脾為後天之本與脾藏意智相關

郁證性脾病是指思慮傷脾所引起的病證，及在此基礎上影響脾臟其他生理功能而出現相應病理變化的病證，包括單純郁證與病郁同存兩種形態。臨床上有關思慮傷脾所致的郁證性病證常被忽視，故筆者略述一二以示注意。

脾為後天之本取決於脾藏意智

脾的生理功能主要有化生氣血、運化水濕、升清舉陽、統血、藏意智、在志為思。其中，思慮傷脾可影響脾臟的其他生理功能，從而產生脾胃類、情志類、虛勞類、出血類、雜病類五種病證。脾主化生氣血為後天之本。思慮傷脾不僅暗耗氣血，而且影響氣血化生，進而變生諸證。誠如清代馮楚瞻【馮氏錦囊秘錄·七情論】所云：『多思則傷脾，而意郁倦怠，晝思過度則傷陽，夜思過度則傷陰。』

【類經·二十六、情志九氣】中有一段話註解了『思傷脾』與『脾為後天之本』的關係：『有曰脾憂愁而不解則傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂。』所謂『生意』，可以理解為生命的活動機能，此正為後天之本。人生在世豈能免卻思慮，但只要不傷及心脾，自能行入坦途。從這個意義上來說，『脾為後天之本』取決於『脾藏意智』的功能。意智慧靈通達，則恬惔虛無而志閒不慮；脾旺氣血充足，則灌溉四肢而身強體健。如此，生命方可如土沃則草木欣欣向榮。這便是【素問·生氣通天論】『志意治』『摶精神，服天氣，而通神明』的思想精髓。故治脾者不知顧其意智，未知其可也。

思慮傷心脾可導致郁證

『脾藏意（【素問·宣明五氣篇】）』『其志為思，思傷脾（【素問·五運行大論】）』『脾藏意與智（【難經·論臟腑】）』『脾為諫議之官，智周出焉（【素問·本病論】）』『思傷脾，憂思則氣鬱而不伸（清代賀龍驤【女丹合編選注·附考】）』綜合古代醫籍的論述可以得出，脾藏意智、主管思考，諫諍或思慮過度均可傷脾氣，形成郁病。

脾病郁證可與心病郁證同時發生，所謂『二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月（【素問·陰陽別論】）。』其機理如下：

心脾共同維持正常的心理狀態 心藏神在志為喜，脾藏意在志為思。張景岳【類經】曰：『思動於心則脾應』；【景岳全書】曰：『思則氣結，結於心而傷於脾也。』『然思生於心，脾必應之，故思之不已，則勞傷在脾。』

血是心脾共同的物質基礎 心主血而行血，脾生血而統血，心脾化生、運行營血是神志活動的物質基礎。

心脾五行關係為母子 心屬火，脾屬土，按照五行規律，火生土，故心脾病常互相影響。『蓋心為脾之母，母氣不行則病及其子，所以心脾皆病於思也。（【類經】）』

思慮傷脾與思慮傷心均可引起郁證。清代莫枚士在【研經言·思慮致遺論】說得明白：『心藏神，脾藏智與意，腎藏精與志。人之思慮，智意主之；智意之運用，神主之。故或曰思慮傷心，或曰思慮傷脾者，舉一言之也。』

歸脾湯治療郁證性脾病

歸脾湯是治療思慮傷脾的代表方，具有健脾養心、益氣補血的功用，主治心脾氣血兩虛證。分析歷代22個歸脾湯（【濟生方】【世醫得效方】【丹溪心法】【症因脈治】【廣嗣全決】【正體類要】【明醫指掌】【醫貫】【景岳全書】【證治準繩】【女科撮要】【外科樞要】【古今醫統大全】【證治匯補】【雜症會心錄】【雜病源流犀燭】【辨證錄】【古今醫徹】【類證治裁】【醫學芻言】【醫學從眾錄】【醫學心悟】）、10個加味歸脾湯（【口齒類要】【保嬰撮要】【景岳全書】【濟陰綱目】【外科正宗】【類證治裁】【醫宗金鑒】載兩首【張氏醫通】【葉氏女科】）及6個加減歸脾湯（【外科正宗】【辨證錄】【瘍科全書】【馮氏錦囊】【類證治裁】【醫宗金鑒】），合計38方，均明確指出該方主治由情志病因所誘發的病證，適應症廣泛，涉及內、外、婦、兒、五官等科，歸納為以下五類：

脾胃類病證 心脾中脘疼痛、痞滿腹痛、飲食不思不甘、大便不調、便溏泄瀉等。

心神類病證 神志怯弱、恍惚健忘、驚悸怔忡、嗜臥不寐、夜夢鬼交，甚至癲狂妄言、厥逆不省少頃復醒、神魂不清、喜怒無常等。

脾虛類病證 倦怠虛勞、肌肉瘦削、色白神怯。

雜症類病證 發熱似瘧、自汗盜汗、頭重腳輕、眩暈、聲喑嘶啞、牙痛、口瘡、胸脅痛、陽痿、遺精、淋濁、口乾舌燥、面紅目赤、勞瘵、瘧癆以及婦科病證如月經不調、赤白帶下、崩漏經閉、子懸、乳核等。

出血類病證 吐血、便血及婦科經水不調。

以上主治適應證均被提到由情志病因誘發，其中『脾胃類病證』指郁證性脾胃病（見本版2017年12月20日【郁證性脾胃病論治四原則】）；脾虛類病證指『脫營』『失精』等郁證性虛勞及消瘦（見本版2018年10月18日【談古論今話郁證性消瘦】）；雜症類病證涉及多系統、多臟腑，擁有紛繁複雜的臨床表現。因此，歸脾湯是一首治療郁證類疾病的代表方劑。

再從上述38個歸脾湯（方名同而藥物組成有所不同）的藥物組成及其頻次來看，由高至低依次為酸棗仁、炙甘草（38次），人參（36次）或黨參（1次），茯神（23次）或茯苓（13次）、白朮（36次），木香（34次），黃芪（33次），龍眼肉（30次），遠志（28次），當歸（26次），生薑（21次），大棗（19次），柴胡、山梔（6次），白芍（5次），麥冬、陳皮、貝母、香附（3次），龍骨或龍齒、牡丹皮、山藥、半夏、合歡根皮、烏藥、硃砂（2次），川芎、白豆蔻、五味子、肉桂、燈心、蓮子、熟地、煅牡蠣、琥珀末、枳殼、炮姜、石菖蒲、石斛、青皮、栝蔞根、白芷、連翹、山茱萸、牛膝（1次）。以藥測證可知，歸脾湯類方的主要功效在於養心安神、益氣健脾，實乃是治療脾心病郁證的重要方劑。誠如明代薛鎧【保嬰撮要·驚悸】指出：『故治脾者不可不知養心，養心者不可不知鎮靜而寡慾。』

類歸脾湯治療郁證性脾病

歷代醫籍中治療由情志因素導致的脾心病，且功能、主治、適應證、藥物組成與歸脾湯類似的方劑稱為『類歸脾湯方』，筆者總結有以下17方：【景岳全書】有逍遙飲、三陰煎、五福飲、五陰煎、七福飲、大補元煎、治中湯、壽脾煎，【外科正宗】有醒脾湯，【古今醫統大全】有養心湯、定志丸、衛生易簡方，【類證治裁】有引自【醫方集解】炒香散、補心丹、益氣安神湯，【竹林女科證治】有合歡丸，【辨證錄】有歸神湯。

歸納這17方的主治和適應證有五類：一曰痞滿、膈噎嘔吐、食飲無味、食飲日減、飢不欲食；二曰不寐、健忘、驚悸怔忡、神魂不安、胸懷郁然、心煩不安、神志不清、癲狂；三曰神消精竭、倦怠乏力、肌肉日削、氣短氣怯、形色憔悴；四曰當心汗、脅肋疼痛、喑啞、壅腫、陽事不舉、經亂經閉、不孕；五曰吐血、咯血。

對照歸脾湯與類歸脾湯的主治病證，發現他們十分相似。

再從上述17方藥物組成頻次來看，由高至低依次為人參、炙甘草（15次），茯苓、茯神（各6次），當歸（10次），酸棗仁、遠志（9次），熟地（8次）、白朮（7次），芍藥、麥冬、硃砂、山藥（4次），生地、木香、柏子仁、五味子、桔梗、陳皮、生薑（3次），黃芪、蓮肉、菖蒲、乾薑、黃連、香附（2次），柴胡、龍眼肉、大棗、青皮、扁豆、杜仲、山茱萸、枸杞、地骨皮、麝香、巴戟天、紫河車、半夏、元參、丹參、天冬、膽星、淡竹葉、白芥子（1次）。以藥測證可知，上述類歸脾湯方的主要功效仍在養心安神，益氣健脾，同樣也是治療脾心病郁證的方劑。

解郁安神治療郁證性脾病

縱觀古代醫籍，許多醫家喜用解郁安神法治療思慮傷脾的病證。例如，清代醫家張璐在【張氏醫通·泄瀉】中以逍遙散、越鞠丸、補中益氣湯加味治療憂思太過，脾氣結而不能升舉，陷下而成泄瀉的病證；單南山在【盤珠集胎產症治·瘧疾】記載用逍遙散治郁怒傷脾；林佩琴在【類證治裁·勞瘵論治】中用酸棗仁湯治療思慮傷脾形成的痰血等，皆以疏肝解郁或養心安神類方劑治療思慮傷脾的病證。

從其他治脾方藥看郁證性脾病

益氣健脾類

思慮傷及心脾，可治以四君子湯、歸芍六君子湯、異功散、補中益氣湯等方。明代吳正倫【脈症治方·諸氣】曰：『四君子湯……思慮過傷心脾，晝則睏倦，夜反不寐，加黃芪、當歸、麥門冬、酸棗仁、圓眼肉（各一錢）、仍服天王補心丹。』【類證治裁·不寐論治】載歸芍六君子湯治『由思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。』葉天士【臨證指南醫案·虛勞】曰：『思慮鬱結，心脾營損於上中，而營分萎頓，是歸脾、建中、養營、四君、五味、異功等湯之所宜也。』

溫補脾陽類

憂思鬱結，脾陽不足，可用治中湯、溫胃飲、理陰煎、理中湯、建中湯等。【景岳全書·郁證】載溫胃飲治『若憂鬱傷脾而吞酸嘔惡者』。清代俞震【古今醫案按·血證】曰：『景岳治倪孝廉。素以攻苦。思慮傷脾。時有嘔吐之證。過勞即發。用理陰煎、溫胃飲之屬。隨飲即愈。』王泰林【退思集類方歌注·理中湯類】曰：『（理中湯類）治憂思鬱結，脾虛氣滯，胸腹痞滿，兼食積者。』

補氣升陷類

補中益氣湯可治勞淋『因思慮煩憂，負重遠行，勞於脾者（【類證治裁·淋濁論治】）』『憂思太過，脾氣結而不能升舉，陷入下焦而成泄瀉者（【張氏醫通·泄瀉】）』『傷勞倦憂思，則病四肢怠惰，肌肉痿黃，大便溏泄，飲食不化，或不時身熱（黃凱鈞【友漁齋醫話】）』等。

理氣燥濕化痰類

宋代陳自明【婦人大全良方·調經門】：『若因思慮過當，致使陰陽不分，清濁相干而成白濁者，然思則傷脾故也。宜用四七湯吞白丸子，此藥極能分利。』明代趙獻可在【邯鄲遺稿·淋濁】中以四七湯、鎖精丸治寡婦尼姑多見之過慮傷脾所致白淫或一時放白水。李梴【醫學入門】以溫膽湯、二陳湯治憂思鬱結在脾所致不食發熱、煩悶渴嘔、困臥如痴、經少小便點滴；以退熱清氣湯、溫膽湯、木香化滯湯、木香枳術丸治『思傷脾，其氣結，過則痞滿。』以五膈寬中散治七情四氣傷脾，胸膈痞滿，停痰氣逆成膈。【類證治裁·噎膈反胃論治】以香砂寬中丸治憂思傷脾，氣鬱生涎，噎膈反胃。

郁證性脾病的臨床特徵與判斷

有思慮傷及心脾的情志致病因素及其既往病史 情志致病因素有外源性與內源性之分（見本版2018年6月20日【如何識別隱性郁證】），思慮傷脾多為性格稟賦之內源性情志病因所致。飲食勞倦屬於不內外因，但筆者以為勞倦可分體力消耗性勞倦與心力消耗性勞倦，後者乃因思慮傷及心脾，屬於內傷七情的範疇；且此內傷七情同樣有外源性（外來生活負性事件及其情緒）與內源性（性格稟賦）情志病因之分。

有情志類臨床表現 諸如默默不語、神怯、唉聲嘆氣、悲傷欲哭、心事重重、提不起精神等。

伴有郁證性軀體形式障礙 諸如食減、痞滿等屬於郁證性脾胃病症狀；不寐、健忘等屬於郁證性心病症狀；神疲、乏力、消瘦等屬於郁證性虛勞症狀；眩暈、盜汗、胸脅痛、陽痿、月經不調等屬於雜病雜症。此類症狀均可以對應歸脾湯類方及類歸脾湯方的臨床表現。

以上三項只要滿足一項，並同時符合脾虛或心脾兩虛的病機證候特點，即可判為郁證性脾病，治以益氣健脾、養心安神。（蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）