葉天士是清代著名醫家。閱讀葉氏醫案是學習其辨證組方最直接的方法。筆者在讀葉案、學用方過程中有所感悟,故做淺要論述。
套方、拆方、立方是葉天士辨證組方的常用形式。前兩者指臨床上成方的應用模式,後者則是醫者根據患者臨床表現作出的治療思路。
套方
套方即根據患者症、證、病三者的特異性,選用古人成方套用的方法。葉氏套用成方以把握病機爲先,即遵循方機相應而用,如【臨證指南醫案·泄瀉】溫案記載:『長夏濕勝爲瀉,腹鳴溺少,腑陽不司分利。先宜導濕和中,胃苓湯』。此案患者濕蘊脾胃,二便不利,把握其邪爲濕、病位在中的特點,以五苓散利濕、平胃散和中。套方是我們臨床常用思維模式,但方劑的設立有一定範圍,應用套方時常有處處掣肘的感覺,故而有了加減化裁。但很多醫生只懂得加而不懂得減,所以越加越大、越加越雜、越加越繁,最終形成漫無目的、網絡其全而不得其要的雜方。對於成方的化裁減法才是最見臨床醫家功底的地方。
拆方
葉天士常以『拆方』爲法解讀方藥,即將方劑拆分成若干個具有聯繫性的藥物組合,便於從理論上理解,及從臨床上靈活運用。拆分的藥物組合,又被稱爲『藥群』『對藥』『角藥』等,是方劑學的重要概念,是在一定治法指導下,針對某一病證群的藥組。拆方是將一首方劑中最精煉、最符合臨床應用的配伍組合提取出來應用,譬如【臨證指南醫案·肝風】某嫗案:『脈右虛左數,營液內耗,肝陽內風震動,心悸眩暈少寐(心營熱)。生地、阿膠、麥冬、白芍、小麥、茯神、炙草』。葉天士主張『理陽氣當推建中,顧陰液須投復脈』。此案中,葉氏把炙甘草湯具有養陰功效的核心藥物組合提取出來了。也有學者認爲這可能是葉氏自擬方,而非化裁方,但無論如何,都可以看出此方的應用的確與炙甘草湯具有相似性。
拆方是運用成方的另一種思維模式,是醫家由守到變的一種進步。
立方
立方則是回歸到臨床基本思維路徑上來,即『有是病用是藥』,是醫家自我學術思想的體現。
葉天士立方頗具特色,其組方體現了主次分明、兼顧其全的思維特點,如【臨證指南醫案·嘔吐】張案記載:『嘔吐脹悶,虛中氣滯。人參、茯苓、砂仁。』他立方著眼於『虛』『滯』二字,就是對主要矛盾的把握。關於三味藥的應用,無論是人參益氣補虛、砂仁實脾還是茯苓通胃陽,都體現了葉氏獨到的用藥經驗。大道至簡,在葉案的學習中發現某些方劑未見於他家,概爲葉氏所獨有,是對患者真實病情最直接的顯現。
葉天士的立方思維是活躍而全面的,例如葉案中『入春地氣升』『交節病變』等可見葉天士組方時對於季節氣候的關注。現代的諸多名家亦有不少驗方和自擬方,其中多爲詳盡了解病、證、症後,靈機一現的結果。
葉天士用方思路靈活,組方思維豐富,非套方、拆方與立方所能概括。但掌握三種組方思維模式對領悟葉天士等名家學術思想、臨床用法均大有裨益。(姚鵬宇 遼寧中醫藥大學) |