郁证性虚劳证治

虚劳在古代医籍中亦称作虚、劳、劳伤、劳损、虚怯、虚损等，属于虚证范畴。虚劳由先天禀赋薄弱、后天饮食起居失调、劳倦过度、情志失调、大病久病、失治误治所致，其中由七情五志所致的虚劳，相当于现代医学之与精神心理因素密切相关的疲劳、亚健康、慢性疲劳综合征及抑郁症、焦虑症等神经症，同郁证性疲劳一样（见本版 2019 年2月27日《郁证性疲劳的辨治》）属于郁证。

只有明了郁证性虚劳的病因病机，才能理解此证在治疗时并非一味使用补益药，还需要疏肝解郁，并配合一定的非药物疗法。

从脱营、失精看郁证性虚劳

脱营、失精是古病名，始载于《素问·疏五过论》：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精……身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊，病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。”其临床特点为营卫虚弱、精气不足，症见神疲乏力。此病非外邪所中而得，多伴有人生际遇导致情志不畅。

清代沈金鳌《杂病源流犀烛·内伤外感源流》阐述：“脱营失精，失志病也……血为忧煎，气随悲灭，故外耗于卫，内夺于荣也。盖人如愤恨必伤肝，思虑必伤脾，悲哀必伤肺。若后贫后贱之人，忧愁思虑，愤恨悲哀，无一不有，故内伤脏腑，伤则各经火动，并伤元气，日渐日深，病发则饮食无味，神倦肌瘦也。”忧愁、思虑、愤恨、悲哀多种情绪内伤脏腑，耗卫夺荣，气虚精减，终致神倦肌瘦。

清代喻昌《医门法律·虚劳门》直指脱营失精可沦为虚劳：“脱荣失精，非病关格，即病虚劳。”说得再确切一点，脱营失精貌似虚劳，实为郁证。所以许多良医也难明其中原委，故《素问·疏五过论》告诫医生曰：“良工所失，不知病情，此亦治之一过也。”《医门法律》更是直白说明：“宜以渐治其气之结，血之凝，乃至流动充满，成功计日可也。医不知此，用补用清，总不合法。”所言皆强调治疗脱荣失精不可只知补益，此处调畅气血即有从郁论治之意。

从脱营失精推而广之，但凡七情六欲感伤于心，虽童男室女也可得郁证性虚劳。宋代陈自明《妇人大全良方·调经门》：“世有室女、童男，积想在心，思虑过当，多致劳损”“此一种于劳中最难治。盖病起于五脏之中，无有已期，药力不可及也。若或自能改易心志，用药扶接，如此则可得九死一生”。清代顾靖远《顾松园医镜·虚劳》指出除童子室女外，鳏寡僧尼也易因情志不遂而病虚劳，曰：“虚劳之因，因于酒色者最多，其因于忧愁思虑，抑郁多怒者，复亦不少。所以童子、室女不生欢笑，及鳏寡僧尼易犯此病者，谓非针药之可治，必须消遣情怀，随遇皆安，然后疗治，庶能愈病。”此处治疗策略为“改易心志”“消遣情怀”，若非郁证情志病而何哉？

从情志因素看郁证性虚劳

明代汪绮石在《理虚元鉴·虚症有六因》提出七情所伤是虚劳的后天原因之一：“因后天者，不外酒色、劳倦、七情、饮食所伤。或色欲伤肾而肾不强固，或劳神伤心而心神耗惫，或郁怒伤肝而肝弱不复调和，或忧愁伤肺而肺弱不复肃清，或思虑伤脾而脾弱不复健运。”其在《理虚元鉴·知节》中进一步指出：“虚劳之人，其性情多有偏重之处，每不能撙节其精神。”

明代张景岳《景岳全书·杂证谟·虚损·论虚损病源》中认为，虚劳乃悲忧伤肺、喜伤心肺、思伤脾、淫欲邪思伤肾、恐伤肾、怒伤肝、惊伤肝胆、色欲过度致劳损，以及劳倦罔顾致劳损、少年纵酒致劳损、疾病误治失于调理致虚损，强调情志所致虚劳以心为本。“凡劳伤虚损，五脏各有所主，而惟心脏最多，且心为君主之官，一身生气所系，最不可伤，而人多忽而不知也……第其潜消暗烁于冥冥之中，人所不觉，而不知五脏之伤，惟心为本。”

清代吴澄在《不居集·各名家治虚损法》中提出虚劳辨证首先应了解导致虚劳病因的“三纲”“五常”。“三纲者，房劳伤，思郁伤，药伤”，明确将“思郁伤”作为虚劳的三大病因之一。他在《不居集·郁论》中提出了“抑郁成劳损”的观点：“盖情志拂抑，无不关于心，郁者心病也。童男室女、师尼寡妇，所欲不得，或先富后贫，先贵后贱，名利场中荣辱所关，或衣食牵累，利害切身，因而抑郁成劳损者，不知凡几，皆心之郁以致之也。”其在《不居集·虚劳虚损虚怯痨瘵辨症》中认为虚劳乃劳心致虚之谓：“劳者，劳倦内伤，妄劳心力谓之劳；虚者，精神不足，气血空虚谓之虚。”

以上观点无不强调五志伤心抑郁可成虚劳。

从五劳七伤看郁证性虚劳

隋代巢元方在《诸病源候论·虚劳病诸候上》中有五劳六极七伤论。五劳指志劳、思劳、心劳、忧劳、疲劳；六极指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极；七伤指大饱伤脾、大怒逆气伤肝、强力举重及久坐湿地伤肾、形寒寒饮伤肺、忧愁思虑伤心、风雨寒暑伤形、大恐惧不节伤志。不难看出，五劳七伤大多由情志因素引起，多属情志病。

宋代《圣济总录·虚劳门》认为五劳为五志感伤五脏、七伤皆为七情内伤、六极则为五志七情伤及机体的结果：“虚劳之病，感五藏则为五劳，因七情则为七伤，劳伤之甚，身体疲极，则为六极。”宋代陈言《三因极一病证方论·五劳证治》对“感五脏则为五劳”解释为：“五劳者，皆用意施为，过伤五脏，使五神不宁而为病，故曰五劳。以其尽力谋虑则肝劳，曲运神机则心劳，意外致思则脾劳，预事而忧则肺劳，矜持志节则肾劳。是皆不量禀赋，临事过差，遂伤五脏。”

宋代杨士瀛《仁斋直指方论·虚劳》云：“精太用则竭，神太劳则惫，借是可以论病矣。夫人所以根本此性命者，气与血也。若男若女，气血均有，独不能保而有之，终日役役，神倦力疲，饥饱越常，喜怒失节，形寒饮冷，纵欲恣情，遂使五脏气血俱虚，此五劳之所从始也，六极七伤类焉。”

故五劳七伤实乃五志七情伤及五脏气血精神而成虚劳。

郁证性虚劳的临床表现

虚劳无外乎气血阴阳亏虚，郁证性虚劳也不例外。《不居集·吴师朗治虚损法》曰：“心力俱劳之人，必气血俱伤。”《景岳全书·杂证谟·虚损》指出郁证性虚劳可有阴虚阳虚：“盖阳虚之候，多得之愁忧思虑以伤神，或劳役不节以伤力，或色欲过度而气随精去，或素禀元阳不足而寒凉致伤等，病皆阳气受损之所由也……阴虚者多热，以水不济火而阴虚生热也。此病多得于酒色嗜欲，或愤怒邪思，流荡狂劳，以动五脏之火，而先天元阴不足者，尤多此病。”

气血阴阳亏虚可以表现出各种各样的临床表现。明代戴思恭《秘传证治要诀及类方·虚损门》列举计有：“五劳者，五脏之劳也。皆因不量才力，勉强运为，忧思过度，嗜饮无节，或病失调理，将积久成劳。其病头旋眼晕，身疼脚弱，心怯气短，自汗盗汗，或发寒热，或五心常热，或往来潮热，或骨蒸作热，夜多恶梦，昼少精神，耳内蝉鸣，口苦无味，饮食减少，此皆劳伤之证。”这些症状涉及多脏腑、多系统，其中许多是隐性郁证的临床特征，诊断时应考虑是否有情志因素致病的过程。

清代陈士铎是窥破隐性郁证的学者之一。他在《辨证录》中一再使用“人以为……谁知是……”的句型来警示临证应避免郁证的漏诊。《辨证录·虚损门》曰：“人有终日劳心，经营思虑，以致心火沸腾，先则夜梦不安，久则惊悸健忘，形神憔悴，血不华色，人以为心气之弱也，谁知是心血之亏乎……人有易于动怒，虽细微饮食，琐碎居处，家人父子之间，无不以盛气加之，往往两胁满闷，其气不平，遂致头疼面热，胸膈胀痛。人以为肝气之盛，谁知是肝血之损乎。”

郁证性虚劳治疗方药

调补脏腑阴阳气血是治疗虚劳的常用原则。郁证性虚劳应着眼于对心、肝、脾、肾的从郁论治，诸如疏肝理气解郁、补益心气心血、温通心阳、养心安神定志、益气健脾养心、交通心肾等。

《三因极一病证方论·五劳证治》以定心汤（茯苓、桂心、甘草、白芍、干姜、远志、人参）治疗心劳虚寒，惊悸，恍惚多忘，梦寐惊魇，神志不定。

《医学入门·外集·杂病提纲·内伤·郁》以交感丹（茯神、香附）治疗“郁甚矣脱营”；对于“脱营郁结在脾者”，以温胆汤或二陈汤、越鞠丸调理。

《辨证录·虚损门》以定神汤（人参、茯苓、白术、丹参、远志、生酸枣仁、丹砂末、柏子仁、巴戟天、黄芪、当归、山药、甘草、白芥子）或龙齿安神丹（人参、麦冬、黄连、柏子仁、龙齿、炒酸枣仁、甘草、五味子）治疗用心太过、思虑终宵所致虚损，强调“治法必急救其心，而救心必以安神为主”；以卫主生气汤（人参、白术、麦冬、五味子、白芍、白芥子、炒酸枣仁、玄参）或益心丹（人参、当归、麦冬、炒酸枣仁、天花粉、五味子、远志、神曲、丹砂、菖蒲、菟丝子）治疗终日劳心、经营思虑所致的虚损；以逍遥散、加减生熟二地汤（生地黄、熟地黄、白芍、麦冬、山茱萸、五味子、栀子、甘草）治疗易于动怒肝血不足之虚损。

《不居集·郁论》：“心气一郁，而百病相因皆郁，宜用赵敬斋补心丸，并归脾汤……归脾者，治劳伤心脾之圣药也。”

《杂病源流犀烛·内伤外感源流》以加减镇心丹（天冬、黄芪、熟地黄、酒当归身、麦冬、生地黄、山药、茯神、五味子、远志肉、人参、朱砂）、升阳顺气汤治疗脱营失精。

清代顾锡《银海指南·虚劳兼目疾论》：“医思郁伤者，治以逍遥归脾为主。”

清代洪缉庵《虚损启微·卷下》以逍遥饮（当归、芍药、熟地黄、酸枣仁、茯神、远志、陈皮、炙甘草）治疗“妇人思郁过度，致伤心脾，冲任之源，血气日枯，渐至经脉不调者”。

有研究通过对48位金元至近代医家虚劳验案的诊治规律分析，发现从失意久郁、劳心太过辨治者占24%。在《中藏经》《千金方》《外台秘要》等25部中医古籍治疗虚劳的单方中，理气药占16%，安神宁志药占14%。

当代中医亦有不少从郁论治虚劳的临床经验，用方有逍遥散、丹栀逍遥散、朱砂安神丸、天王补心丹、桂枝加龙骨牡蛎汤、自拟解郁汤等。

郁证性虚劳的情志调摄

郁证性虚劳根在七情五志，治疗不能单靠药物，应当重视情志调摄，如前述“改易心志”“消遣情怀，随遇皆安”。

《中藏经·劳伤论第十九》指出虚劳的调摄要点：“调神气，慎酒色，节起居，省思虑，薄滋味者，长生之大端也。”

《景岳全书·杂证谟·虚损·论虚损病源》指出要劝说患者改变价值观：“凡值此者，速宜舒情知命，力挽先天。要知人生在世，喜一日则得一日，忧一日则失一日。但使灵明常醒，尚何尘魔敢犯哉！及其既病，而用参、芪、归、术、益气汤之类，亦不过后天之末着耳，知者当知所先也。”

《不居集》是一部阐述虚劳因机证治的重要著作，书中提出防治要在调摄情志：“调息寡言，肺金自全。动静以敬，心火自定。宠辱不惊，肝木以宁。恬然无欲，肾水自足。又曰：心牵于事，火动于中，有动于心，必摇其精。心调则息自调，心静久则息自定，息机以养心，死心以养气。此调病之无上一乘也。”提出虚损（劳）者应戒房室、戒利欲、戒恼怒、戒多言、戒肥浓、戒风寒；方法包括却妄、远色、贵达、调息、除烦、节食、酌饮、慎劳、惩忿、守口、防感、去疑、破拘、寡交、自贵、能断，做到以上胜于服药。还举例说明：“曾有友人虚怯羸弱不堪，参附服过数十斤，终无益处。后静坐调息不语，如是三年，精神倍加，体气健忘胜前。此寡言语之验也。”

《理虚元鉴》也是一部对虚劳因机证治有重要阐述的著作，认为虚劳者每不能撙节其精神，宜根据患者的不同的性情特点进行有针对性的情志调摄，如：“须各就性情所失以，宜节忿怒以养肝；在躁而不静者，宜节辛勤以养力；在琐屑而不坦夷者，宜节思虑以养心；在慈悲而不解脱者，宜节悲哀以养肺。此六种，皆五志七情之病，非药石所能疗，亦非眷属所可解，必病者生死切心，自讼自克，自悟自解，然后医者得以尽其长，眷属得以尽其力也。”还进一步指出：“二守者，一服药，二摄养。二者所宜守之久而勿失也……起于色者节欲，起于气者慎怒，起于文艺者抛书，起于劳倦者安逸，起于忧思者遣怀，起于悲哀者达观，如是方得除根。”

《医述·杂证汇参·虚劳》强调医养结合：“劳于力作者，当逸之以安闲，而甘其饮食，和其气血；劳于思虑者，当屏思却虑，药之以养心；劳于房帏者，当远房帏，滋肾水，尤当照顾脾土。”

情志调摄、医养结合对防治虚劳具有重要意义。此亦反证情志内伤所致虚劳实为郁证。（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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