2018-4-23 22:32
好了，現在我們開始上課。
第9條，它講到：
『產後中風，發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之』二類
這個產後中風證，和剛才我講的陽旦湯，所主的證顯然不一樣，這一定是陽虛中風，為什麼說呢？請大家看這方子由什麼組成呀？炮附子一枚，還有桂枝、人參、甘草，現在我要說，這就是產後正氣偏虛，它可以招致風邪，這是一種情況，那麼對於竹葉湯，為什麼說是主治陽虛中風，在證候特點上，我們說特點是『發熱，面正赤』，怎麼理解？發熱、頭痛，一般來說，為外邪表現，發熱，頭痛是外邪表現，但現在就是面正赤而喘，這在產生原因上，注家的認識不一樣，所以，我給大家作一下分析，提供兩種不同認識。一種認為，這應該是邪實的表現，你象高學山為代表的，他說『面正赤』，應該考慮，和【傷寒論·太陽病】篇，48條所說的『面色緣緣正赤』，溝通起來學習，說那就是胃腑受陽邪影響，結果出現的一種化熱反應，所以，是因為面部為陽明之應，當它『正赤』的時候，就是胃熱上熏，水聚於胃而上熏了，他認為，肺性惡濕，那麼其竅不利，她病人就喘，即把面正赤和喘症，歸結到胃和肺的問題上，所以是邪實的表現，這是一種認識，現在我這麼一說，你看和那方的組成，吻不吻合呀？所以，這個地方你把【傷寒論】48條，再回去複習複習，看看是不是那意思。第二種認識，以徐彬為代表，就是說正赤和喘症同時產生，應該歸之於陽虛的原因，這和陽虛的面正赤，也不應該象剛才說的，由於胃熱上熏的那種正赤，不是那種『緣緣正赤』，應該是象抹了淡妝一樣，就是淡紅的顏色，是屬於真陽上浮的表現，如果加上喘症，他說應該考慮是產後大虛以後，她病人元陽不能自固，再加上表邪，發熱、頭痛嘛，所以這樣的兩相結合，氣高而不下出現的喘症，前面高氏講邪實的觀點，和這個方、藥不符合，所以，就得從另一角度來想，他仲景為什麼用炮附子、桂枝，還用人參、甘草呢？是考慮陽虛，應該按徐氏說屬於陽虛中風，和陽旦湯所主的病因病機，從外感風邪，營衛失和去認識，不是一個意思，所以，這就得採取，竹葉湯來解表祛邪不說，還得溫陽益氣。實際上，是一個扶正祛邪、標本兼顧的方子，這個有頭痛、發熱的表邪，關鍵它是陽氣的不足，所以，這種面赤它是一種淡紅，是一種真陽上浮的表現，是產後大虛以後，元陽不固，又招致表邪引起的，所以，你得標本兼顧，扶正以祛邪，說明這是關於，產後陽虛，外受風邪，形成風邪在表、虛陽上浮的一種病證。
下面，我們再來看一下，它這個方的藥物組成，我曾經講主治虛勞，『風氣百疾』的薯蕷丸，以山藥為主葒，有四君子湯、四物湯，就是補氣補血，即八珍湯在里，差個黃芪就是十全大補湯了，那裡要說祛風邪的藥，我說有入三陽經的藥，即入太陽經的桂枝，入少陽經的柴胡，入陽明經的防風，三陽藥，現在請大家看本方，除了我剛才說的扶正藥以外，你看看有入太陽經的桂枝，防風是入陽明經的，葛根呢？還是入陽明經，沒有柴胡，有竹葉，竹葉一把，還有大棗和生薑。我說本方有調和營衛的作用，也能幫助，入氣分，入血分，調和氣血，所以，竹葉湯對於陽虛中風證，可扶正祛邪，標本兼顧，葛根和竹葉的應用，很有道理，有清熱作用，還是輕清的。竹葉湯的『方後注』，1、『溫覆使汗出』，患者得蓋上點東西，出點小汗，溫覆使汗出，這可不能『如水流漓』，產後多虛的情況我已經講了，那麼，為什麼要使她汗出呢？因為扶正藥為主，祛邪的藥用得很輕，這個時候，需要覆被使她汗出，為了更好的使它祛邪，讓邪氣得以除盡，這是一個說明。2、就是關於它講到的，『頸項強，加大附子一枚』，加大附子的用量，顯而易見，她頸項強的問題，是陽虛惡風的表現，經脈不舒，不能夠很好的舒展，所以有點『強』。3、又提到一個什麼呢？『嘔者，加半夏半升』，產後的嘔是怎麼造成的呢？這也是要考慮她胃氣不和問題，所以，用它和胃降逆以止嘔，『嘔家之聖方』，這是從什麼時候就開始講呀？張仲景關於和胃降逆止嘔，善用半夏、生薑，因為方里已經有生薑了，它要加重用半夏，我覺得這個『方後注』，也等於強調對產女的，一些情況要隨證加減，『隨證治之』，關於產後中風講的兩個條文，我給大家歸納一下，1、就是把握產後中風的證候特點，因產後正氣偏虛，所以，產後中風，不管它持續數十日，還是多少天，不在日數的長短，只要它形成了正虛邪實的證候，我們就要扶正以達邪，你不管是用桂枝湯，還是我剛才講的竹葉湯，都是本着扶正達邪的宗旨。2、在治療特色上，1就是要注意，不能以某一個症狀，來確定它的證候類型，還是應該，你比方說『面正赤』的問題，你要是想到和【傷寒論】的，48條混同，就按照攻實的辦法，就錯了，所以，要看到整個體徵的表現，來確實到底是邪實，還是陽虛，整體看是個陽虛體質。2不能因為產後兼虛，有外邪就害怕，不敢去攻邪，不敢去祛邪，剛才講枳實芍藥散證里，腹痛有氣滯血瘀型，現在我們又講有邪也得祛，不能因為正虛而不祛邪，更體現扶正以祛邪的治法，因此，我把竹葉湯和薯蕷丸兩相比較，可知針對產後中風這樣的一個病，不要忘了扶正，也要敢於祛邪。3、就是證治舉例裡面，比方說我講了陽旦湯就是桂枝湯，但是在注家裡面，1比方說尤在涇，在他【心典》裡面說，針對太陽中風還有化熱的傾向，應該是桂枝湯加黃芩。2【淺注】陳修園，他說桂枝湯應該加附子，因為她產婦多汗出，有陽虛的傾向，故加附子，這兩種建議，把陽旦湯給說活了，提供給大家參考。
因為我把產後中風證治，給大家總結了，現在我想總結一下，產後腹痛的要點，然後，再和妊娠腹痛證，講的那三個方子比較一下，咱們回憶回憶，為什麼對腹痛要加強辨證的水平，因為這是常見病，首先來說產後腹痛，1、產後腹痛辨證的關鍵，1辨腹痛的性質，包括我們第十篇所講的，辨寒熱虛實的辦法，一定要結合，腹診、問診、望診、切診，四診合參，要詳辨腹痛，到底是寒熱，還是虛實，這一定要搞清楚，一般咱們說，實熱證腹滿，腹痛，還是虛寒證的腹痛、腹滿。2需要惡露的正常與否，剛才講那個病例也是這意思，一定是在21天以內惡露淨止，如果不竫止的話，就得考慮它的顏色、量，和伴發的症狀，特別是腹痛的情況，象剛才我講那病例，誰能想到她結果是刀口那地方，形成了積血區。3就是審其伴發的症狀，一般比方說，1、關於？痛的問題，若是喜溫、喜按的，特別是喜溫熨的，他仲景是拿當歸生薑羊肉湯，來舉例說的，血虛血寒的情況，虛寒，特別適合產後，用以補虛養血，來散寒止痛，當歸生薑羊肉湯證是一種舉例。
2、就是小腹的脹滿疼痛，而且脹滿生於疼痛，就是講的枳實芍藥散證，我說不去把着重點放在『煩』上，而是講腹痛，滿而不得臥，證明是脹滿重於疼痛，他仲景不用厚朴，用的是枳實、芍藥，所以，這裡就是，無法安臥的脹滿症，重於疼痛症，屬實證，是氣鬱而血滯，或者說氣滯而血瘀。
3、就是小腹的刺痛，拒按，而且痛處不移，如果是症病的話，按之有塊，如果是象後來說『亦主經水不利』，閉經，瘀血閉經，這裡不管是瘀血的經閉，還是瘀血形成的症塊，或者腹痛非常劇烈，它都屬於實證範疇，屬於瘀血內結於胞宮，這裡，比方說它說下新血，如果從經血來說，我認為瘀血的標誌，第一，月經衍期，她病人可以幾個月不來月經，你不用藥物治療，她月經可能來不了，這是瘀血標誌，也許她不閉經，會出現什麼情況呢？就是月經衍期，推後，經色深，有塊，發黯，發黑，用活血的下瘀血湯為例，它應該使經血的顏色逐漸轉紅，或者血塊下得比較多，咱們用活血藥以後，那病人她說，她那經血，血塊下得可多啦，問她小腹部痛不痛，痛得輕了，這就有效，顏色逐漸的轉紅、變正，那也是瘀血得治的表現，我用下瘀血湯，為什麼要給大家，引向肝硬化的治療情況，肝脾腫大，因為在以前，沒有大黃？蟲丸中成藥的時候，咱們要用湯藥，但大黃？蟲丸的組成有，很多味藥，咱們在湯劑里開不出來，你就莫不如在下瘀血湯的基礎方里，按照我說的加味方，就合成了，臨床上那得從她病人，大便的情況，和全身體徵的改變情況加減應用，不去追求是不是新血下象豚肝一樣，這是關於腹痛，我想到的辨證施治。
4、還有一個，關於兼陽明里實的情況，就是小腹堅硬疼痛，惡露排出不暢，並且有大便的干、秘結，煩躁發熱，日晡加重，這也是純實證，而且是瘀血內結兼陽明里實，用大承氣湯是一個權宜之計，就是先通開，把里實去掉，然後再根據瘀血的輕重，怎麼用活血化瘀法。
2、產後腹痛的治療，我們這也等於說了，雖然有虛證，但是，也不乏實證，就是一定不要，拘泥於產後多虛而不敢攻，只補而不去攻邪，否則那病是不能好的，只能是延長療程，這是關於產後腹痛。
3、妊娠腹痛的三個方證，在症狀表現上，1腹痛伴有下血的胞阻，一定在病機上屬於沖任虛寒，陰血不入胞宮去養胎，反而下漏，或者說漏下，陰血不能內守了，漏下，所以，膠艾湯一定是，膠艾四物湯加甘草，調補沖任，固經養血。2當歸芍藥散證，有腹中急痛，也有綿綿而痛，有小便不利症，眼瞼浮腫症，或者有肝鬱氣滯的，就是經前緊張症，才屬於有脾不調證，這個時候，咱們不管她是諸疾腹痛，還是妊娠腹痛，經期腹痛，只要屬於肝脾不調，肝鬱血滯，脾虛濕盛，就可以用它調和肝脾，血水同治，是化瘀利水法的代表方劑。2附子湯證，它提示了在妊娠六、七月的時候，腹部脹滿，甚至於經常腹痛惡寒，這是表示她陽虛寒盛，她有一個標誌性症狀，就是少腹，有象扇風似的一種惡寒狀，這時候，在脈象上要注意，脈弦，它不是肝鬱，也不是發熱，一定是腹痛惡寒，少腹如扇，為辯證要點，是陽虛寒盛，所以，用溫陽散寒、暖宮安胎的方子治，這就是，【婦人妊娠病】、【產後病】，兩篇裡面，咱們針對腹痛，講了七個方證，要注意鑑別。
最後，就是竹皮大丸證，第10條，請看原文：
『婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。』一類
這個『婦人乳中虛』，是指產後哺乳期階段，我們昨天也講了，婦女在產後，她惡露盡以後沒有經血，主要是以血化為乳汁，這個時候她的體質，實際上就表現為，一個特殊的情況，氣血更虛，所以，他仲景用，『乳中虛』來表示婦人，在產後一種特殊情況下，是特殊時期，表現的『煩亂嘔逆』症，我認為，竹皮大丸所主治的就是虛煩，產後的虛煩嘔逆，為什麼出現煩擾呢？主要是因為陰虛，虛熱擾及心神了，當然，胃氣不和的話，她就嘔逆，這就是統統從陰虛上，來解釋產生的內熱，實際上我們說，這個方里還用了，桂枝和甘草，因此，我曾經在講，肺胃的氣陰兩虛證，是用白虛加參湯，對炙甘草湯，我給講的是心的，氣陰兩虛證的代表方，現在要講的是竹皮大丸，講的是什麼的氣陰兩虛呀？看看這個方，是治什麼的氣陰兩虛？它這個方子裡面，比方說對虛熱，張仲景和溫病派，都非常重視竹葉石膏湯的應用，本方是用生竹茹，清其胃熱，當然也為了降逆止嘔，生石膏也是清熱，而且不傷陰，辛涼之品，桂枝和甘草之間，大家看，這用量最多的是甘草七分，它是味君藥，甘草，我們曾經講過，氣虛發熱者用黃芪，或者補中益氣湯，甚至小建中湯，這樣化裁，針對氣虛發熱，現在，它竹皮大丸是甘草為君，獨重，用小量桂枝配合辛甘化氣，同時有白薇，白薇是清虛熱藥，所以他仲景講的是，脾胃氣陰兩虛，用它清熱降逆，安中益氣。
這裡，『方後注』講得也很好，比方說，『棗肉和丸彈子大』，棗肉和甘草配伍，增強填補真陰的作用，其補脾的作用加強，旨在安中益氣，這是棗肉把它和成丸，然後說『有熱者倍白薇』，那當然是虛熱偏重的話，加用白薇，『煩喘者加柏實』，柏實是什麼呀？柏仁，所以，柏仁的作用應該引起重視，就是說我們原來講，酸棗仁是酸味入肝，亦入心經，與柏仁作為一個藥對，專入哪一經？是入心經，還入哪一經？腎、大腸經，柏仁和棗仁聯合應用，我引用［選注］給大家看，【本草經】說，柏仁、主驚悸，安五臟，而且益氣，所以，柏仁和棗仁，我那天提供給大家是，天王補心丸，柏子養心丸，現在我講的是單味藥，酸棗仁，酸入肝，使魂入於肝，人才能臥，解決失眠問題，柏仁，【神農本草經》裡面，講『主驚悸』，驚悸病我們已經講過了，有虛有實，那麼，柏仁安五臟，而且能益氣，【別錄】說柏仁，療恍惚，指精神恍惚不定，用柏仁，而且治虛損吸吸，所以它是一個很好的補藥，也能夠益血止汗，即能益氣也能益血，本方證裡面有煩亂，也是一種心神不寧證，恍惚不定證，他結果是在原方基礎上，加柏實一分，加柏仁，所以，這個煩、喘、亂、嘔、逆這些症，都是因為，脾胃氣陰兩虛所造成的，加柏子仁養血益氣，氣血雙補，可見張仲景，善用棗仁、柏仁之意，由此給揭示得很清楚，現在首要的任務，要解決氣陰兩虛，所以，甘草為君，有人算了一下，全方裡面，如果不算棗肉的量，棗肉它沒有量，只要是把這些藥量，混合到成丸劑就行了，若不算那個量，甘草的量是最大的，因總量加起來是十三分，其中甘草占七分，竹皮大丸對脾胃氣陰兩虛的，包括虛熱為重，或者是氣虛兼發熱者，這是一個很好的基礎方，你看補氣為君，他卻沒用炙甘草，就是用的普通甘草，加棗肉，他用意是益氣、補血，清虛熱善用白薇，這個方子也等於給你啟發了，這都是考慮，產後這樣一個特殊情況，特殊時期，這是方後注的說明。
我還想再說的，就是這個方子的［臨床應用］，1、產後的氣陰兩虛，兼有虛煩嘔逆證，必用，特別是在加減法里請注意，虛熱為重者，加重白薇，如果煩亂重者，加入柏仁，我還建議可以，將棗仁、柏仁作為藥對同用，補氣益血，還能夠從心主神明，肝藏魂這個角度來增強療效。2、就是用於更年期的綜合徵，這個方子對於氣陰兩虛型，我們昨天講的是腎陰、腎陽虛，左歸飲、右歸飲可以應用，現在也可以把這個方子綜合進去，或者和甘麥大棗湯合起來用，都是很好的。3、就是對於妊娠嘔吐，我們講了陽旦湯，講了一個乾薑人參半夏丸，現在這個方子，因為產前易熱，有的是虛熱，有的是因為氣虛，所以，竹皮大丸也可以用於妊娠嘔吐，因為有石膏，有竹茹清胃熱，他不去用半夏，也不用人參那樣大補的藥，用藥非常的柔和，這個方子，在臨床應用上可以這麼用。4、就是小兒夏季熱，屬於陰虛有熱，但是不太重者，你不要去滋陰，因為他是稚陽之體，你稍加陰陽調和，他就好，這方又益氣又養陰，比較平和，既然適合於，產後這樣特殊時期的變化，那麼小兒的話，體質是稚陽之體，他如果表現為氣陰兩虛，特別是陰虛有熱不太重的情況，這個方子很好用，我覺得妙，妙在它既有補氣的除熱，又有白薇清虛熱，特別是竹茹，非常的輕，清化除煩，所以，竹茹、竹葉的應用，請大家回去複習【中藥學】。
再往下說，就是關於產後熱利傷陰，濕熱痢疾，我們在第十七篇講了，『白頭翁湯秦連柏』，秦皮、黃連、黃柏、白頭翁，四味藥組成，考試的時候我發現，有的學生把白頭翁湯方歌記熟了，上去就寫上秦皮、黃連、黃柏，白頭翁這主藥給丟了，你說這不是本末倒置了嗎？現在我要說的產後飲食不當，出現了下利赤白，這時候也要考慮產後的特殊情況，原文說：
『產後下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之。』一類
這個方也等於教給我們，治痢疾的白頭翁湯，是清利濕熱來止痢的，那麼對於產後的病人，還得加上甘草、阿膠，是考慮她氣血虛的問題，虛到什麼程度呢？是傷陰了，傷中了，所以，得加上甘草、阿膠，養血緩中，這種熱利當然不重，要真是痢疾很重的話，你加上甘草和阿膠也不行，所以，這一定得是雖有下利赤白，但是陰血受傷，熱利下重依然存在，要酌情使用，它這是一種舉例，或者是加減方來提示你攻中兼補。
還應該要說的，就是在245頁最下面，我說過建中法四個代表方，現在，我們看到的是以［附方］的形式，出現的【千金】內補當歸建中湯，就是在建中湯的基礎上加上當歸：
【千金】內補當歸建中湯『治婦人產後虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，摩病引腰者，不能食飲。』
『治婦人產後虛羸不足，腹中刺痛不止』，腹中刺痛應該是瘀血徵象，他結果不用下瘀血湯，反而用的是當歸建中湯，他認為是產後虛羸，因虛而致瘀，應治其本，叫做內補當歸建中湯，連這個名取的都是很有意思的，因為產後所有的疾病，包括腹痛，一定不要就其一個症狀而言，產後中風也是，你比如說，不要看面正赤，你得看到底是實熱，還是全身體徵是陽虛，這個腹痛也是，你不能聽她一說，『我肚子痛，象針孔那麼樣，就認為是瘀血，馬上用下瘀血湯，忘記了產後這種特殊時期，不行，那麼就治病求其本，告訴你內補，補虛之後，這個瘀血，也能夠得到相應的治療。
下面講的，『吸吸少氣，或苦少腹中急摩攣痛引腰背』，你看這肚子疼得不輕，有牽拉的，還有影響到腰背疼痛，『不能食飲』，臨床你若看常了，婦女患者，她經常主述症狀的話，她不只說腰疼，後背也疼，有的時候，可能跟她的職業有關，脊背活動得少，當然有影響，但是虛證，氣血不足的病人，真就是四肢酸軟，腰背酸疼，就是氣血不達，氣虛血少的表現，所以這個地方，他形容得真是這麼回事，腹中？痛，應該說，也有脊痛，但是除了腰酸背痛，還有四肢酸軟無力，不能食飲，所以，這也能體會脾為氣血生化的源泉，表現在臨床症狀上。
當歸建中湯證寫得非常全面，『產後一月，日得服四、五劑為善』，產後一月，即在『月子』之後，你用這個方作為調補之劑的話，就假設說沒有這些症狀，吃上這個藥『令人強壯宜』，可補氣補血，所以，這也等於從中焦，給你補益，建立中氣，使你強壯，不會產生，產婦那種三多多虛、多瘀、易外感，這是認為它是一強壯方，補益方，這就是小建中湯的基礎上加當歸。飴糖，在『方後注』裡面，又特別說了一下，『若大虛』，虛得重的話，把飴糖加到六兩，加重飴糖的建立中氣，為其主要的原因，然後，提到『若去血過多，崩傷內衄不止』，我們今天淨講漏下了，講的是血量少，或者淋漓不斷，或者時止時下，都叫做漏下或者叫做經漏，這裡說『去血過多』，甚至血量很大，就是如崩中了，血崩，崩傷內衄不止，『加地黃六兩，阿膠二兩』，所以我就是這樣，要想補血的話，我就用熟地和阿膠配伍，這就是當歸建中湯給你的啟發，如果因為內熱，你可以用生地配黃芩炭，或者是丹皮，就是得用涼血的辦法，如果有瘀血，那你就不能用阿膠了，就得用三七粉了，當歸建中湯『方後注』講，隨證在原方基礎上加味使用，舉例了，若崩傷內衄不止，失血過多，你得分清是血熱，還是血瘀，若因為血虛，要分別對待，這只是舉例說明，後面是講的替代藥，替代藥怎麼着？『若無當歸，以芎藭代之』，這也是選其什麼呢？就是讓它補血不留瘀，得有行滯活血之意，特別川芎是血中之氣藥，你要用了一系列的補血藥，你得用川芎。『若無生薑，以乾薑代之』，也行，這對我們臨床也有現實意義。
整個產後病，講了新產三病，有什麼呢？有病痙，病郁冒，病大便難，我說大便難的問題，不僅新產婦人，你比方說，屬於氣虛的，用補氣藥，在【緒言》裡，我曾經講一位老年人，習慣性的便秘嘛，用很多很多的潤下藥，種仁類的藥，攻不下來，我現在是講產後病的體質因素影響，然有一類習慣性便秘，並不是因為產後，如老年性習慣性便秘，可以考慮是不是氣虛傳導無力，傳化無力，用黃芪、白朮，包括太子參，也可以配合玄參，或者增液湯，玄參、麥冬、生地這樣配伍。還有一類，血虛，就是今天我們講的，當歸的潤燥、通便作用，我們可能還講一些象瓜蔞仁，還有杏仁、郁李仁、火麻仁，郁李仁，火麻仁，那是純潤下藥，我要說加杏仁的道理，因為肺與大腸相表里，其藥性確實偏溫的，而瓜蔞仁也是，從肺與大腸相表里去認識，瓜蔞仁卻是偏寒涼的，所以，你說是大便難，我說不要抱泥於，她產後大便難應該怎麼治，對於習慣性便秘，現在實際上已經超越了，麻子仁丸那個篇章那個條文，所講的一種類型，比方說，在用肉蓯蓉，又可以考慮是腎虛還是精血虧虛，所以說，有的病人，比方說年輕的女子，有的不孕症，她曾經伴有大便的不正常，便秘或者大便乾結，你應該給她調經，四物湯為基礎，加上補血潤燥的藥，月經調理，促孕時間能夠縮短，而且，對她的大便自然而然就好，她自己都感覺奇怪，『我說怎麼月經調暢了，大便還好了呢？』所以我們也講，妊娠期小便難，同時也兼大便難，為什麼要用那個方，當歸貝母苦參丸，同時調了，這裡我體會，你要是方與證辨對了，病機辨准了，主證抓對了，其它的症狀迎刃而解，不藥而愈，就是這個問題。
整個講完了，下面我們把產後病，和妊娠病變統一作一下小結：
小結
婦人妊娠病脈證並治第二十
妊娠診斷：停經後婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴嘔，不能食，無寒熱，名妊娠01
症胎鑑別┬婦人素有症病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為症痼害；
└妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也02
辨┬妊娠惡阻┬概念：妊娠早期出現的噁心，嘔吐，擇食或食入即吐
證│ │證治┬陰陽失調，胃弱氣逆──桂枝湯──化氣調陰陽01
施│ └ └胃虛寒飲──乾薑人參半夏丸──溫中補虛，化飲止嘔06
治│妊娠漏下┬症痼害：婦人宿有症病，現復受孕成胎，停經未及三月，忽又
│ │ 漏下不止，並覺臍上似有胎動，此為症病影響所致02
│ │妊娠胎漏：沖任失調，陰血下漏，以致不能入胞養胎，見妊娠
│ │ 下血而腹中痛04
│ └證治┬宿有症病──桂枝茯苓丸──消瘀化症以止血02
│ ┌──┴沖任虛寒，陰不內守──膠艾湯──調補沖任，固經養血04
│妊娠腹痛├陽虛寒盛──附子湯──溫陽散寒，暖宮安胎03
│ └肝脾不調證──當歸芍藥散──調和肝脾，化瘀利水05
│胎動不安┬血虛濕熱──當歸散──養血健脾，清化濕熱09
│ └脾虛寒濕──白朮散──健脾溫中，除濕安胎10
│妊娠小便難──血虛熱郁──當歸貝母苦參丸──養血開郁，清熱利濕07
└妊娠有水氣──氣化受阻──葵子茯苓散──利水通陽08
婦人產後病脈證治第二十一
新產三病┬成因┬新產血虛，多汗出，喜中風──病痙
│ │亡血復汗，寒多──郁冒
│ └亡津液，胃燥──大便難01
│證治┬產婦郁冒：其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出
│舉例│ ──小柴胡湯──扶正達邪，和利樞機02
└ └病郁冒解能食，七八日更發熱──大承氣湯──逐邪祛實03
產後腹痛┬血虛里寒──當歸生薑羊肉湯──補虛養血，散寒止痛04
│氣血瘀滯──枳實芍藥散──行氣散結、和血止痛05
│瘀血內結──下瘀血湯──破血逐瘀06
└瘀兼里實──大承氣湯──泄熱通便？逐瘀07
產後中風┬太陽中風──陽旦湯──解表祛風，調和營衛08
└陽虛中風──竹葉湯──扶正祛邪，標本兼顧09
產後虛煩嘔逆──竹皮大丸──清熱降逆，安中益氣10
產後熱利傷陰──白頭翁加甘草阿膠湯──清熱止利，養血緩中11
產後虛羸不足，腹中刺痛不止──【千金】內補當歸建中湯──補血和血，散寒止痛附方
好，同學們請看題板，二十篇，婦人妊娠病小結，我們講了妊娠診斷，停經後，婦人得平脈，但是陰脈小弱，講的是尺脈的小弱，是一種早孕的現象，通常大家所知道的，妊娠脈象是滑數的脈，是妊娠三月以後，老百姓都講，給我把把脈，看看上沒上脈，那都是指妊娠三月以後，所以，他仲景講的是早孕的情況。其人渴，我講了是血虛，不能夠上濡，因為陰血偏虛了，所以出現血不能濡之，這個『嘔』字，我今天要加上來，是因為在注家裡面，有尤在涇在他的注本里提出，這個『渴』字應該是『嘔』，為符合臨床實際，但是，大多數注家認為『不能食』，實際上對早孕出現的，噁心，不欲食，或者嘔吐，或者擇食，不吐，但是吃東西有挑剔，都應該在『不能食』範圍內，因此，不用單加嘔症，我昨天已經把渴的病因說出來了，都視為輕症，所以和外感沒關係，因此說『無寒熱，名妊娠』，這裡面突出了一個『陰脈小弱』，和『不能食』，是早孕的一個標誌。
症胎鑑別，這是桂枝茯苓丸的條文，第2條：『婦人素有症病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為症痼害』，這裡有症痼害的概念，我們五版【講義】已經解釋了，『妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也』，這是胎症的鑑別。
在辨證施治的部分，妊娠惡阻，什麼叫惡阻，妊娠早期出現的噁心，嘔吐，擇食或食入即吐。在證治上，陰陽失調，胃弱氣逆，桂枝湯，化氣調陰陽。今天我用一個表格來解釋，它也是一種溫脾胃，和陰陽的作用。胃虛而寒飲，乾薑人參半夏丸，溫中補虛，化飲止嘔，這是為了便於記憶，把這個治療惡阻的兩個方子，合在一起，給大家進行了，一個辨證施治的舉例。
妊娠漏下，就是妊娠下血的這一部分，症痼害：『婦人宿有症病，現復受孕成胎，停經未及三月，忽又漏下不止，並覺臍上似有胎動，此為症病影響所致』，也就是說這個胎動是假象，不是真的胎動，因為妊娠的月份和腹形不符，因此說下血和胎動是症病影響所致，因此叫做症痼害。胞阻，也叫妊娠胎漏，是沖任失調，陰血下漏，以致不能入胞養胎，見妊娠下血而腹中痛。所以，胞阻在概念上，一定得是妊娠以後腹痛兼下血，才叫胞阻，它為什麼叫『胞阻』呢？因為它不能夠入胞養胎，而變成陰血下漏了，兼有腹中痛，是沖任失調所致。證治上，宿有症病，就用桂枝茯苓丸，消瘀化症以止血。沖任虛寒，陰不內守，用膠艾湯，調補沖任，固經養血。就其原文的本意，是消瘀化症以止血，對桂枝茯苓丸，目前臨床的應用，和科研成果的研究，已經證實它是化瘀利水方的代表，是消瘀化症的作用，可以應用在很多疾病方面。
妊娠腹痛，除了我剛才講的膠艾湯證，所表現的妊娠腹痛兼有下血，再就是，陽虛寒盛用的附子湯，溫陽散寒，暖宮安胎，那麼肝脾不調證，用當歸芍藥散，我們講是肝鬱而血滯，或者肝虛而血虛，再就是脾虛氣弱而濕盛，對這兩個方面，有調和肝脾，化瘀利水之功。
胎動不安方面，血虛濕熱的用當歸散，養血健脾，清化濕熱。我覺得，這個條文上，不一定非得去追求要常服，而是應該看到，從理論上要重視肝脾的問題，再一個就產前易熱，那麼這裡面告訴你，黃芩和白朮是安胎之聖藥，因為血虛有濕熱的產生，當歸散還有，養血健脾、清化濕熱的作用。脾虛寒濕的話，用白朮散，健脾溫中，除濕安胎。
妊娠小便難，血虛而熱郁，用當歸貝母苦參丸，養血開郁，清熱利濕。貝母的應用，苦參的應用，我覺得，可以外延到，其它疾病的應用上。
妊娠有水氣，這裡寫的是氣化受阻，這不是水氣病，不是脾腎陽虛，所以葵子茯苓散，對於妊娠末期出現的情況，一定要慎重，也是利水通陽作用，利小便僅僅是一個權宜之計。這是關於【妊娠病】篇小結。
下面，我們再來看第二十一篇，有關婦人產後病證治：
新產三病，在成因上，我已經用一個示意圖，給大家說了，現在是以原文的基礎，給大家歸納，第1條裡面講『新產血虛，多汗出，喜中風』，病痙。原文說『亡血復汗，寒多』，則生郁冒。『亡津液，胃燥，故大便難』。在證治舉例上，舉了產婦的郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，用小柴胡湯來扶正達邪，和利樞機，柴胡湯在這裡用，到【婦人雜病】篇裡面還要講，熱入血室用柴胡湯，大家就要注意，在柴胡湯的應用上，咱們已經連續幾篇講，所以，應該引起重視，柴胡湯，病郁冒解了，郁冒解的話，能食，七八日更發熱，這種發熱，認為和里實相關，也是一種急則治標的辦法，就是逐邪祛實，這個實，你得看，我今天講了，有的就是由於積滯所致，可以通過通腑攻積導滯，她也就好了，如果因為瘀血而實，那你得再根據病情來決定，是化瘀，還是怎麼樣，這個實，實際上不單一，來考慮它就是積滯在里，因為它說能食，郁冒解了能食，但是又發熱，因為是產後的一種病情，應該考慮多方面，這就是一種舉例。
產後的腹痛，血虛里寒，因為咱們在講血虛寒疝，已經熟悉了，這裡面具體說當歸生薑羊肉湯，對於產後血虛，是補虛養血，散寒止痛，其中這條文裡面『異病同治』，還可以治療虛勞不足及腹痛，還可以治療血虛寒疝，所以一方三治，在這條文裡都已經總結進來了，這是針對在血虛寒疝出現。在產後血虛里寒的腹痛，再一個就是虛勞不足，氣血瘀滯，枳實芍藥散，行氣散結、和血止痛。瘀血內結的下瘀血湯，破血逐瘀，這個方面我都給大家講了，關於在［臨床應用］上，這兩個方子是很有意義的。關於瘀兼里實，這就是我剛才說的那種情況，就更證明了產後多瘀的問題，先用大承氣湯，也是這個道理，先通腑，把它泄熱通便，然後逐瘀，可能有的同志也會想到，承氣湯本身，大黃不是有化瘀的作用嗎？但它和硝黃配伍，還是瀉下作用力比較大，取它的泄熱力，所以泄熱通便之後，然後再考慮是逐瘀，還是化瘀，這要進行辨證。
產後中風講了一個太陽中風，用陽旦湯，解表祛風，調和營衛，我給大家補充了，尤在涇希望陽旦湯加黃芩，不讓它從太陽走向少陽，還有陳修園，提出陽旦湯加附子，因為它容易陽虛，容易受風，這都有一個考慮。陽虛中風的竹葉湯，是扶正祛邪，標本兼顧，竹葉湯的應用，我請大家注意了，和薯蕷丸用藥的差異。
產後虛煩嘔逆，用竹皮大丸，清熱降逆，安中益氣，這又講了脾胃氣陰兩虛型，關於氣虛發熱，還是陰虛發熱，何者為重，就氣虛補氣，陰虛加重白薇用量，而且柏仁，柏子仁的用意，給大家解釋了。
產後的熱利傷陰，用白頭翁加甘草阿膠湯，那麼甘草、阿膠的用意，就是在治療痢疾的，清熱止利的白頭翁湯的基礎上，加重養血緩中的作用。
產後的虛羸不足，腹中刺痛不止，給大家把［附方］，【千金】內補當歸建中湯提出來，這就等於整個『建中法』的四方齊了，包括小建中湯，黃芪建中湯，再加上當歸建中湯，這都是飴糖為主藥的，若是桂枝湯變方基礎上，加黃芪就是黃芪建中湯，加當歸，就是內補當歸建中湯了，所以，又從這個方，演化出當歸補血湯，就是黃芪、當歸，叫當歸補血湯了，這裡，大建中湯例外，大建中湯是特殊的，用人參和飴糖來加強補中作用，用蜀椒和乾薑配伍，加強溫中散寒的作用，大建中湯和它這個不一樣，是飴糖為主藥，加人參加強補中的作用，用乾薑和蜀椒加強溫中的作用，這是四個建中方裡面，就大建中湯特殊，我們現在說，當歸建中湯，補血和血，散寒止痛，在［附方］裡面，這個方我還講了，『方後注』的加減法，以及替代藥的舉例。
好了，這堂課到這裡，謝謝大家。