當歸四逆湯醫案禁忌

當歸四逆湯醫案

當歸四逆湯首載【傷寒論】，藥由當歸、桂枝、白芍、細辛、炙甘草、木通、大棗七味藥物組成。方為厥陰傷寒，手足厥寒，脈細欲絕之證而設。筆者臨證將該方運用治療、凡屬血虛有寒所致的手足厥冷、小便頻數等症，療效滿意。今擇當歸四逆湯醫案兩則，報告如下：

當歸四逆湯

^{當歸四逆湯醫案及禁忌}

當歸四逆湯治血虛四肢厥冷麻木案

嚴某，女，65歲，2019年4月26日初診。訴四肢厥冷多年，尤以氣候變化和冬季為甚，得溫則舒。曾服用多種中西藥物治療，收效甚微，今日來本科就診。刻見症如所述，舌質淡、苔薄白，脈沉細。

診斷：血虛寒厥。

治法：養血通脈、溫經散寒。

方藥：當歸15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，大棗35g，生薑10g，木通10g，細辛6g，吳茱萸5g。五劑。每劑水煎，早晚溫服。

5天後二診：進藥5劑，諸症大減。手足已知溫、舌質淡紅、苔薄白、脈沉細。遵效不更方之訓，繼進原方5劑。藥盡5劑，諸證消失，手足溫若常人，多年頑疾告愈。

按：本案患者之手足厥寒，系因素體血虛，復因寒邪凝滯，氣血運行不暢，四肢失於溫養而致。本方即桂枝湯，倍用大棗，加當歸、細辛、木通而成。方中當歸、白芍養血和營；桂枝、細辛溫經散寒；甘草、大棗補中益氣；木通通行血脈。諸藥相伍，血脈得養，寒邪得散，氣血暢，陰陽和，故療效滿意。

當歸四逆湯治血虛四肢厥冷尿頻案

金某，女，67歲，2019年5月7日初診。訴四肢厥冷已數年，時下已進入5月，然仍在穿棉褲。症見下肢涼、腰痛、小便頻、夜尿多、時七八次行等。少腹冷且痛，時有下墜感，今日晨起眼瞼及下肢浮腫。曾服多種藥物，收效甚微。刻見症如所述。形體肥胖，觸覺雙手逆冷不溫。舌質淡，苔薄白，脈沉細。

診斷：血虛寒厥。

治法：養血通脈、溫經散寒、補腎縮尿。

處方：當歸15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，大棗35g，木通10g，吳茱萸6g，乾薑10g，龍骨30g，牡蠣30g，益智仁20g，桑螵蛸20g，五味子10g。7劑。每劑水煎早晚服。囑其藥後溫覆雙下肢，取微汗。

7天後二診：諸症大減，四肢已知溫，舌質淡，苔薄白，脈沉細。效不更方，原方加赤石脂40g，服法如前，繼進7劑。

7劑藥盡，四肢溫若常人，腰痛消失，夜尿1~2次，全身備感清爽，後服丸劑，以善其後。

按：此案因素體血虛，復因寒邪凝滯，致使氣血運行不暢，四肢失於溫養，而致厥冷。日久傷及脾腎，致使下元虛衰，氣化不固，而現腰痛、小便頻數、夜尿增多、大便稀薄等。藥用當歸四逆湯養血通脈，溫經散寒，更用龍骨、牡蠣收斂固澀；桑螵蛸、益智仁、五味子補腎縮尿；赤石脂澀腸止瀉；乾薑溫中回陽。諸藥相伍，寒邪得散，血脈得養，腎氣得固，故收捷效。

（文善姬 金振國 劉寶恆 吉林省延邊朝鮮自治州汪清縣中醫院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

當歸四逆湯禁忌

一、本方理論上僅適用於血虛四肢厥冷，由其他病因引起的肢厥不宜使用。

二、本方主要功效是溫經散寒、養血通脈。其辨證治療要點有：手足厥寒、舌淡苔白，脈細欲絕，而少陰陽虛寒厥類不宜選用本方。

治病又養生，還是傳統中醫靠譜。

當歸四逆湯醫案禁忌芻議

【傷寒論】之當歸四逆湯，乃仲景為"手足厥寒，脈細欲絕"之厥陰血虛寒厥證所設。觀前述兩則醫案，雖療效顯著，然臨證運用尤需明辨禁忌，稍有不慎則易致變證。今就本方應用之禁忌要點，分述如下：

一、辨證禁忌
1. 陽郁厥逆忌用：若見四肢厥冷而胸腹灼熱、煩渴溲赤者，此屬陽郁化熱之四逆散證，誤用溫補則助熱傷陰。案中患者皆見舌淡脈沉、得溫則舒，正合血虛寒凝之機，若見舌紅苔黃、脈數有力者即當禁用。
2. 實熱證候忌用：細辛、桂枝辛溫走竄，凡見口瘡齦腫、目赤便秘等實熱徵象者，投之猶如抱薪救火。第二案加入龍骨、牡蠣等收斂之品，更需排除濕熱下注之尿頻。

二、體質禁忌
1. 陰虛火旺體質：方中桂枝、細辛溫燥，當歸雖養血卻性溫，若陰虛潮熱、舌紅少津者用之，恐耗傷陰血。尤須注意更年期女性，常有陰虛陽亢之變，需與本案老年血虛之體嚴格鑑別。
2. 濕熱蘊結體質：肥胖者若見舌苔厚膩、頭身困重，雖現肢冷亦多屬痰濕阻遏陽氣，非本方所宜。第二案患者雖體胖，然舌淡苔白、脈沉細，故可佐益智仁等化濕而不助熱。

三、配伍禁忌
1. 慎與苦寒藥同用：木通雖能通脈，但其性苦寒，原方用量僅二兩（約6g）。今案一用至10g，若遇脾胃虛弱者，需防寒涼傷胃，可酌加生薑制衡。
2. 避免過度辛散：細辛用量過劑易耗正氣，傳統有"不過錢"之說（約3g）。案一用6g，雖取效但需中病即止，二診可減量維持。若見汗出不止、心悸者，當急去細辛，加五味子斂陰。

四、特殊情志禁忌
血虛寒厥患者多兼情志不暢，然本方無疏肝之功。若見脅脹太息、脈弦細者，需合四逆散加減。尤須警惕"寒厥"與"郁厥"並見之複雜病機，不可執方硬套。

結語
當歸四逆湯之妙，全在"血虛寒凝"四字。前述兩案把握主證精準，故能效如桴鼓。然臨證需知：厥冷一症，虛實迥異；脈細欲絕，寒熱殊途。必當參合舌脈、詳審體質，方能避其禁忌而盡其用。仲景示人法度，正在於此等細微處見真章。

【當歸四逆湯臨證應用析微與禁忌芻議】

當歸四逆湯乃仲景治厥陰血虛寒凝之聖劑，觀前賢醫案，其效如響斯應。然方藥之用，必當審證求因，明其宜忌，方能奏效而不致僨事。今就臨證要點析之如次：

一、方義精微
此方實由桂枝湯化裁而來，去生薑而倍大棗，更增當歸、細辛、通草（今多用木通）。其妙處在於"養血而不滯，溫通而不燥"：當歸、白芍補肝體以充脈道；桂枝、細辛啟肝陽以破陰凝；大棗、甘草培中焦以資化源；木通導郁陽以下行。諸藥相合，使血得溫則行，脈得氣則通，誠如唐容川所言"此方乃通陽和陰之妙劑"。

二、應用指征
1. 主證當具三要：手足厥寒（冷不過肘膝）、脈細欲絕（非微絕）、舌淡苔白滑。
2. 兼證可見：寒疝腹痛、凍瘡、痛經、寒痹等屬血虛寒凝者。
3. 現代擴展應用：雷諾氏病、末梢神經炎、慢性盆腔炎等見上述證候者。

三、禁忌甄別
1. 真熱假寒者忌：若見口渴飲冷、尿赤便秘、脈數有力等陽郁化熱之象，誤投此方猶抱薪救火。
2. 陽虛厥逆者忌：脈微欲絕、冷汗淋漓、惡寒蜷臥之少陰證，當投四逆湯類，非此方所宜。
3. 濕熱痹阻者慎：關節紅腫熱痛、舌苔黃膩者，恐助熱生濕。
4. 陰虛內熱者禁：舌紅少津、五心煩熱、脈細數者，溫藥更劫陰液。

四、臨證變通
觀所述醫案，其活用之法可資借鑑：
1. 嚴案守仲景原方，加吳茱萸增強溫肝之力，符合"其人內有久寒"之加減法。
2. 金案兼尿頻浮腫，佐入龍骨、牡蠣固攝，益智仁、桑螵蛸溫腎，體現"異病同治"之妙。
然須注意：木通用量不宜過劑（現代研究關木通有腎毒性），建議用川木通且量控制在6-10g；細辛當遵"不過錢"之訓，煎煮時間宜久。

五、預後調攝
1. 見效標準：當以手足轉溫、脈象漸起為度，若連進3劑無應，當重新辨證。
2. 善後之法：可予當歸生薑羊肉湯食療，或艾灸關元、足三里以鞏固療效。
3. 禁忌事項：服藥期間忌食生冷、避風寒，陰虛體質者愈後當轉滋陰和陽之劑。

結語：運用經方貴在"守其法而不泥其方"。當歸四逆湯雖為血虛寒厥良方，然現代人體質多兼雜，臨證需權衡標本，若見虛實夾雜之證，可酌加黃芪、雞血藤等品。醫者當以脈證為憑，切不可見厥即投，貽誤病機。