从肝论治慢性咳嗽

　　慢性咳嗽一般病史较长、病机复杂、反复发作、难以治愈。临床上对于慢性咳嗽的论治多以肺脾肾三脏为主辨治，如培土生金法、补肾纳气法或金水相生法，而对于肝肺关系在慢性咳嗽辨治中的作用研究相对较少。笔者认为，从肝辨治慢性咳嗽在临床同样有着非常重要的意义。
　　五脏关系中肺肝关系特殊
　　五脏关系中，肺脾关系土金相生，肺肾关系金水相生，心肺关系虽属于火克金，但生理上二者往往表现出的并不是对抗的关系，而是协同的关系，心为君主之官，肺为相傅之官，心主血脉，肺主气，共同推动着气血运行周身。这三种关系都有同一性。慢性咳嗽患者肺气亏虚日久常常会出现肺脾气虚、心肺气(阳)虚、肺肾两虚。
　　肺肝关系具有特殊性。肺属金，肝属木，金克木，说明肺克肝。但临床上肺金克乘肝木的症状并不多见，而肝木反侮肺金症状倒很常见，如“木火刑金证”，其治则治法是“佐金平木法”，从“刑”、“佐”这些临床术语中就可以体会到“肺为娇脏”和“肝为刚脏”的特性。肺为相傅之官，不耐寒热，肝为将军之官，体阴而用阳，二者之间有经脉联系，“肝足厥阴之脉……其支者，上注肺中”。将相和睦，则国家平安，肝、肺调和，则人体气机和调畅达。以古代将军和丞相关系形容肝和肺，形象地表达了二者之间既统一又对立制约的特殊关系，也说明一旦肺气亏虚，肝气就会乘虚而入，这就是慢性咳嗽的辨治常常要考虑到肝木反侮肺金的原因。
　　慢性咳嗽的病机演变过程中多有“气郁”因素
　　肺虽然具有宣发肃降功能，但肺气本身以通降为顺。咳嗽本质上就是肺的肃降功能失常所致。肝肺经络相通，二者调节气机的功能具有协同性，慢性咳嗽导致肺气长期不能正常敛降，必然影响到肺主一身之气的功能，从而也会影响到肝的调畅气机的功能。临床上慢性阻塞性肺疾病发作期的患者在咳嗽、咳痰、气喘的同时会出现紧张、急躁、面赤目红、血压升高等就是慢性肺病影响到肝的疏泄功能的典型表现。
　　另外，咳嗽日久必然出现肺气虚，肺气虚则主气司呼吸、主治节的功能减弱，全身气机升降出入运动的范围和程度减弱，气虚则气机运行不畅，气虚而滞，气滞而郁，也会影响到肝的疏泄气机的功能，从而导致病情恶化或迁延难愈。气郁是气虚的结果，也是病情反复、传变的病理关键。
　　“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，这句经典名言说明五脏六腑的病变都可以引起咳嗽，《素问·咳论篇第三十八》对“五脏咳”有着具体的描述：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”从这段描述可以看出，“咳则心痛”、“咳则两胁下痛，甚则不可以转”、“咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动”、“咳则腰背相引而痛”等症状都有着共同的特点：气机郁滞不通，不通则痛。
　　“久咳不已，则三焦受之。三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”。三焦是人体水液代谢的主要场所，也是人体气机运行的主要通道，慢性咳嗽传变至三焦是肺气逆乱日久导致全身气机郁滞不通的结果。由于手少阳三焦经与足少阳胆经以及足厥阴肝经密切相关，所以迁延不愈的咳嗽也需要疏理三焦气机、调畅肝气。小柴胡汤是疏利少阳三焦气机的经典方剂，其原文“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴……或咳者，小柴胡汤主之。”四逆散是调和气机的名方，其原文“少阴病，四逆，其人或咳……四逆散主之。”二方都提到治疗“咳”，这说明疏利少阳三焦经气机治疗慢性咳嗽具有理论基础和方药基础。
　　对这两段经文的分析我们发现，慢性咳嗽由肺脏本身到“五脏咳”、“三焦咳”，都包含着“气郁”的因素。所以说“气郁”是慢性咳嗽的一个很重要的病理因素。
　　从肝论治咳嗽的临床应用
　　清泻肝火法
　　肝阳偏旺的慢性咳嗽患者一旦出现咳嗽、痰黄、难以咳出、面赤、心烦易怒、脉象弦滑等症状，常常在痰热壅肺的基础上伴有木火刑金的因素。黛蛤散由青黛、海蛤壳组成，具有清肝利肺、清热化痰之功效，适用于该证候。肝火犯肺咳嗽可以在辨证的基础上配伍生石决明、生龙牡、羚羊角粉、黛蛤散等。叶天士引《临证指南医案·咳嗽》中有一例从肝治咳嗽的病例：“石(四三)咳嗽十月，医从肺治无效，而巅胀喉痹脘痞，显是厥阳肝风，宜镇补和阳熄风。(肝风)生牡蛎、阿胶、青黛、淡菜”，也是典型的肝阳化风、肝火犯肺的咳嗽，单纯从肺治疗无效。
　　解痉法
　　慢性咳嗽常常在咳嗽发作的时候，咳声频作，气急、憋闷，喉中有声，短时间不易缓解，多是呼吸道平滑肌痉挛所致，一般需要解痉柔肝缓急。芍药甘草汤是缓肝急的代表方剂，小青龙汤中就用到了芍药甘草治疗寒哮之咳嗽气急、咳声频作、喉中哮鸣。临床表现出咳嗽、气急，呼吸道痉挛症状者可在辨证的基础上配伍芍药、甘草、全蝎、地龙等。
　　疏利气机法
　　“久咳不已，则三焦受之。”咳嗽日久，病程缠绵，寒热不显，脉弦者，可以在辨证的基础上联合小柴胡汤或四逆散化裁施治。三焦气化正常，则气机升降运动正常，气机通畅，有助于咳嗽症状的缓解。
　　乌梅丸法
　　乌梅丸是治疗厥阴病的代表方剂，由细辛、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参、川椒、干姜、附子、乌梅组成。临床上常常有咳嗽以夜间23点至3点为主者，用温热药无效，这时要考虑到病邪传入厥阴的可能，因半夜子时、丑时正是胆经、肝经气血旺盛之时。“病在厥阴当寒热并用”，可以选用乌梅丸化裁施治。叶天士《临证指南医案·咳嗽》中就有用到乌梅丸的案例，如“石气左升，腹膨，呕吐涎沫黄水，吞酸，暴咳不已。是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧。(肝犯胃肺)安胃丸三钱(笔者注：安胃丸即是乌梅丸化裁而来，由乌梅、川椒、附子、桂枝、干姜、黄柏、黄连、川楝子、广皮、青皮、白芍、人参组成)”。用乌梅丸法治疗慢性咳嗽属于寒热错杂者，这种思路给人启迪。
　　祛风法
　　慢性咳嗽与过敏有关者，中医认为有风邪，可以在辨证的基础上联合过敏煎(银柴胡、防风、乌梅、五味子)。祝谌予教授的过敏煎具有柔肝、疏肝、祛风之效，经药理研究证实是具有较强的抗变态反应的验方，常用于荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等过敏性疾患，咳嗽反复发作有过敏因素者可配伍过敏煎使用。
　　养肝阴法
　　慢性咳嗽病程日久耗损五脏之阴，从而伤及肝肾之阴。补肝肾之阴治疗慢性咳嗽属于金水相生法，临床上多用麦味地黄丸或都气丸加减化裁，或一贯煎化裁治疗。D4

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