中醫對正常舌象的認識過程

    對於正常舌象的認識經歷了兩個階段。第一階段以傷寒病患者為觀察對象。最早討論者為金代成無己的【傷寒明理論】（1156 年）。該階段的研究存在着紅舌既是正常舌色，同時也是異常舌色的矛盾。第二個階段以正常人為觀察對象。開此先河者為清代高世栻的【醫學真傳】（1699年）。至清末，完成了對正常舌象的認識。

    舌診是在診斷傷寒病重症中誕生的診法，因此，有關正常舌象的探討，是在舌診應用了三百多年之後才真正開始的。探討正常舌象的認識過程，可以再現古人的舌診實踐與思考，加深我們對舌診內涵的理解。

    古人對正常舌象的認識，可大體分為兩個階段，以下分述之。

【以傷寒病人為對象的正常舌象認識】

    這是認識正常舌象的第一個階段。在此階段，觀察的對象是患傷寒病的病人，也就是說，此時是通過觀察異常舌象的變化來認知正常的舌象。

    在【黃帝內經·素問】的『熱論篇』 『刺熱篇』和【靈樞】的『熱病篇』中，已有『熱病時舌干，舌上黃，舌本爛』的記載。【傷寒論】記錄了傷寒病時出現的『舌上胎』『舌上白胎』『舌上如胎』『舌上白胎滑』等。

    第一個對傷寒病的舌苔變化進行分析者為金代的成無己。他在【傷寒明理論】（1156 年）中，從症狀鑑別診斷的角度提出了50個主症，其中卷上的第22個症為『舌上胎』。

    成無己對症狀鑑別診斷的撰寫格式是：『傷寒XX,何以明之？』接着，便對該症進行解釋，如在『舌上胎』之前的第21個症為『懊憹』，成無己曰：『傷寒懊憹，何以明之？懊者，懊惱之懊；憹者，鬱悶之貌，即心中懊懊惱惱，煩煩憹憹，鬱郁然不舒暢，憒憒然無奈，比之煩悶而甚者。』再如 『舌上胎』之後的第23個症是『衄血』， 成無己曰：『傷寒衄血，何以明之？鼻中出血是也。』但在『舌上胎』的解釋中，成無己是這樣寫的：『傷寒舌上胎，何以明之？舌者心之官，法應南方火，本紅而澤。』書寫的格式與其他條目不同，說明這是一個新的症狀。

    中醫在認識新事物時，最常用的方法是基於已知的知識，來探討未知的事物，這就需要從固有的髒象理論中尋找依據。成無己所說的 『舌者心之官，法應南方火』，其依據是【靈樞】『五閱五使篇』中的『舌者，心之官也』；以及【素問】『陰陽應象大論篇』的『南方生熱，熱生火。火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天為熱，在地為火，在體為脈，在藏為心，在色為赤……在竅為舌』。

    『髒象』是中醫基礎理論的核心。尋找髒象理論的目的，在於建立起四個關鍵詞，即舌、心、南方、火之間的關係。由於舌與心有關，心與南方有關，南方與火有關，因此，可以證明，舌與火有關。根據這一推導，成無己提出了正常舌象的兩個要素，即『本紅』與『澤』。『本紅』，指舌體為紅色；『澤』，主要指舌體（包括舌苔）濕潤有津液。

    上述推導的意義在於：當證明了舌的『紅』和『澤』與熱有關時，便可以順理成章地解釋為什麼傷寒病裏熱證的舌苔會幹燥、乾澀、變黃、變黑。因此，成無己所述的正常舌象的要素——舌色紅，其意義不在於診法，即讓醫生運用視覺來體驗舌體的紅色，而在於闡明傷寒病裏熱證的『舌上胎』與熱證病機的關聯。

    元代，出現了現存第一部傷寒舌診專著【敖氏傷寒金鏡錄】（1334年），該書對正常舌象的描述為：『舌本者，乃心之竅。心屬火，象離明。人得病，初在表，則舌自紅而無白胎等色。』通過一個『自』字，引導出邪氣在表，舌象尚正常時的特徵是『紅而無白苔』。

    明代，薛立齋找到了自己尋求了多年的舌診書【敖氏傷寒金鏡錄】，於是，在嘉靖丙辰(1556年)和嘉靖乙丑（1565年）兩次刊刻了這本書。他在第二次刊刻時說：『舌乃心之苗。心，君主之官，應南方，赤色。』更明確地強調了正常舌象最重要的標誌是舌色紅。

    以上說明，至明代，對正常舌象的論述大體本於成無己。由於在這一階段觀察的對象是病人，所以，舌色紅有二個含義，一是表示正常的舌色，但這是更偏重於推理得出的結論；二是表示傷寒病熱證的舌色，具有熱證診斷的實用價值。

    成無己關於正常舌象的論述，對後世產生了久遠地影響，直至清末，仍有醫家引用他的觀點。亦有一些醫家對舌『本紅而澤』稍加改動，如李梃的【醫學入門】（1575年）中寫為『舌紅而潤』；朱慧明的【痘疹傳心錄】（1594年）、馮兆張的【馮氏錦囊秘錄】（1694年）中寫為『舌紅潤』；李中梓的【診家正眼】（1667年）中寫作『舌色鮮紅潤澤』等。但這些醫家的立論角度是一致的，都是以病人的舌象變化為基礎，來推論正常舌象，所以，皆存在着紅舌既是正常的舌色，又是異常的舌色之矛盾。

【以平人為對象的正常舌象認識】

    這是認識正常舌象的第二個階段，即關注正常人（在【黃帝內經】中稱為『平人』）以及未病之人的舌象特徵。

    在高世栻的【醫學真傳】（1699年）中有這樣一句話：『舌者，心之竅。心，火也。舌紅，火之正色也。上舍微胎，火之蘊蓄也，此為平人之舌色。』這段話有一半是上面討論過的舊知識，但亦有一半是當時很新的觀點。高世栻對新觀點的自我評價是：『余之辨舌，不合方書，觀者未必能信。』

    『未必能信』的是什麼？高世栻認為，是對舌苔形成的認識。據書中所述，當時流行着舌苔變厚是體內有食、有熱的認識，故治療多使用寒涼藥物。為此，高世栻仔細地觀察了平人在進餐後、食酸物後、服藥後等多種條件下的舌苔變化，發現平人舌苔的特點是『微有胎者，不過隱隱微微，淡白、淡黃之間耳。』據此，提出正常舌苔的形成『火之蘊蓄』的觀點。

    高世栻是為了驗證舌苔與食和熱的關係，才去觀察正常人的舌苔，不料卻從此打開了平人舌象研究的大門，特別是把舌苔與舌的本體結合起來觀察的方法，促進了對正常舌象的認識進程。

    章虛谷在【醫門棒喝】（1825年）中，也對正常舌象進行了討論。他說：『可知舌苔，由胃中生氣所現，而胃氣由心脾發生，故無病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也……苔如地上之草，根從下生。』這是對高世栻所述『微有胎者』的進一步觀察。他在舌苔與舌體的關係上，提出了舌苔有『根』的觀點。

    章虛谷還觀察到：『故苔白，而舌尖、舌本或反紅甚也……白苔退，而舌本亦不紅矣。若非外邪，但胃中病，其舌本亦如常色不變也。』章虛谷首次提出舌的『常色』概念，而此時的常色，已不是先前所說的紅色。患病時，舌會『紅甚』；病退時，舌則恢復到『不紅』。不紅，就是常色。如此，章虛谷基於觀察，開始嘗試着掙脫正常人與熱證患者的舌色都被定義為紅色的羈絆。

    之後，石壽堂在【醫原】（1861年）中，把章虛谷的『苔如地上之微草』的比喻改成『舌之有苔，如地之有苔』，認為『地之苔，濕氣上泛而生。舌之苔，脾胃津液上潮而生。』這樣，就把苔分成了地之苔與舌之苔，為後來提出舌質的概念，即區分舌體（舌黏膜）與舌苔（以舌黏膜的脫落細胞為主構成）奠定了基礎。

    費伯雄在【醫醇賸義】（1863年）中提出：平人的舌苔是『不膩亦不干』，從濕潤度（津液）的角度對正常舌苔的特徵進行了概括。

    傅松元的【舌苔統志】(1874年)指出：正常的舌色是淡紅色。曰：『舌色淡紅，平人之常候』；『淡紅者，為臟腑未受邪之舌色也』，第一次把淡紅舌，而不是紅舌作為比較各類舌色的基礎，而在此之前，淡紅或用於診斷熱證，或用於診斷虛證、寒證，說法不一。

    經過幾十年對平人舌象觀察的進一步積累，周學海在【形色外診簡摩】（1894年）中撰寫了『舌質舌苔辨』。他說：『前人之論舌診詳矣，而只論舌苔，不論舌質。非不論舌質也，混苔與質而不分也……其尖上紅粒細於粟者，心氣夾命門真火而鼓起者也。其正面白色軟刺如毫毛者，肺氣夾命門真火而生出者也。至於苔，乃胃氣之所熏蒸』。

    周學海的舌質指什麼？是前人所說的『地』。周學海在『地』上，發現了兩種結構。根據周學海的論述，不難看出描述的是舌黏膜上數量最多的兩種舌乳頭。位於舌尖的細小如粟的紅點，是蕈狀乳頭，周學海認為由『心氣夾命門真火而鼓起』；位於舌背黏膜上如毫毛般的白色軟刺，是絲狀乳頭，周學海認為由『肺氣夾命門真火而生出』。在章虛谷發現『苔如地上之草』的基礎上，周學海分別對『地』（舌質）和『草』（舌苔）進行了觀察，終於認識到舌質與舌苔的形態區別。

    清末民國初年，是中西醫匯通的時代，此時，在正常舌象的研究中開始引入西醫的內容。如曹炳章的【彩圖辨舌指南】將正常舌象的特徵概括為：『如平人無病常苔，宜舌地淡紅，舌苔微白隱紅，須要紅潤內充，白苔不厚，或略厚有底。然皆乾濕得中，斯為無病之苔。』曹炳章還歸納了不同體質、性情時的舌象特徵，內容涉及快活勇敢之人、憂鬱之人、強壯體、薄弱體、中等質、肺癆質、卒中質、神經質等。

    1930年，秦伯未在【診斷學講義】中對正常舌象做了歸納：『夫舌色當紅，紅不嬌艷；其質當澤，澤非光滑；其象當毛，毛無芒刺；必得淡紅上有薄白之苔，方是無病之徵。』這是現在中醫舌診學將正常舌象縮略為『淡紅舌、薄白苔』的依據。

    至此，中醫終於走完了以視覺觀察為基礎的正常舌象的認知過程。這是中醫第一次對一個局部器官進行這樣長期的、細緻的觀察，它把宏觀的髒象與微觀的舌組織結合在一起，構成了新的診斷理論，並在臨床展現出獨具特色的診斷價值。