沖脈不治 取之陽明

源於【內經】【難經】之沖脈為奇經八脈。沖脈既是血海，又是五臟六腑、十二經脈之海，與生殖密切相關，其並於足少陰，隸屬陽明，通於厥陰，及於太陽，具有調節肝、腎和胃氣機升降之功能，其臨床表現多為【內經】【難經】所言之『逆氣裏急』（沖氣上逆）。張仲景【傷寒論】及【金匱要略】所論亦涉及『沖氣上逆』。陳修園之『沖脈不治，取之陽明』已具『沖胃氣逆』之觀。然而，後世對『沖氣上逆』論及深者非張錫純莫屬。『沖氣上逆之病甚多，而醫者識其病者甚少』，因而張錫純撰【沖氣上逆之病因病狀病脈及治法】之文。『沖胃氣逆』所說最詳，其治則以降逆平沖為主，『沖脈不治，取之陽明』是對其學說的最好詮釋。

【沖脈與沖氣上逆】

沖脈在循行中並於足少陰，隸屬於陽明，又通於厥陰，及於太陽，所以沖脈同時有調節肝、腎和胃氣機升降的功能。

沖脈一詞，見於【靈樞·五音五味】篇：『沖脈、任脈，皆起於胞中，上循背裏，為經絡之海。』【素向·骨空論】亦載：『沖脈者，起於氣街，並少陰之經，挾臍上行，至胸中而散。』【素問·舉痛論】：『寒氣客於沖脈，沖脈起於關元，隨腹直上。』細考古人對沖脈的命名，其寓意非常豐富。

『沖』字原寫作『沖』。【說文】解：『沖為通道也。』【廣雅】釋：『動也，行也。』唐·楊玄操在注【難經】時曰：『沖者，通也。言此脈下行足，上行頭，通受十二經之氣血，故曰沖焉。』【太平聖惠方卷第一】亦云：『沖脈者，起於氣沖，並陽明之經，夾臍上行，至胸中而散，夫沖脈者陰脈之海也，沖者通也，言此脈下至於足，上至於頭，通受十二經之氣血，故曰沖焉。』此處沖脈的『沖』字即具有『要道』和『動』的雙重意義，『脈』則是血氣通行之道路。【素問·脈要精微論】說：『脈者，血之府也。』現代醫家通過對【內經】中有關沖脈論述詳細考究，從沖脈的作用，沖脈的循行途徑及其分支，沖脈的動靜、逆順等各方面加以認識，發現沖脈與現代解剖學中的主動脈及其分支相符合。

由於沖脈下至於足，上至於頭，通受十二經之氣血，故有『沖脈者為十二經之海』之說。此內容見於【靈樞·海論】：『人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海。』 『胃為水谷之海，沖脈者為十二經之海，膻中者為氣之海，腦為髓之海』，從另一方面表達了沖脈為血海的意思。同時【靈樞·逆順肥瘦】篇亦記載：『夫沖脈者，五藏六腑之海也，五藏六腑皆稟焉。』所以，楊上善在注【黃帝內經太素】有關沖脈篇時說：『臍下腎間動氣，人之生命，是十二經之根本，此沖脈血海是五藏六腑、十二經脈之海也。』沖脈同時又是奇經八脈之一。【難經·二十七難】曰：『脈有奇經八脈者，不拘於十二經，何謂也？然聖人圖設溝渠，通利水道，以備不然。』沖脈是經脈之海，又是奇經之脈，是血脈系統中的主要管道，對血氣的運行和循環起到重要的作用，是結構至大、功能至廣的機體網絡系統。

由於沖脈奇特的結構，決定了沖脈既是『五藏六腑之海』，亦是『十二經脈之海』，而人身之命無不以氣血為要。【素問·上古天真論】在言及女子生理時謂：『太沖脈盛，月事以時下。』【靈樞·海論】亦云：『經水者，皆注於海。』【靈樞·五音五味】：『今婦人之生，有餘於氣，不足於血，以其數脫血也故也。』因此，女子的生殖生育與沖脈之旺盛有很大關係。張錫純對此的認識為：『此八脈與血室，男女皆有……在男子則沖與血室為化精之所，在女子則沖與血室實為受胎之處。』因而病理上為『是以女子不育，多責之沖脈』，其治療月經失調與不孕亦多責之於沖脈。此即陳修園在【婦人良方·博濟方論第二】中所說：『婦人病月三十六種，皆由沖任勞損而致。』

對於沖脈之為病，除張錫純所言『是以女子不育，多責之沖脈』外，沖脈之為病古人論述最多的主要是『沖氣上逆』。【素問·骨空論】：『沖脈為病，逆氣裏急。』【素問·舉痛論】：『寒氣客於沖脈……寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘動應手矣。』【難經·二十九難】：『沖之為病，逆氣而裏急。』【類經·經類卷九】謂：『沖脈挾臍上行至於胸中，故其氣不順則隔塞逆氣，血不和則胸腹裏急也。』由於沖脈在循行中並於足少陰，隸屬於陽明，又通於厥陰，及於太陽，所以沖脈同時有調節肝、腎和胃氣機升降的功能。因而，其臨床表現多為逆氣裏急所見之喘滿，心煩，躁熱，瘕病，少腹拘急而痛，嗌干，停經，不孕等。所以【內經】【難經】所言沖脈之『逆氣裏急』病證就指的是『沖氣上逆』。此『沖氣上逆』之病機及病證，張仲景在【傷寒論】及【金匱要略】雖未明言『沖氣上逆』，但所論均與沖氣上逆相關。如【傷寒論】第15條：『太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝場，方用前法；若不上沖者，不得與之。』【傷寒論】第386條中理中湯則有『若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩』的描述。【傷寒論】第318條四逆散有『悸者加桂枝五分』的描述。【金匱要略·奔豚氣病脈證治】載：『發汗後，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。』【金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治】記載的下焦陽虛，沖氣上逆之『與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖』。【金匱要略·婦人妊娠病脈證並治】記載妊娠反應：『婦人得平脈，陰脈小弱，其人嘔，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。』以上皆與沖氣上逆有關。

【內經】【難經】論及沖脈生理尤詳，對病理則僅見『逆氣裏急』，張仲景對其多有發揮。後世對沖氣上逆之認識最為深刻及應用廣泛者非張錫純莫屬，認為『沖氣上逆之病甚多，而醫者識其病者甚少』，且謂『即有識其病者，因未洞悉病因，其治亦不盡合轍』，因而撰【沖氣上逆之病因病狀病脈及治法】之文，影響至今。

【沖脈與沖胃氣逆】

沖胃氣逆的生理基礎是沖脈『下連少陰，上隸陽明』。腎虛、肝火、胃虛、痰郁等，都可導致沖胃氣逆。

由於沖脈為奇經八脈，後世葉天士在【內經】【難經】的基礎上，結合長期的臨床實踐，對沖脈與經水的關係、沖脈與陽明的關係，均有着很透徹的分析。他指出：『沖脈隸於陽明。』亦指出：『凡經水之至，必由沖脈而始下，此脈胃經所管。』同時葉氏還指出：『沖脈上沖，犯胃為嘔。』揭示了沖胃氣機上逆的關聯性。

張錫純在【醫學衷中參西錄】中對沖脈及沖胃氣逆的認識承接於【內】【難】諸家，發展於臨床實踐，在雜病中運用甚廣，提出『沖胃氣逆』的觀點影響深遠。他在該著作中論及沖胃氣逆的地方有七十餘處，涉及二十一個方，五十個證（案），從而在理法方藥諸方面充分論證了這一觀點，此觀點對臨床實踐具有重要指導意義。

沖胃氣逆的生理病理基礎，仍然與沖脈的循行及功能有關。【素問·骨空論】云：『沖脈者，起於氣街，並少陰之經，俠臍上行，至胸中而散。』【素問·痿論】亦曰∶『陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合於宗筋，陰陽總宗筋之會，會於氣街，而陽明為之長。』是以沖脈之血，總由陽明水谷之所化，而陽明胃氣，又為經脈之本也。因而，張錫純提出：『腎上為血海，奇經之沖脈也，其脈上隸陽明，下連少陰，為其下連少陰也，故腎中氣化不攝，則沖氣易於上干。為其上隸陽明也，沖氣上干，胃氣亦多上逆，不能息息下行以運化水飲。』揭示了沖胃氣逆的生理基礎是沖脈『下連少陰，上隸陽明』。在論鎮攝湯時說：『沖脈上隸陽明，故沖氣與胃氣原相貫通。』論倒經證時說：『沖為血海，居少腹之兩旁。其脈上隸陽明，下連少陰。』均說明了沖氣上逆易於犯胃而致胃氣不降。

對沖胃氣逆的病因，張錫純認為有腎虛、肝火、胃虛、胃氣上逆、痰郁以及大氣下陷等，都可導致沖胃氣逆。如論腎虛時說：『腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊。況沖脈之上系原隸陽明胃腑，因沖氣上沖，胃腑之氣亦失其息息下行之常，或亦轉而上逆。』在論及因熱痰郁於中焦而致沖胃氣逆時說：『其為熱痰郁於中焦，以致胃氣上逆，沖氣上沖。』

對於沖胃氣逆證的治則，張錫純指出：『治此證者，宜以斂沖、鎮沖為主，而以降胃平肝之藥佐之。』此外還提出了開胃鎮沖、降胃安沖、清胃降沖、降胃鎮沖平肝等治則，同時又創立了安沖、鎮沖、斂沖、降沖、調沖、固沖、清沖、溫沖等種種治沖諸法。可見，張錫純的沖胃氣逆觀點，不僅在理論上，而且在臨床實踐上都有很強的指導及應用價值。

【沖脈不治，取之陽明】

沖氣上逆，往往導致胃氣逆，所引起之病證亦以胃氣上逆為主。故陳修園所言的『沖脈不治，取之陽明』即指此。

『沖脈不治，取之陽明』見於陳修園【醫學從眾錄·卷五·膈症反胃】，其在論述噎膈時說：『膈咽之間，交通之氣不得降者，皆沖脈上行逆氣所作也……張石頑（張璐）主於沖脈上逆，誠千古灼見。亦從仲景大半夏湯悟出。然必謂潤下之劑反益其邪，是因其涎沫之多，而狃於見症之陋習也。沖脈不治，取之陽明。故仲景以半夏降沖脈之逆，即以白蜜潤陽明之燥，加人參以生既亡之津液，用甘瀾水以降逆上之水飲，古聖之經方，惟仲景能用之。』【醫學源流論】明確指出：『明於沖任之故，則本原洞悉，而後其所生之病，千條萬緒，可以知其所從起。』

張錫純沖胃氣逆觀是其臨證對『沖脈不治，取之陽明』的進一步發揮，其生理基礎是沖脈下連少陰，上隸陽明；病因病理是腎虛、心氣不足、肝鬱、胃虛、氣逆、痰飲、沖脈受損等引動沖氣上沖、胃氣上逆；沖氣為逆氣，其引起來的病證涵蓋了婦科、消化系統、心血管系統、神經系統等多個系統，其臨證表現為呃逆、反胃、噎嗝、眩暈、吐衄、中風、滿悶、奔豚氣等。正因為『沖脈下連少陰，上隸陽明』，因而沖氣上逆，往往導致胃氣逆，所引起之病證亦以胃氣上逆所表現為主。故陳修園所言的『沖脈不治，取之陽明』即指此。正確理解『沖脈不治，取之陽明』對辨明沖氣上逆與沖胃氣逆的關係，辨治疑難雜病有着重要的意義，亦最能體現沖胃氣逆之說的臨床價值。此點在張錫純治療沖胃氣逆引起的臨床辨證用藥中可窺得一見。如張錫純在治療沖胃氣逆時往往以赭石、半夏、厚朴等降逆之品從胃而治，並認為半夏乃『降胃安沖之主藥』。對厚朴的應用則強調：『愚治沖氣上沖，並挾痰涎上逆之證，皆重用龍骨、牡蠣、半夏、赭石諸藥以降之，鎮之，斂之，而必少用厚朴以宣通之。』皆是以通過降逆和胃以平復沖逆之氣，此正是陳修園『沖脈不治，取之陽明』之理論的精華所在。

【驗案舉隅】

劉某，女，38歲，自由職業者，於2013年12月29日初診。

主訴：人流術後噁心、嘔吐、噫氣、腹脹2月余。

2月前患者因意外懷孕50餘天，妊娠反應輕微，後在某醫院行人流手術。1周後漸漸感覺噁心、嘔吐、噫氣等，在醫院檢查認為系手術後一般反應，給以對症處理，但效不明顯。後又行胃鏡檢查無特殊發現。近2月以來上述症狀越加明顯，一度懷疑手術不成功，經檢查排除，後又多處求助中醫治療。前醫多局限於生化湯加減治療，並着重補腎降逆，但效果均不明顯。

刻診：一般狀況可，訴不時噁心、嘔吐、噫氣、小腹墜脹、食後明顯，有時腰酸，睡眠差，二便正常，舌質淡紅，舌苔白膩，脈弦滑。診為沖胃氣逆證，病機為沖脈損傷導致沖氣上逆，引動胃氣上逆。治宜降逆平沖，佐以溫通下焦，方用厚朴生薑半夏甘草人參湯合以生化湯加減。

處方：厚朴20克，黨參20克，法半夏15克，炒白朮15克，代赭石10克（先煎），茯苓20克，枳殼15克，桔梗5克，乾薑12克，當歸15克，川芎15克，炒白芍15克，益母草20克，川斷12克，烏藥6克，炙甘草10克，生薑2片，大棗6枚，7劑，水煎服，每日2次，囑禁食生冷、油膩之品。

二診（2014年1月5日）：服上述中藥後，諸症明顯減輕，不再嘔吐，但食後仍不時噫氣，腹脹減輕，上方去桔梗，加代赭石20克，繼前方7劑。

三診（2014年1月12日）：繼續服用7劑後，症狀基本消失，無特殊感覺，遂以木香順氣丸合新生化顆粒鞏固療效。

按：本例患者之臨床表現，源於妊娠人流術後，其表現類似『惡阻』，實則非然。然何以現此證，此乃因手術損傷沖脈之氣，使沖氣上逆引動胃氣上逆。此即張錫純所謂：『腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊。況沖脈之上系原隸陽明胃腑，因沖氣上沖，胃腑之氣亦失其息息下行之常，或亦轉而上逆。』因而，若按腎虛治療，臨證亦有效果。但此患者常規補腎降逆之法緣何無效，蓋患者之噁心、嘔吐、噫氣、腹脹等種種表現，已屬沖胃氣逆，沖脈損傷，另見胃氣上逆。雖出現上述病證，但患者整體狀況良好，臨證過分考慮補腎，則愈發致沖氣上逆，應另闢蹊徑。對於此，陳修園在【醫學從眾錄】言：『沖脈不治，取之陽明。』因而，治療當以降逆平沖為主，佐以溫通下焦，以厚朴生薑半夏甘草人參湯以降胃氣，以生化湯溫通下焦。方中以厚朴、半夏、代赭石作為降逆平沖之主藥，且張錫純認為半夏乃『降胃安沖之主藥』，厚朴為『愚治沖氣上沖……而必少用厚朴以宣通之』。三味藥皆是以通過降逆和胃以平復沖逆之氣。更配以乾薑、當歸、川芎、益母草、川斷、烏藥以溫通下焦，以使上下之相通，升降相因，陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散。