大柴胡湯對急性膽囊炎的治療

急性膽囊炎的中醫治療醫案

大柴胡湯出自【金匱要略】，由柴胡、 黃芩、芍藥、半夏、生薑、 枳實、大棗、大黃組成。具有和解少陽、內瀉熱結的功效，主治少陽陽明合病。證見：往來寒熱、胸脅苦滿、嘔不止、鬱郁微煩、心下痞硬，或心下滿痛、大便不解，或邪熱下利、舌苔黃、脈弦數有力等。現代常用於治療肝膽、胰腺、胃腸道等內臟疾病，辨證屬於少陽陽明合併證者，筆者臨床常用。對於患有上述疾病，出現腹痛腹脹患者均有較好效果，尤其是對於膽結石、膽囊炎的患者用之效佳，對急性膽囊炎也有較好療效。茲舉一例如下。

患者張某，男性，40歲。二型糖尿病史，因着涼後咳嗽，在本地醫生處輸液3天，大便4天未解。白天出現上腹痛，自以為是胃病，服用雷尼替丁後加重，又到本地醫療機構按胃病治療輸液三瓶（用藥不詳）。腹痛無緩解，晚上出現發熱寒戰。連夜到縣級醫院做腹部彩超，提示：膽囊腫大。

首診：患者已經2天未進食，測空腹血糖9.3mmol/L。患者右上腹脹痛，Murphy(墨菲)征陽性，胃脘部脹滿，時冷時熱，大便一直未解、小便黃，昨晚在家用開塞露4支，大便仍未解。考慮膽囊炎，輸液用頭孢哌酮、奧美拉唑、甲硝唑、補充維生素電解質等。患者大便不通、寒熱往來，屬於少陽陽明合病，舌紅苔薄膩，大柴胡湯是最適應證，中藥處方如下：柴胡15g，大黃15g，枳實12g，半夏9g，白芍20g，黃芩15g，厚朴15g，檳榔9g，金錢草30g，蒲公英20g，醋元胡15g，白朮15g，炙內金20g。以上藥5劑，煎藥機煎好包裝好，每日服2包。

患者白天輸液結束中午回家後至晚上服中藥3次，大便仍然未解，但是腹中腸鳴音增強。右上腹疼痛嚴重，不能觸摸肌膚。晚上8點患者再次過來，測體溫38℃、怕冷。以大黃和花椒2：1研末加甘油調敷肚臍（大黃和花椒配伍，寒溫並進，可以明顯促進腸道蠕動）。再開番瀉葉10g，開塞露3支回去。囑患者回去後番瀉葉泡水喝，等腹中腸鳴響後開塞露外用。當晚9點左右,患者用開塞露2支，解大便幾粒如羊糞堅硬。10點電話聯繫大便仍未通暢。但是腹中腸鳴增強，囑患者再服用一包中藥。

第二天早晨複診：患者述凌晨2點左右大便得解，瀉下糞便很多。早晨吃稀飯半碗，菜包子2個。服用中藥1包。體溫37.3℃。右上腹疼痛明顯，腹部已不脹。膽囊部位按壓痛明顯，繼續昨日原方輸液1次。輸液期間解大便1次，黑色稀便。患者仍然畏寒。晚上繼續服用中藥1包。患者發病以來，眼結膜微黃，因為擔心膽管梗阻，囑明早空腹再去醫院做彩超。

第五天複診：昨晚疼痛好轉，可以仰臥。昨天下午自己鍛煉半小時無明顯不適。神情輕鬆。自述下午總感覺有些怕冷，自我感覺藥物總是到凌晨3點左右發揮作用，那個時候疼痛又比前一天減輕。早晨服完中藥一包。小便微黃。大便不干亦不腹瀉。今日再開原方中藥7劑，輸液最後1次。

1周後複診：患者服完1周中藥後，諸證消除。本例患者從發病看，明顯符合少陽陽明特點，尤其是寒熱往來，每到凌晨3點左右，病情明顯減輕，是少陽病特點，大便不通病屬陽明。

（劉立紅 安徽省宿松縣孚玉鎮大河村衛生室）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

大柴胡湯治療急性膽囊炎醫案分析

本案患者證屬少陽陽明合病，正為大柴胡湯主治範疇。患者外感後邪傳少陽，兼見陽明腑實，呈現寒熱往來、胸脅脹痛、便秘等典型證候。【傷寒論】第103條明言："傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。"

辨證要點有三：
1. 少陽樞機不利：寒熱交替、胸脅苦滿，此邪踞少陽之徵；
2. 陽明腑實結滯：腹脹便秘、胃脘痞硬，乃燥熱內結之象；
3. 膽腑氣機壅塞：Murphy征陽性、右上腹痛，符合【靈樞·脹論】"膽脹者，脅下痛脹"的描述。

處方思路：
柴胡、黃芩和解少陽，疏泄肝膽鬱熱；
大黃、枳實通腑瀉熱，解陽明之結；
芍藥緩急止痛，半夏、生薑降逆止嘔；
大棗顧護胃氣，防苦寒傷中。

現代應用啟示：
1. 急性膽囊炎常見膽道梗阻合併感染，與大柴胡湯證"熱結在裏"病機高度契合；
2. 方中大黃能促進膽汁排泄，柴胡、黃芩具有明確抗炎作用，符合"異病同治"原則；
3. 對兼糖尿病者，需監測血糖變化，但腑實得下，反有利於氣機調暢。

本案若及時投以大柴胡湯，可望截斷病勢。建議原方加金錢草30g、鬱金10g增強利膽之效，並嚴格禁食，配合針刺陽陵泉、足三裏。此案再次印證經方"有是證，用是方"的辨證精髓，亦體現中醫"六腑以通為用"的治療智慧。