構建診病-辨證-識症三位一體診療模式（下）

病、證、症是中醫理論體系中層次有別的對人體疾病的反映，對於病證的診斷均不可或缺。綜合病、證、症三位於一體的診斷思維模式，是中醫學診治的優勢。釐清病、證、症的概念，以辨證為核心構建診病-辨證-識症三位一體的診療模式，可全方位、多層次地體現中醫學的診療特徵，充實中醫診斷學內容。

症是疾病的直觀表達，病和證是經過思維分析提煉的對疾病本質的提升性的表達。病的屬性在於疾病完整過程的特殊性，證的屬性在於疾病的階段性，症的屬性則是認識疾病的依據。病、證、症構成了中醫臨床診斷最基本的思維框架，在實際診療過程中只有把三者結合起來辨識，構建診病-辨證-識症的三位一體診療模式，才可能完整揭示疾病本身存在的客觀立體本質，更客觀有效地指導臨床治療。

三位一體的診療模式，綜合了人們看待疾病這個客體的不同角度和不同表述方式，如果我們把病和證看做是剖開一個球體的不同切面，兩個面交叉產生一條線，這個線與『症』所代表的第三個面交叉出現一個點，這個點正如疾病本質的核心。診病-辨證-識症的聯合運用，恰似透過點、線、面，縱橫交錯，交通經緯，立體、精確地探查疾病本質，意義重大。

當然，診病-辨證-識症的三位一體診療模式是在中醫病證結合思想的基礎上產生的，在實際應用時，需堅持以辨證為核心的要求，客觀、全面看待識症，重視識症的延伸意義，才能更好地發揮其應有的作用。

以病證結合思想為基礎

一直以來，中醫學都十分重視病證結合的思想，並用以作為臨床辨治的指導原則。診病、辨證是分別從不同的角度看待人體的諸多不適症狀，從症的歸屬角度考慮，病和證有交集也有併集。傳統中醫以病分類、病下分證的體例逐漸建立並延續下來，體現出病證結合的治療思想；西醫傳入中國以後，西醫病與中醫證的結合也逐漸相得益彰。

病證結合的思想是以不同的方式體現的：如病證結合、雙重診斷；辨病為主、辨證為輔；辨證為主、辨病為輔；如無證可辨，根據西醫的理化檢查辨別；理化檢查無異常，根據症狀辨別；舍病從證，舍證從病；綜合治療，中西藥合用等。有學者認為辨病論治是通過局部治療以改善整體，辨證論治是通過整體治療以改善局部，兩者在地位上是平行的。此外，在病證結合原則指導下，關於常見疾病的病證探討也很多，深化了『病證結合』思想的運用，為診病-辨證-識症的三位一體診療模式的構建奠定了堅實的基礎。

以辨證為核心

辨證是中醫學特色的診斷思維，既是對某一階段多種症狀的抽象概括，也是對疾病的具體分析，為疾病個體化治療和症狀的歸納性總結打下基礎。證是中醫學理論的升華，是運用中醫學知識對疾病進行思辨的產物。筆者提出的三位一體診療模式依然強調辨證的這一核心地位。

辨證的重要性在近現代多有臨床驗證與探討，中醫界普遍認為辨證論治是中醫治病的靈魂，拋棄辨證，泥守一方一藥，機械套用某藥某方，或單純使用經方藥理研究證實具有某種特殊作用的藥物，往往捉襟見肘。由於證可以是不同疾病的共性部分，因此中醫不同的疾病可用相同的方藥，如氣陰兩虛失眠和氣陰兩虛胃炎均可以使用生脈飲，氣虛下陷胃下垂和氣虛不固牙齦出血均可以使用補中益氣湯等。辨證可以達到執簡馭繁的效果，是中醫診斷的最顯著特色。故筆者在三位一體的診療模式中，將辨證置為中心，體現中醫學精髓所在，彰顯中醫特色。

客觀看待『症』

症是指症狀和體徵，識症是指收集臨床的病情資料。伴隨現代醫學科學技術的發展，在臨床實際中，醫生收集的病情資料除了症狀與體徵之外，還包含了各種實驗室檢驗、影像結果等指標，用於臨床診斷、判斷病情進退及預後等。因此，在三位一體診療模式的應用中，需正確、客觀地識症，尤其要注意結合檢驗指標結果，全面理解識症的意義。

拓寬外延優化治療

隨着現代科技和經濟的發展，分子生物學、物理、化學等先進的檢查設備與方法不斷被引入醫學領域，實驗室檢測、儀器探查等結果在臨床的疾病診斷中發揮了重要作用。

基於此，中醫臨床中症含義的外延得以拓寬。臨床上，有許多病人所未察覺、醫生肉眼所不能觀察到的異常指標得以檢測，如乙型肝炎病毒的侵犯，臨床常見部分病人除了體檢乙肝表面抗原、e抗原陽性等外，沒有任何身體不適症狀。而這種指標的異常正是臨床診斷專科疾病必不可少的重要依據。目前，幾乎人人每年都要進行一次常規體檢，體檢的目的是為了提前發現疾病，早診斷、早治療，這與中醫學的『治未病』思想在一定程度上有不謀而合之處。各種疾病相關指標的檢測早已成為臨床必需，而這與廣義上的中醫望診又有殊途同歸之妙。故合理理解包括臨床檢驗結果在內的『症』，可為臨床疾病的診治提供可資借鑑的依據，優化診治方式。

當然，在臨床實際中，亦不可過度依賴儀器證據。應儘量避免出現病人的醫學檢測指標恢復至正常範圍，但身體或精神的不適症狀沒有得到緩解的情況。從中醫學角度而言，病名、證候都判斷的有理有據，症狀卻難以改善，也終難擺脫紙上談兵之嫌。

針對病因識症治療

某一種疾病的特殊性在於其有別於其他疾病的病因。因此準確地找出病因，針對性治療，才是正確診治疾病的關鍵所在。

實驗室檢測、影像檢查的目的正是尋找、明確疾病的特殊病因，避免誤診的可能。如自訴胃部隱痛、不適的患者很多，其中不可排除有胃癌的病人，如果不結合胃鏡等相關檢測結果，單純從病人主訴及其他臨床表現出發，很有可能辨證結果為某證，再進一步處方用藥。但如果不重視病因的治療，必定治療無果。相反而言，如果合理識症，參考相關檢測結果，不僅可以早期診斷，降低誤診率，而且可以及時針對性治療，提高治療效果，更好地發揮出中醫藥治療疾病的有效性。臨床中類似的例子比比皆是，思維模式、診療模式的不斷完善是為了更好地服務臨床，筆者認為，拓寬『症』的外延，吸收現代檢驗學的發展成果，可以全面充實『識症』方式，使得臨床治療更有針對性，獲得更滿意的效果。

總而言之，筆者提出的診病-辨證-識症診療模式，是從病證結合的思想上邁進一步，旨在全面辨析病、證、症，精準判斷病證本質，優勢互補，共同發揮不同診療方法的作用。三位一體的診療模式，突出中醫學特色，勾勒中醫學診療的基本框架，全方位、多層次地體現中醫學的診療特徵，充實了中醫診斷的內容，為中醫臨床診療水平的提高奠定堅實基礎，值得推廣應用。（張建英 李小茜 何建成 上海中醫藥大學基礎醫學院）

（本文節選自【中醫雜誌】2017年9月第18期）