於行動的疾病。特點是能前行，不能後卻。
手指臂腫，是一種手指臂部的關節腫脹，並作振顫，全身的肌肉也發生牽動的一種病證。
轉筋，就是抽筋，是一種筋脈攣急，四肢拘牽作痛的病證。
陰狐疝氣，簡稱狐疝，是一種陰囊偏有小大，時時上下的病證。
蛔蟲病的概念，由體內蛔蟲所致，心腹疼痛，令人吐涎，發作有時，腹起包塊為特徵的一類疾病。蛔厥是因為蛔蟲躥擾而致，四肢厥冷，而周身皮膚不冷，吐蛔或便蛔，病者『靜而復時煩，得食而嘔，又煩』，這樣一種寒熱錯雜證。以上基本是按照仲景原文，給大家歸納，也等於臨床診斷的三個標準，第一標準，一定得有蛔蟲，有蛔蟲的標準，是吐蛔或者便蛔，再一個標準，出現蛔厥是四肢厥冷，但是周身的皮膚不冷，還有一個標準，就是三個『煩』，是蛔厥診斷的三個標準，給命名成它的概念了。證治，蛔動，心腹痛，用甘草粉密湯，安蛔緩痛的作用。蛔厥，用烏梅丸，寒溫並用，安蛔止痛。
好了，下課。