乳岩（乳腺癌）圍手術期中醫診療方案

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考【中華人民共和國行業標準·中醫病證診斷療效標準】（1994年版）（ZY/T001.2-94）^[1]。

（1）大多數發生在45～60歲的女性，尤以未婚或婚後未曾生育者多見。

（2）初期：乳房內有一腫塊，多見於外上方，質地堅硬，表面高低不平，逐漸長大。

（3）中期：經年累月，始覺有不同程度的疼痛。腫塊形如堆栗或覆碗，與周圍組織粘連，皮核相親，推之不動，皮膚呈『桔皮樣』改變，乳頭內縮或抬高。若皮色紫褐，上布血絲，即將潰爛。

（4）後期：潰後岩腫愈堅，瘡口邊緣不齊。有的中間凹陷很深，形如岩穴；有的高突，狀如翻花，常流臭穢血水。患側上肢腫脹。

（5）可在患側腋下、缺盆上下凹處觸到質地堅硬的腫塊，或轉移至內臟或骨骼。可出現發熱，神疲，心煩不寐，形體消瘦等症。

（6）鉬靶X線乳房攝片、液晶熱圖像檢查、乳頭血性分泌物細胞學檢查有助診斷。必要時作組織病理檢查。

2.西醫診斷標準

參照中華人民共和國衛生部醫政司制定的【乳腺癌診療規範】^[2]（2011版）(衛辦醫政發〔2011〕78號)。

（1）症狀：早期乳腺癌不具備典型症狀，不易引起病人重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發現。乳房無痛性、質硬腫塊或乳頭單孔血性溢液是常見的臨床症狀，偶伴有乳房疼痛。

（2）體徵：部分早期乳腺癌臨床觸診陰性；乳房腫物，質硬，表面不光滑，活動差，可與皮膚或胸壁粘連固定；單孔乳頭血性溢液；乳房皮膚可見酒窩征，橘皮征，皮膚衛星結節；乳頭回縮或抬高，乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑，伴灼痛，至乳頭回縮。約1/3的患者初診時可觸及同側腋窩淋巴結腫大，晚期可在鎖骨上和對側腋窩觸及轉移的淋巴結。

（3）輔助檢查

①乳腺鉬靶攝影：乳房內局限性腫塊、成簇微小鈣化、局限緻密浸潤、乳腺結構扭曲、兩側乳腺結構不對稱等；皮膚增厚或回縮、乳頭及乳暈異常、瘤周水腫、異常增粗的血管等。

②乳腺彩超：乳腺內低回聲結節或腫物，往往回聲不均勻，腫物的前後徑往往大於橫徑，輪廓不規則。多普勒超聲掃描可以觀察到腫物的血供情況，但良、惡性的表現重疊範圍大。

③乳腺核磁共振成像(MRI)：可用於乳腺癌分期評估，確定同側乳腺腫瘤範圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用於篩查對側乳腺腫瘤。同時，有助於評估新輔助治療前後腫瘤範圍、治療緩解狀況，以及是否可以進行保乳治療。

④組織病理學診斷：組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依據，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態得出的最後診斷。

乳腺癌解剖學分期（AJCC第八版）

乳腺癌解剖學分期（AJCC第八版）

（二）證候診斷

參照全國高等醫藥院校規劃教材【中西醫結合外科學】^[3]（陳志強、譚志健主編，科學出版社2018年出版）。

1.術前

（1）肝鬱痰凝證

隨月經周期變化的乳房脹痛，乳房腫塊皮色不變,精神抑鬱或性情急躁，胸悶脅脹，脈弦。喜太息，痛經行經後可緩解，舌淡。

（2）痰瘀互結證

乳房腫塊堅硬，乳房刺痛、痛處固定，舌質紫黯，脈澀或弦滑。痛經行經不能緩解，月經色黯或有瘀塊，舌下脈絡青紫粗脹或暗瘀，苔膩。

（3）沖任失調證

乳房疼痛無定時，月經失調（推遲或提前超過7天），舌淡紫,苔薄,脈細。面色晦黯，黃褐斑，腰膝酸軟，耳鳴，多次流產史。

2.術後

（1）脾胃不和證

食欲不振，脘痞腹脹，噁心欲嘔或嘔吐，舌胖大，邊有齒痕。噯氣頻作，面色淡白或萎黃，神疲懶言，精神萎靡，大便溏薄或排便無力，舌質淡，苔薄白，脈細弱。

（2）氣血兩虛證

神疲懶言，聲低氣短，面白無華或萎黃，舌淡，脈細弱無力。自汗，口唇、眼瞼、爪甲色淡白，耳鳴，月經量少色淡、延期或閉經，苔薄白。

（3）氣陰兩虛證

神疲懶言，口燥咽干，舌紅少津，少苔。聲低氣短，自汗，盜汗，虛煩失眠，潮熱，顴紅，脈細弱無力。

二、治療方法

（一）手術

根據中華人民共和國衛生部醫政司制定的【乳腺癌診療規範】（2011版）(衛辦醫政發〔2011〕78號)進行手術方式學則進行手術治療。

1.乳腺手術

（1）乳房切除手術：適應證為AJCC分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術禁忌的患者。

（2）保留乳房手術：適用於患者有保乳意願，乳腺腫瘤可以完整切除，達到陰性切緣，並可獲得良好的美容效果，術後進行放療。

2.腋窩手術

（1）乳腺癌前哨淋巴結活檢：對於臨床檢查腋窩淋巴結無明確轉移的患者，可以做前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃。

（2）腋窩淋巴結清掃：應切除背闊肌前緣至胸小肌外側緣（LevelⅠ）、胸小肌外側緣至胸小肌內側緣（LevelⅡ）的所有淋巴結。清掃腋窩淋巴結要求在10個以上。

3.即刻（Ⅰ期）乳房修復與重建手術

若患者有乳房修復或重建的需求，在有條件的醫院可開展乳腺癌根治性手術加即刻（Ⅰ期）乳房修復與重建或延遲（Ⅱ期）重建。

（二）辨證論治

1.術前（內治法）

（1）肝鬱痰凝證

治法：疏肝理氣，化痰散結。

推薦方藥：逍遙蔞貝散加減。柴胡，赤芍，鬱金，青皮，制香附，茯苓，白朮，枳殼，厚朴，瓜蔞，浙貝母，山慈菇。乳房脹痛明顯者，加川芎，橘核等；情志不暢，多怒抑鬱者，加佛手，廣木香；伴有失眠者，加合歡皮（或合歡花），夜交藤。

（2）痰瘀互結證

治法：活血化瘀，化痰散結。

推薦方藥：血府逐瘀湯合逍遙蔞貝散加減。柴胡，赤芍，當歸，丹參，莪朮，益母草，鬱金，青皮，全瓜蔞，浙貝母，山慈菇，桃仁。伴有痛經加香附，延胡索；伴有偏頭痛者加天麻，白芷。

（3）沖任失調證

治法：滋補肝腎，調攝沖任。

推薦方藥：偏陽虛者二仙湯加味，偏陰虛者六味地黃丸合二至丸加味。二仙湯加味：仙茅，淫羊藿，肉蓯蓉，制首烏，女貞子，枸杞子，熟地黃，麥稻芽，丹參，黃柏，知母，當歸頭。六味地黃丸合二至丸加味：懷山藥，澤瀉，山萸肉，生地黃、熟地黃，茯苓，女貞子，墨旱蓮，桑椹子，枸杞，丹參，丹皮，菟絲子。伴有腰酸，足跟疼痛，加杜仲，桑寄生，續斷；伴有夜尿頻數者，加台烏藥，益智仁；潮熱多汗者，加銀柴胡。或具有同類功效的中成藥。

本階段應重視對其並存疾病的治療。臨床上對手術影響較大的常見並存疾病主要有冠心病、高血壓、糖尿病等，應請相關科室會診，進行對症處理，確保承受手術。

2.術後（內治法）

（1）脾胃不和證

治法：健脾和胃，降逆止嘔。

推薦方藥：香砂六君子湯加減。黨參，懷山藥，白朮，茯苓，陳皮，廣木香，砂仁，法半夏，炒麥芽，炒稻芽，山楂，蘇梗，姜竹茹。舌苔黃膩者，加藿香，佩蘭，燈芯草；嘔吐劇烈者，旋覆花，代赭石。

外治法：

①穴位貼敷治療脾胃不和證

選穴：雙側足三里穴、雙側內關穴、中脘。

選方：吳茱萸粉、生薑汁。

②中藥熱奄包治療脾胃不和證

選穴：中脘。

選方：吳茱萸、芥子各60g。

③針灸治療脾胃不和證

選穴：雙足三里，雙內關；

方法：電針、隔姜灸。

（2）氣血兩虛證

治法：補氣養血。

推薦方藥：歸脾湯合當歸補血湯加減。黨參或太子參，黃芪，白朮，茯神，當歸頭，炙遠志，酸棗仁(炒)，廣木香，桂圓肉，雞血藤，黃精，炒麥芽，炒稻芽，紅棗，生薑。舌紅少苔者用太子參，舌淡者用紅參（或黨參）；納差者，加炒山楂；皮瓣缺血、瘀血或壞死者，加川芎，紅花；伴有上肢腫脹者，加桂枝，薑黃，木瓜，威靈仙。

外治法：

隔姜灸治療氣血兩虛證

選穴：雙內關穴、雙足三里穴、雙湧泉穴、雙側三陰交、中脘

藥物及方法：艾條；隔姜灸。

（3）氣陰兩虛證

治法：益氣養陰。

推薦方藥：生脈散合增液湯加減。黃芪，太子參，玄參，生地黃，白芍，白朮，茯苓，五味子，麥冬。

伴有腰酸痛者，加女貞子，旱蓮草；咽喉疼痛者，加千層紙，胖大海，麥冬；皮瓣缺血、瘀血或壞死者，加川芎，紅花；伴有上肢腫脹者，加桂枝，薑黃，木瓜，威靈仙。

（三）其他中醫特色療法

耳穴壓豆治療失眠，適用於所有證型。穴位選取：神門、心、肝、皮質腺、內分泌

（四）運動療法

1.手法淋巴引流綜合消腫治療防治淋巴水腫

（1）熱身，活動大關節，20~30次，中等速度

（2）活動肩部和肩胛骨，增加肌肉活動以促進淋巴液向頸靜脈回流

（3）消腫鍛煉：患側上肢和雙側下肢同時活動屈伸或伸展活動

（4）伸拉鍛煉：上肢上舉摸頭部，伸拉胸肌和斜方肌

（5）呼吸鍛煉：做擴胸呼吸，將健側手掌貼胸骨以感覺胸部運動。唱歌是最好的呼吸鍛煉

2.上肢功能鍛煉

（1）握拳、伸指、屈腕、旋腕、深呼吸運動

時間：術後24h內

動作要點：肩關節內收固定，活動手指及腕部。

握拳、伸指：平臥於床上，患側五指輕輕用力伸直，再輕輕用力握拳，反覆4個八拍。或握緊橡皮球，持續2s，然後放鬆。

屈腕：患側五指握拳，輕輕用力伸屈腕部，反覆4個八拍。

旋腕：五指握拳，旋轉一周為半個八拍，反覆4個八拍。深呼吸運動：手術後，病人會覺得喉嚨有痰，在這個階段可做深呼吸運動。坐位，用鼻子緩慢深吸氣後用嘴緩慢呼氣。呼吸時雙手放在胸部感受胸廓的上抬及放鬆。一吸一呼為一個八拍，反覆4個八拍。

注意事項：以不感覺勞累為宜，觀察患肢有無腫脹、疼痛、麻木等症狀

（2）伸屈肘關節、向心性按摩

時間：術後1~3天，在第1組功能鍛煉基礎上增加以下兩組：

動作要點：肩關節內收固定。

伸屈肘關節：五指握拳，用力屈肘至肩部再伸直，反覆4個八拍。

向心性按摩：健肢輕按患肢外側，從手肘開始，由下至上輕按至肩部,重複10次。

（3）頸部運動米字操

時間：術後3~5天，在第1、2組功能鍛煉基礎上增加以下：

動作要點：肩關節內收固定，坐位。

米字操：頭部分別做前屈後伸，左右側彎旋轉頭部運動，每旋轉兩次為一個八拍，反覆4個八拍。

（五）西藥治療

術前可預防性使用抗生素。

（六）護理調攝要點

1.生活調理

患者應注意順應四時氣候變化，生活起居有節，勞逸結合，保持身體內環境的穩定，有利於提高機體免疫力，避免發生傳變。同時要積極地防治其他疾病。

2.飲食調理

（1）宜多樣化合理平衡飲食：平衡膳食包括粗糧與雜糧搭配，富含熱能，適量蛋白，富含纖維素、高無機鹽及富含維生素A、C、E、K、葉酸等易於消化吸收的食物。

（2）乳腺癌患者忌食辛溫、煎炒、油膩、葷腥厚味、陳腐、發霉等助火生痰有礙脾運的食物。

（3）乳腺癌術後可給予益氣養血、理氣散結之品，鞏固療效，以利康復。

3.精神調理

保持健康心理和樂觀情緒，有利於正常內分泌調節活動，是預防乳腺癌的發生和乳腺癌發展的重要方面。實踐證明，凡精神樂觀，自信心強，積極與醫生配合，按方案治療，定期複查，往往療效顯著；反之較差。

三、療效評價

（一）中醫症狀療效

1.評價標準

採用中華人民共和國藥品監督管理局2002年發布的【中藥新藥臨床研究指導原則】[4]中相關證候的療效評價標準。根據中醫證候所屬症狀分為4級：（0）無症狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，舌苔脈象不計分，進入路徑和結束路徑時分別記錄一次，作為評定依據。

2.評價方法：治療前後症狀總積分情況比較（療前/療後）

痊癒：症狀消失。

顯效：症狀消失2/3以上。

有效：症狀消失1/3以上。

無效：症狀改善不明顯。

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參考文獻：

[1]國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準.中醫病證診斷療效標準（ZY/T001.1-94）[S].南京：南京大學出版社，1994：131

[2]中華人民共和國衛生部醫政司.乳腺癌診療規範（2011版）(衛辦醫政發〔2011〕78號)

[3]陳志強,譚志健.中西醫結合外科學.3版[M].北京：科學出版社，2018.1。

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002:281

牽頭分會：
中華中醫藥學會乳腺病分會
牽頭人：
陳前軍（廣東省中醫院）
主要完成人：
陳前軍（廣東省中醫院）
戴燕（廣東省中醫院）
孫楊（廣東省中醫院）