從濕熱論治不明原因發熱

發熱是內科疾病的常見症狀之一。臨床常分爲外感發熱和內傷發熱，對一些不明原因的發熱，常常是臨證治療的難點，中西醫治療均頗爲棘手。筆者近年來通過對四大經典的研習和拜名師勤臨證，結合臨床，從濕熱論治不明原因發熱，常取捷效。

不明原因發熱的定義

自Petersdorf和 Beeson提出不明原因發熱（FUO）的診斷標準，1992年 Kazanjian和 Petersdorf對其診斷標準進行修改，至1999年，我國將FUO定義爲：發熱持續3周以上，體溫數次高於38.3℃，經詳細詢問病史、體檢和實驗室檢查仍不能明確診斷者。

對濕熱病因的認識

【素問·生氣通天論】曰：『因於濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳長。』這是最早提出濕熱合邪爲病。濕爲陰邪，重濁黏膩，濕與熱合，則濕熱裹結，濕鬱熱熾，熱蒸濕動，瀰漫表里，充斥三焦。且濕熱病的發生常與四時及飲食起居等生活習性相關。

濕熱病的發生與四時之氣相關

後世醫家對此論述甚多，如：葉天士【臨證指南醫案】曰：『長夏陰雨潮濕，濕熱交迫。』吳鞠通云：『熱濕者，在天時長夏之際，盛熱蒸動，濕氣流行也，在人身濕郁本身陽氣，久而生熱也。』濕熱病的發生與季節氣候因素關係密切，夏末秋初的長夏季節，天氣炎熱多濕，天之熱氣下迫，土之濕氣蒸騰，暑濕膠蒸，人身處其中，易患濕熱病。

濕熱病的發生與生活習性相關

【黃帝內經】云：『諸濕腫滿，皆屬於脾。』【素問·奇病論】曰：『數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿。』論述了濕熱病由過食肥甘而致。今人以車代步，過食辛辣，嗜食酒醴肥甘厚味，致脾胃受損蘊生濕濁，郁而化熱，終致濕聚熱生，膠結爲患，而發濕熱病。

濕熱所致發熱的病機和特點

【濕熱論】序曰：『天有六氣、陰陽、風雨、晦明。陽淫熱疾，雨淫腹疾，即言濕熱也。二者感之頗易，治之頗難。故治之有功，貴辨之確切。』又云：『太陽內傷濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱，此皆先有內傷，再感客邪，非由腑及之謂。』【葉香岩外感溫熱篇】曰：『又有酒客，里濕素盛，外邪入里，里濕爲合，在陽旺之軀，胃濕恆多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。』說明濕熱致病爲內外合邪是其主要病因特點，而濕熱搏結，氣機不暢，濕遏熱伏，宣洩失司而致發熱爲其發病機理。臨床多表現爲：發熱持續時間長，病程纏綿，身熱不揚，午後熱甚，熱不因汗解，面色少華，淡漠少語，頭身困重，脘悶納呆，大便溏滯不爽，舌淡紅苔白，脈濡等。

典型病例

病例1：李某，男，17歲。初診日期：2019年6月19日。

主訴：反覆發熱2年，持續發熱8個月。

病史：患者2017年6月出現發熱，體溫波動在38℃~38.5℃，靜點紅黴素等藥物，體溫控制在37.5℃左右。2018年8月出現持續性發熱，體溫波動在38℃~38.9℃，10月就診於某西醫醫院，診斷爲『支原體感染』給予靜點『阿奇黴素』『拜復樂』各14天，體溫控制後出院。出院2天再次發熱，輾轉治療10個月，近8個月每日均發熱，體溫波動在38℃~38.5℃，以晚7~8時爲甚，偶有乾咳，時倦怠乏力。自述近2年來每感熱則身發紅疹，且癢，伴鼻嚏頻發，流濁涕，偶發口糜。病來納呆，二便尚調。查舌質紅苔白膩，脈弦濡。診斷：發熱（濕熱瀰漫、宣洩失司）治則：清利濕熱，分消走泄。方藥：甘露消毒丹合三仁湯加減。

處方：霍香6克，白豆蔻6克，茵陳15克，滑石20克（先煎），通草10克，石菖蒲10克，黃芩10克，連翹15克，川貝6克，薄荷6克，生薏苡仁30克，杏仁10克，竹葉10克，厚朴10克，清半夏10克，蟬蛻8克，石膏30克（先煎）。

7劑，水煎服，每劑煎取450毫升，每次服150毫升，囑其每2小時服藥1次，觀察體溫變化。忌辛辣肥美生冷之品。

二診述服藥後當晚體溫下降，波動在37.5℃~38℃，次日體溫正常，上方五日服完，自述來診前日因天氣炎熱進食冰點後1小時體溫37.8℃，持續2小時自行緩解。效不更方，上方繼服7劑，囑其忌口。

三診複診告之本周再次因進食冰點後出現低37.5℃，持續約1小時自行緩解，余體溫均正常。上方進退共進中藥49劑，已35天未發熱，認爲發熱已愈，另病人自述體溫正常以來身上紅疹及鼻炎均未發作。故停藥。

病例2：王某，女，81歲。2018年10月1日初診。

主訴：持續發熱22天。

病史：患者22天前無明顯誘因出現發熱，伴輕咳無痰，最高體溫達39.5℃，當地醫院以『肺內感染』治療，經治咳嗽愈，但仍發熱，體溫波動在37.8℃~38.9℃，以午後夜間發熱爲主，伴雙下肢無力。既往史：高血壓、糖尿病，日前控制良。因發熱持續不解而轉入我院呼吸內科。入院診斷：發熱（原因待查），2型糖尿病，高血壓病2級（很高危），輕度貧血。入院後給予完善各項檢查及系統抗炎等治療，並組織全院會診，中醫辨證曾認爲氣虛發熱給予補中益氣湯及小柴胡湯加減亦不效，病人住院第14天、發熱第22天，邀余前去病房會診，見病人發熱38.5℃，服撲熱息痛汗出熱降，隨即又發熱，面色少華微浮，口渴不欲飲或少熱飲，淡漠少語，大便難，略干。查舌質暗苔白膩，脈弦濡。診斷：發熱（濕熱膠結）。治則：清利濕熱，分消走泄，兼清陽明氣分。方藥：三仁湯合蒼朮白虎湯加減。

處方：苦杏仁10克，生薏苡仁30克，白豆蔻10克，滑石20克（先煎），木通10克，姜半夏15克，淡竹葉10克，厚朴15克，麥冬40克，石膏30克（先煎），蒼朮12克，蘆根20克，魚腥草30克，白芷10克，生薑10克。4劑，每劑煎取450毫升，每次服150毫升，每2小時服1次，囑忌口，觀察體溫變化。

二診兩天後複診患者體溫波動在36.8℃~37.3℃，大便通暢，日一行，原方改木通爲通草10克。5劑，日4次，口服。

三診無發熱，諸證均改善，大便正常，查舌質紅苔薄微膩，脈弦濡，原方進退14劑，以清余邪固療效。

按：上兩則病案均爲不明原因發熱，均經臨床系統的抗炎且臨床實驗室檢查診斷爲不明原因發熱，中醫辨證爲濕熱膠結，氣機不暢，宣洩失司而致發熱，治以清熱利濕，分消走泄，宣暢氣機之法，以甘露消毒丹、三仁湯爲主方加減治療而獲捷效。

總結濕熱而致發熱的特徵如下：雖發熱數日至數月，然口不渴，病程纏綿；病人雖有汗出而熱不退，即『汗出不解，非風即濕』；體溫每於午後或傍晚有增高之勢；舌淡紅苔白膩，脈濡；予清利濕熱，分消走泄，宣暢氣機則發熱症狀很快得到控制。對於這種發熱，治療時間要適當延長，不能見發熱控制即停藥，要根據病情治療15~30日的以消余邪固療效；治濕熱病忌溫補，在濕熱病過程中，由於濕阻氣機，陽氣不通，往往出現面色蒼白、倦怠乏力等症。如果誤診爲陽氣虛而使用黨參、黃芪之類的甘溫補氣藥，不僅壅滯助熱，而且甘膩助濕，反而會使濕鬱熱蒸，病勢加重；對發熱病人的服藥方法要遵仲景之法『半日許令三服盡』囑病人每兩小時左右服藥一次，直至退熱爲止，否則療效不佳。且『禁生冷、黏滑、酒酪，臭惡等物』。

上述醫案也提示濕熱之患在臨床涉及廣泛，從病位而言可由內臟外達肌膚，從病種來講廣涉內外婦兒諸科，時節亦不拘清代葉天士提出的『吾吳濕邪害人最廣』，而是『北方亦多濕邪』，且與生活起居密切相關。病例1同時也提示我們一些過敏性疾病的發生亦與濕熱密切相關。正如劉河間【素問病機氣宜保命集】曰：『故此一時，彼一時，奈五運六氣有所更，世態居民有所變。』我們在臨證時要因時立法，活學活用，掌握濕熱合邪的致病特點而治疑難雜症，啟沉疴痼疾。（代曉紅 遼寧鳳城市中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（LQ）