抵當湯的臨證應用

北京中醫藥大學教授、首都國醫名師裴永清，師承於當代傷寒大家劉渡舟，臨證善用經方治療疑難雜症，著有【傷寒論臨床應用五十論】。筆者有幸跟師，受益良多，現淺談學習與運用抵擋湯的體會。

抵當湯出自【傷寒論】，由大黃、水蛭、虻蟲、桃仁組成，用於血瘀諸證，為業界人人盡知，但今人能用於臨床者少之又少。跟師裴永清，發現他臨證凡見舌、脈、證中有瘀血徵象者必用之。他認為，今之臨床鮮用者，大抵誤認為抵擋湯逐瘀活血之力強悍，恐傷人正氣。根據裴永清多年的臨床經驗，證明抵擋湯活血化瘀功效甚好，迥非其他活血化瘀之方所及，且絕無傷人正氣之弊，可謂『有故無殞，亦無殞也』。

自【黃帝內經】四烏賊骨一蘆茹丸以降，張仲景首開活血化瘀之先河，在【傷寒論】【金匱要略】中，有抵當湯、下瘀血湯、大黃䗪蟲丸、桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸等多首活血化瘀之方。抵擋湯位於諸方之首，且下瘀血湯、大黃䗪蟲丸都由其化裁而來，這也是古人，明示我們臨證加減的範例。裴永清常言：『勤求古訓，博採眾方，師其法而不泥其方。』

血瘀證為臨床常見證，但導致血瘀的機理各不相同，故治療亦不能簡單堆砌活血化瘀方或藥，要針對其致瘀的病因病機辨證施治。如對於陰虛致瘀者，滋陰即是化瘀；血虛致瘀者，養血即是化瘀。裴永清在臨床中應用抵擋湯甚廣，如精神病、婦科病、肝病及心腦血管疾病等，遠遠擴大了抵擋湯的使用範圍，且強調加減而用，隨證治之。他常說：『經方也好，時方也好，在臨床應用時大都要隨證加減變化，因為病人照原方證得病者十之一二。用抵擋湯治療血瘀諸證也不例外，要因人而異，或與其它方相配伍組成合方，或在藥物上加減。』

閉經案

孫某，女，36歲。初診日期2016年10月8日。

閉經4個月。患者一年前曾閉經2個月，余處方血府逐瘀湯5劑後月經來潮，半年後又出現閉經。刻診：月經4月未行，末次月經2016年6月3日，心煩易怒，夜寐多夢，時有小腹悶脹，大便偏干欠暢，小便正常，飲食可，舌質暗紅，邊尖有瘀點、瘀斑，苔白，脈沉弦。證屬氣滯血瘀，閉阻胞宮。治以疏肝理氣，活血化瘀。方選血府逐瘀湯加味。

處方：當歸20克，生地15克，桃仁10克，紅花10克，赤芍15克，柴胡10克，川芎10克，桔梗10克，枳殼10克，川牛膝30克，三棱10克，莪朮10克，5劑，水煎服，日一劑。

二診：患者訴服上方後大便通暢，但經血仍未行。超聲檢查提示：子宮內膜1.3厘米。此系瘀滯日久，病重藥輕。故再依前法，合入抵擋湯，破血通經。

處方：當歸20克，生地15克，桃仁10克，紅花10克，水蛭10克，酒大黃10克，虻蟲10克，赤芍15克，土鱉蟲10，川芎10克，川牛膝30克，卷柏15克，三棱10克，莪朮10克，鬱金15克。5劑，水煎服，日1劑。

三診：患者訴服上方後月經來潮，量多，下大量血塊，色深紅，行經七天而止。繼以養血調經之法調治月余，月經如期而至，諸證皆除，隨訪至今月經正常。

按：患者因情志不暢，導致氣滯血瘀，經閉不行。初病輕淺，予血府逐瘀湯，血雖行而瘀未消，久則瘀閉深重。再予血府逐瘀湯則病重藥輕，力有不逮，根據裴永清經驗，合入化瘀重劑抵擋湯，1劑知，3劑已，效在不言中。

腰椎間盤突出案

郭某，男，47歲。初診日期：2017年2月16日。

患者有糖尿病史八年，一直肌注胰島素維持治療，血糖控制尚可。腰椎間盤突出病史三年，時輕時重，每遇勞累後加重。春節前因搬重物而復發加重。經骨科手法復位並配合骶管治療效果不顯，醫院建議手術治療。患者不願手術而轉求中醫。刻診：雙小腿疼痛，足踝部麻木，以左側為重，夜不能寐。因病來臥床上火致血糖升高，空腹8.6mmol/L，大便乾結，五六日一次且須開塞露輔助通便，尿黃，口苦，心煩，舌暗，苔黃略膩，脈弦。證屬瘀血阻絡，兼少陽相火，陽明里實，治以化瘀通絡，清相火通里實，以抵擋湯合活絡效靈丹、大柴胡湯加減。

處方：柴胡15克，黃芩10克，半夏10克，赤芍15克，枳實20克，生川軍10克（後下），桃仁15克，水蛭10克，土鱉蟲10克，當歸15克，丹參15克，乳沒各10克，川牛膝30克，生地30克，寄生30克，川斷30克。5劑，水煎服，日一劑。

二診：服上方後小腿疼痛明顯減輕，可以正常睡眠，大便通暢，尿黃減輕，口苦心煩改善，空腹血糖7.1 mmol/L。此系相火清，腑實去，瘀血減。轉以補腎祛瘀通絡為治，患者已恢復工作，唯覺足踝部發緊感，余證皆除。

按：筆者以前凡瘀血疼痛者喜用張錫純的活絡效靈丹，自跟裴永清學用抵擋湯後，將兩方聯合應用，常有1加1大於2的效果，本案即是。（劉建軍 遼寧省大石橋市中心醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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