小柴胡證不單是少陽樞機不利

少陽病爲【傷寒論】六病之一，小柴胡湯爲其代表方劑，應用極其廣泛。但自古醫家對少陽病小柴胡湯證的認識不一，爭論不休。近年，筆者通過臨床實踐和研習少陽小柴胡湯證，有了許多新認識，有些與傳統經典的說法有所不同。

內傷爲決定因素，外感爲促發因素

在【傷寒論】和【金匱要略】的條文中，病因提到最多的是傷寒，如【傷寒論】第99條曰：『傷寒四五日，身熱，惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之』。其次是中風，如【傷寒論】第144條曰：『婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此爲熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之』。有時也籠統地說是外感邪氣，並不明確指傷寒或中風，如【傷寒論】第37條曰：『太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯』。【傷寒論】第266條曰：『本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯』。根據上述諸多條文，很多傷寒學者認爲小柴胡湯證的主要病因是外感邪氣。但是，筆者認爲內傷是小柴胡湯證形成的決定性因素，外感是小柴胡湯證形成的常見促發因素。

【金匱要略】中很多小柴胡湯證不是外感形成的。【金匱要略·黃疸病脈證並治】曰：『諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯』。【金匱要略·婦人產後病脈證治】曰：『產婦郁冒，其脈微弱，嘔而不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出，以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復，大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之』。爲什麼在沒有外感的情況下形成了少陽小柴胡湯證呢？原因在於內傷。金元四大家李東垣指出內傷主要包括飲食不節、勞倦過度、情志刺激等因素。在內傷因素作用下，最易損傷脾胃導致太陰脾氣虛弱。正如李東垣說：『若飲食不節，損其胃氣』『形體勞役則脾病，病脾則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉』 『若飲食不節，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜、怒、憂、恐，損耗元氣』。一旦脾氣虛弱，不能運化水谷，水谷變生濕濁。濕濁蘊久生熱，或過食辛辣油膩生熱，形成陽明胃腸濕熱蘊阻。陽明胃腸濕熱蘊阻，最易發生土壅侮木，導致膽火內郁。正如薛生白【濕熱病篇】所云：『濕熱病屬陽明、太陰經者居多。中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。病在二經之表者，多兼少陽三焦；病在二經之里者，每兼厥陰風木。以少陽、厥陰同司相火。陽明、太陰濕久郁生熱，熱甚則少火皆成壯火，而表里上下充斥肆逆』。一旦膽火內郁，則標誌著少陽小柴胡湯證的形成。可見，在無外感的情況下，內傷獨立形成了少陽小柴胡湯證。

內傷不僅獨立形成小柴胡湯證，而且是外感侵入的前提和基礎。【傷寒論】第97條曰：『血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之』。該條文說得很明確，小柴胡湯證是在內傷氣血虛弱的前提下邪氣乘虛侵入才形成的。國醫大師李士懋說：『血弱氣盡。盡，窮也。血弱氣盡，是正氣虛弱，氣血皆虛，這就明確指出了少陽病半虛半陰的一面。這個血弱氣盡，是素體虛，還是邪入後耗傷正氣而虛？從經文語氣來看，是素體正虛，正虛是導致邪入的前提，即「邪之所湊，其氣必虛」』。不僅如此，脾氣虛弱基礎上產生的胃腸濕熱蘊阻，也容易招致外邪。薛生白【濕熱病篇】曰：『太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。此皆先有內傷，再感客邪，非由腑及髒之謂』。既有太陰脾氣虛弱正氣不足無力抵禦外邪，又有陽明胃腸濕熱蘊阻招致外邪，則外感邪氣很容易乘虛乘亂侵入機體，與陽明胃腸濕熱搏結，濕熱愈發亢盛，少陽膽火愈發鬱結，從而加速了小柴胡湯證的形成和發展。可見，外感僅是最常見的促發因素和加重因素，助推了小柴胡湯證的形成和發展。內因決定外因，外因通過內因才發揮作用。如果沒有內傷基礎，單純外感是不容易形成小柴胡湯證的。

脾虛、濕熱、膽火內郁爲病機

諸多傷寒學者認爲外感侵入半表半里、少陽樞機不利形成了小柴胡湯證。因此，常常把少陽樞機不利作爲小柴胡湯證的主要病機。這種說法很令人費解。首先，半表半里和少陽樞機之間存在什麼樣的密切聯繫？爲什麼邪氣一侵入半表半里就直奔少陽導致少陽樞機不利呢？半表半里的邪氣爲什麼不導致其他臟腑氣機不利呢？可見，將小柴胡湯證的主要病機歸爲少陽樞機不利，有很多方面難以令人信服。

小柴胡湯證主要病因是內傷。在勞倦過度、飲食失節、情志所傷等內傷因素的作用下，最易形成太陰脾氣虛弱。一旦脾氣虛弱，不能運化水谷，水谷變生濕濁。濕濁蘊久生熱，或過食辛辣油膩生熱，形成陽明胃腸濕熱蘊阻證。陽明胃腸濕熱蘊阻，土壅侮木，膽火內郁，最終形成少陽小柴胡湯證。可見，太陰脾氣虛弱、陽明胃腸濕熱蘊阻、少陽膽火內郁共同構成了小柴胡湯證的主要病機。其中，太陰脾氣虛弱、陽明胃腸濕熱內蘊是小柴胡湯證發生發展變化的前提，少陽膽火內郁是二者綜合作用的結果。沒有前提則不能形成小柴胡湯證，沒有結果則不是小柴胡湯證。三者協同並存，缺一不可。

在小柴胡湯證協同並存的主要病機中，【傷寒論】也很重視陽明胃腸濕熱內蘊病機。因爲它是連接太陰脾氣虛弱病機和少陽膽火內郁病機的橋梁和紐帶。如果只有太陰脾氣虧虛，沒有陽明胃腸濕熱內蘊，就不可能產生少陽膽火內郁病機，也就不可能形成小柴胡湯證。可見，陽明胃腸濕熱內蘊病機在小柴胡湯證形成過程中起著關鍵性作用，不可逾越。只要有小柴胡湯證，不僅一定有少陽膽火內郁證，也一定伴有陽明胃腸濕熱證。所以，治療小柴胡湯證的理想方劑，應該是既能很好地治療少陽證，又能很好地治療陽明證。這就是【傷寒論】陽明篇也有諸多小柴胡湯證條文的原因所在。如【傷寒論】第229條曰：『陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯』。【傷寒論】第230條曰：『陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解』。【傷寒論】第231條曰：『陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯』。

當感受外邪時，邪氣乘虛侵入陽明與少陽，加重了胃腸濕熱蘊結和少陽膽火內郁，加速了小柴胡湯證形成的進程和發展。這種內外合邪形成的小柴胡湯證，較之單純內傷形成的小柴胡湯證，病情更爲複雜和嚴重。如【傷寒論】第97條曰：『血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之』。【傷寒論】第104條曰：『傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之』。【傷寒論】第149條曰：『傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯』。【傷寒論】第266條曰：『本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯』。上述四條都有外感邪氣乘虛侵入，加重了內傷因素，從而出現了往來寒熱、脅下不適、默默不欲飲食、嘔吐等較重的病情。

小柴胡湯證形成的主要病因是內傷而不是外感。在勞倦過度、飲食失節、情志所傷等內傷因素的作用下，太陰脾氣虛弱、陽明胃腸濕熱蘊阻啟動了小柴胡湯證的形成和發展，膽火內郁標誌著小柴胡湯證的形成。外感僅是最常見的促發因素和加重因素，助推了小柴胡湯證的形成和發展。因此，不被外感所迷惑，是正確研究小柴胡湯證的良好開端。令人遺憾的是，【傷寒論】小柴胡湯證很多條文都首提傷寒、中風等外因，外感詞彙出現頻率較高，導致千百年來眾多傷寒學者誤把外感作爲小柴胡湯證形成的主要原因，造成了小柴胡湯證眾說紛紜和霧裡看花的局面。

小柴胡湯證的主要病機是由太陰脾氣虛弱、陽明胃腸濕熱蘊阻、少陽膽火內郁共同構成的，而不是單純的少陽樞機不利。陽明胃腸濕熱蘊阻病機在小柴胡湯證形成過程中起著橋梁和紐帶作用，所以小柴胡湯證條文同時存在於【傷寒論】少陽和陽明兩篇中。當有外感邪氣侵入時，小柴胡湯證的病情更爲複雜嚴重。（張再康 河北中醫學院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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