普通格式

　　編者按：醫案，【辭源】中解釋『是醫生治療疾病時辨證、立法、處方用藥的連續記錄』,即今之病歷,古稱『脈案』、『診籍』,是中醫文獻重要組織部分。我國之有『醫案』,可追溯至漢代司馬遷之【史記·扁鵲倉公列傳】所載淳于意之『診籍』,至丹溪始有專書；迨喻嘉言方有專著——【寓意草】。繼後，優秀醫案如【金子久醫案】、【醉花窗醫案】、【洄溪醫案】、【靜香樓醫案】、【臨證指南醫案】、【丁甘仁醫案】等迭現，皆是後人學習效仿的寶貴資料。而近年來側重醫案與療效並舉者並不多見，基本上將病案視同於病歷的代名詞，尤其是即興而作者，更是寥若晨星。
　　王行寬，1939年3月出生，江蘇鎮江人。現爲湖南中醫藥大學第一附屬醫院內科教授、主任醫師、博士研究生導師，湖南省名中醫、湖南中醫藥大學內科學術帶頭人，第二、三、四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。臨證50餘載,精於中醫心腦、脾胃系統疾病、急危重症及疑難雜症，屢起沉疴。王行寬教授臨診之時,特別注重醫案的寫作,將中醫精髓和文學技巧融匯貫通，既文筆優美，又不譁眾取寵，辨證論治思路縝密，清晰明了，每一份醫案都是一篇限時的即興佳作，且通篇貫穿自己鮮明的學術特色。湖南中醫藥大學第一附屬醫院李國菁、趙鴻總結王行寬教授臨證習用的12種病案形式及實例，本版今起將分期刊出，以饗讀者。
　　
　　直敘記錄診治的一般過程,即症狀-舌脈-辨證-治則-方藥。先匯總四診收集的信息，然後分析病因病機，辨證論治。既充分體現中醫傳統的辨證論治特色,又採用西醫理化檢查及診斷病名。處方遣藥，條理清晰，層次分明，是最常用的基本格式，也是變換其他格式的基礎。
　　病案1：周某,女,40歲。
　　胃脘作脹微痛，兩脅下脹甚，欲噯不暢，心煩易躁，夜寐夢擾，口不干苦，二便尚調。舌紅苔薄黃，脈弦細。此膽汁反流性胃炎，神經症，中醫可稱『胃痛』、『郁證』之疾。此病雖在胃，然責之於肝膽。總屬肝失疏泄之力，膽失通降之能，胃氣薄弱，幽門約束無力，致使膽汁不能順流入腸而逆返入胃，戕傷胃膜、胃絡而成。『肝爲起病之源，胃爲傳病之所』即是此意,至於夜寐夢擾者，『胃不和則臥不安也』。治擬疏泄肝膽，益氣和胃爲主，令肝木條達則胃氣自和，胃氣和則寐自謐。藥用柴胡10克，黃芩10克，枳殼10克，白芍10克，川楝子10克，延胡10克，太子參10克，合歡皮10克，炒山梔8克，竹茹10克，橘皮10克，烏藥10克，甘草3克。
　　病案2：鄒某，女，60歲。
　　高血壓、冠心病、心率失常（房早爲主兼室早）患者，現症見：胸悶似窒，心忡，動則氣短，不咳無痰，頭微暈痛，夜寐不謐，納食尚可，口乾不甚，口苦，大便偏干。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細緩，偶有結象。Bp：170/106mmHg。風眩、胸痹、心動悸之候，肝腎虧虛，肝陽上亢；心營匱乏，心絡爲痰瘀閉阻，經隧狹窄，心神失養，動擊無序。目前肝陽偏亢，故治宜先從肝膽入手平肝潛陽，益氣養陰，豁痰化瘀，寧心安神。藥用柴胡10克，川連4克，法夏10克，橘皮10克，枳實10克，竹茹10克，天麻10克，雙鉤15克，白蒺藜15克，丹參10克，西洋參6克，麥冬10克，五味子5克，全瓜蔞15克，炒棗仁20克，炙草5克。