乳岩（乳腺癌）围手术期中医诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参考《中华人民共和国行业标准·中医病证诊断疗效标准》（1994年版）（ZY/T001.2-94）^[1]。

（1）大多数发生在45～60岁的女性，尤以未婚或婚后未曾生育者多见。

（2）初期：乳房内有一肿块，多见于外上方，质地坚硬，表面高低不平，逐渐长大。

（3）中期：经年累月，始觉有不同程度的疼痛。肿块形如堆栗或覆碗，与周围组织粘连，皮核相亲，推之不动，皮肤呈“桔皮样”改变，乳头内缩或抬高。若皮色紫褐，上布血丝，即将溃烂。

（4）后期：溃后岩肿愈坚，疮口边缘不齐。有的中间凹陷很深，形如岩穴；有的高突，状如翻花，常流臭秽血水。患侧上肢肿胀。

（5）可在患侧腋下、缺盆上下凹处触到质地坚硬的肿块，或转移至内脏或骨骼。可出现发热，神疲，心烦不寐，形体消瘦等症。

（6）钼靶X线乳房摄片、液晶热图像检查、乳头血性分泌物细胞学检查有助诊断。必要时作组织病理检查。

2.西医诊断标准

参照中华人民共和国卫生部医政司制定的《乳腺癌诊疗规范》^[2]（2011版）(卫办医政发〔2011〕78号)。

（1）症状：早期乳腺癌不具备典型症状，不易引起病人重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。乳房无痛性、质硬肿块或乳头单孔血性溢液是常见的临床症状，偶伴有乳房疼痛。

（2）体征：部分早期乳腺癌临床触诊阴性；乳房肿物，质硬，表面不光滑，活动差，可与皮肤或胸壁粘连固定；单孔乳头血性溢液；乳房皮肤可见酒窝征，橘皮征，皮肤卫星结节；乳头回缩或抬高，乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑，伴灼痛，至乳头回缩。约1/3的患者初诊时可触及同侧腋窝淋巴结肿大，晚期可在锁骨上和对侧腋窝触及转移的淋巴结。

（3）辅助检查

①乳腺钼靶摄影：乳房内局限性肿块、成簇微小钙化、局限致密浸润、乳腺结构扭曲、两侧乳腺结构不对称等；皮肤增厚或回缩、乳头及乳晕异常、瘤周水肿、异常增粗的血管等。

②乳腺彩超：乳腺内低回声结节或肿物，往往回声不均匀，肿物的前后径往往大于横径，轮廓不规则。多普勒超声扫描可以观察到肿物的血供情况，但良、恶性的表现重叠范围大。

③乳腺核磁共振成像(MRI)：可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。

④组织病理学诊断：组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。

乳腺癌解剖学分期（AJCC第八版）

乳腺癌解剖学分期（AJCC第八版）

（二）证候诊断

参照全国高等医药院校规划教材《中西医结合外科学》^[3]（陈志强、谭志健主编，科学出版社2018年出版）。

1.术前

（1）肝郁痰凝证

随月经周期变化的乳房胀痛，乳房肿块皮色不变,精神抑郁或性情急躁，胸闷胁胀，脉弦。喜太息，痛经行经后可缓解，舌淡。

（2）痰瘀互结证

乳房肿块坚硬，乳房刺痛、痛处固定，舌质紫黯，脉涩或弦滑。痛经行经不能缓解，月经色黯或有瘀块，舌下脉络青紫粗胀或暗瘀，苔腻。

（3）冲任失调证

乳房疼痛无定时，月经失调（推迟或提前超过7天），舌淡紫,苔薄,脉细。面色晦黯，黄褐斑，腰膝酸软，耳鸣，多次流产史。

2.术后

（1）脾胃不和证

食欲不振，脘痞腹胀，恶心欲呕或呕吐，舌胖大，边有齿痕。嗳气频作，面色淡白或萎黄，神疲懒言，精神萎靡，大便溏薄或排便无力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

（2）气血两虚证

神疲懒言，声低气短，面白无华或萎黄，舌淡，脉细弱无力。自汗，口唇、眼睑、爪甲色淡白，耳鸣，月经量少色淡、延期或闭经，苔薄白。

（3）气阴两虚证

神疲懒言，口燥咽干，舌红少津，少苔。声低气短，自汗，盗汗，虚烦失眠，潮热，颧红，脉细弱无力。

二、治疗方法

（一）手术

根据中华人民共和国卫生部医政司制定的《乳腺癌诊疗规范》（2011版）(卫办医政发〔2011〕78号)进行手术方式学则进行手术治疗。

1.乳腺手术

（1）乳房切除手术：适应证为AJCC分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。

（2）保留乳房手术：适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果，术后进行放疗。

2.腋窝手术

（1）乳腺癌前哨淋巴结活检：对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。

（2）腋窝淋巴结清扫：应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelⅠ）、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（LevelⅡ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上。

3.即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建手术

若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建或延迟（Ⅱ期）重建。

（二）辨证论治

1.术前（内治法）

（1）肝郁痰凝证

治法：疏肝理气，化痰散结。

推荐方药：逍遥蒌贝散加减。柴胡，赤芍，郁金，青皮，制香附，茯苓，白术，枳壳，厚朴，瓜蒌，浙贝母，山慈菇。乳房胀痛明显者，加川芎，橘核等；情志不畅，多怒抑郁者，加佛手，广木香；伴有失眠者，加合欢皮（或合欢花），夜交藤。

（2）痰瘀互结证

治法：活血化瘀，化痰散结。

推荐方药：血府逐瘀汤合逍遥蒌贝散加减。柴胡，赤芍，当归，丹参，莪术，益母草，郁金，青皮，全瓜蒌，浙贝母，山慈菇，桃仁。伴有痛经加香附，延胡索；伴有偏头痛者加天麻，白芷。

（3）冲任失调证

治法：滋补肝肾，调摄冲任。

推荐方药：偏阳虚者二仙汤加味，偏阴虚者六味地黄丸合二至丸加味。二仙汤加味：仙茅，淫羊藿，肉苁蓉，制首乌，女贞子，枸杞子，熟地黄，麦稻芽，丹参，黄柏，知母，当归头。六味地黄丸合二至丸加味：怀山药，泽泻，山萸肉，生地黄、熟地黄，茯苓，女贞子，墨旱莲，桑椹子，枸杞，丹参，丹皮，菟丝子。伴有腰酸，足跟疼痛，加杜仲，桑寄生，续断；伴有夜尿频数者，加台乌药，益智仁；潮热多汗者，加银柴胡。或具有同类功效的中成药。

本阶段应重视对其并存疾病的治疗。临床上对手术影响较大的常见并存疾病主要有冠心病、高血压、糖尿病等，应请相关科室会诊，进行对症处理，确保承受手术。

2.术后（内治法）

（1）脾胃不和证

治法：健脾和胃，降逆止呕。

推荐方药：香砂六君子汤加减。党参，怀山药，白术，茯苓，陈皮，广木香，砂仁，法半夏，炒麦芽，炒稻芽，山楂，苏梗，姜竹茹。舌苔黄腻者，加藿香，佩兰，灯芯草；呕吐剧烈者，旋覆花，代赭石。

外治法：

①穴位贴敷治疗脾胃不和证

选穴：双侧足三里穴、双侧内关穴、中脘。

选方：吴茱萸粉、生姜汁。

②中药热奄包治疗脾胃不和证

选穴：中脘。

选方：吴茱萸、芥子各60g。

③针灸治疗脾胃不和证

选穴：双足三里，双内关；

方法：电针、隔姜灸。

（2）气血两虚证

治法：补气养血。

推荐方药：归脾汤合当归补血汤加减。党参或太子参，黄芪，白术，茯神，当归头，炙远志，酸枣仁(炒)，广木香，桂圆肉，鸡血藤，黄精，炒麦芽，炒稻芽，红枣，生姜。舌红少苔者用太子参，舌淡者用红参（或党参）；纳差者，加炒山楂；皮瓣缺血、瘀血或坏死者，加川芎，红花；伴有上肢肿胀者，加桂枝，姜黄，木瓜，威灵仙。

外治法：

隔姜灸治疗气血两虚证

选穴：双内关穴、双足三里穴、双涌泉穴、双侧三阴交、中脘

药物及方法：艾条；隔姜灸。

（3）气阴两虚证

治法：益气养阴。

推荐方药：生脉散合增液汤加减。黄芪，太子参，玄参，生地黄，白芍，白术，茯苓，五味子，麦冬。

伴有腰酸痛者，加女贞子，旱莲草；咽喉疼痛者，加千层纸，胖大海，麦冬；皮瓣缺血、瘀血或坏死者，加川芎，红花；伴有上肢肿胀者，加桂枝，姜黄，木瓜，威灵仙。

（三）其他中医特色疗法

耳穴压豆治疗失眠，适用于所有证型。穴位选取：神门、心、肝、皮质腺、内分泌

（四）运动疗法

1.手法淋巴引流综合消肿治疗防治淋巴水肿

（1）热身，活动大关节，20~30次，中等速度

（2）活动肩部和肩胛骨，增加肌肉活动以促进淋巴液向颈静脉回流

（3）消肿锻炼：患侧上肢和双侧下肢同时活动屈伸或伸展活动

（4）伸拉锻炼：上肢上举摸头部，伸拉胸肌和斜方肌

（5）呼吸锻炼：做扩胸呼吸，将健侧手掌贴胸骨以感觉胸部运动。唱歌是最好的呼吸锻炼

2.上肢功能锻炼

（1）握拳、伸指、屈腕、旋腕、深呼吸运动

时间：术后24h内

动作要点：肩关节内收固定，活动手指及腕部。

握拳、伸指：平卧于床上，患侧五指轻轻用力伸直，再轻轻用力握拳，反复4个八拍。或握紧橡皮球，持续2s，然后放松。

屈腕：患侧五指握拳，轻轻用力伸屈腕部，反复4个八拍。

旋腕：五指握拳，旋转一周为半个八拍，反复4个八拍。深呼吸运动：手术后，病人会觉得喉咙有痰，在这个阶段可做深呼吸运动。坐位，用鼻子缓慢深吸气后用嘴缓慢呼气。呼吸时双手放在胸部感受胸廓的上抬及放松。一吸一呼为一个八拍，反复4个八拍。

注意事项：以不感觉劳累为宜，观察患肢有无肿胀、疼痛、麻木等症状

（2）伸屈肘关节、向心性按摩

时间：术后1~3天，在第1组功能锻炼基础上增加以下两组：

动作要点：肩关节内收固定。

伸屈肘关节：五指握拳，用力屈肘至肩部再伸直，反复4个八拍。

向心性按摩：健肢轻按患肢外侧，从手肘开始，由下至上轻按至肩部,重复10次。

（3）颈部运动米字操

时间：术后3~5天，在第1、2组功能锻炼基础上增加以下：

动作要点：肩关节内收固定，坐位。

米字操：头部分别做前屈后伸，左右侧弯旋转头部运动，每旋转两次为一个八拍，反复4个八拍。

（五）西药治疗

术前可预防性使用抗生素。

（六）护理调摄要点

1.生活调理

患者应注意顺应四时气候变化，生活起居有节，劳逸结合，保持身体内环境的稳定，有利于提高机体免疫力，避免发生传变。同时要积极地防治其他疾病。

2.饮食调理

（1）宜多样化合理平衡饮食：平衡膳食包括粗粮与杂粮搭配，富含热能，适量蛋白，富含纤维素、高无机盐及富含维生素A、C、E、K、叶酸等易于消化吸收的食物。

（2）乳腺癌患者忌食辛温、煎炒、油腻、荤腥厚味、陈腐、发霉等助火生痰有碍脾运的食物。

（3）乳腺癌术后可给予益气养血、理气散结之品，巩固疗效，以利康复。

3.精神调理

保持健康心理和乐观情绪，有利于正常内分泌调节活动，是预防乳腺癌的发生和乳腺癌发展的重要方面。实践证明，凡精神乐观，自信心强，积极与医生配合，按方案治疗，定期复查，往往疗效显著；反之较差。

三、疗效评价

（一）中医症状疗效

1.评价标准

采用中华人民共和国药品监督管理局2002年发布的《中药新药临床研究指导原则》[4]中相关证候的疗效评价标准。根据中医证候所属症状分为4级：（0）无症状、（1）轻度、（2）中度、（3）重度，舌苔脉象不计分，进入路径和结束路径时分别记录一次，作为评定依据。

2.评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）

痊愈：症状消失。

显效：症状消失2/3以上。

有效：症状消失1/3以上。

无效：症状改善不明显。

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参考文献：

[1]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准.中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）[S].南京：南京大学出版社，1994：131

[2]中华人民共和国卫生部医政司.乳腺癌诊疗规范（2011版）(卫办医政发〔2011〕78号)

[3]陈志强,谭志健.中西医结合外科学.3版[M].北京：科学出版社，2018.1。

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002:281

牵头分会：
中华中医药学会乳腺病分会
牵头人：
陈前军（广东省中医院）
主要完成人：
陈前军（广东省中医院）
戴燕（广东省中医院）
孙杨（广东省中医院）