通便退熱法

傷寒和溫病邪傳中焦，胃中熱盛，勢必消耗津液，影響及腸，大便秘結。此時非但發熱不退，而且熱勢蒸蒸，有增無減，日晡更劇，嚴重的出現煩躁不寧，神昏譫語，舌苔黃膩而糙，或生芒刺。治宜下法通便，譬如釜底抽薪，水自不沸，一般均以大承氣湯爲主方。但大承氣證具備燥、實、堅、滿現象，病情極爲危殆，並且體實者才能使用，體弱者亦難接受。因此，後來對於發熱證用通便法，有很大發展。【溫病條辨》裡引用了大、小承氣和調胃承氣湯外，特別訂立了增液湯，認爲陰分大虛不能用承氣湯的時候，當寓瀉於補。根據病情可以加減應用，如承氣合小陷胸湯、增液承氣湯、護胃承氣湯、牛黃承氣湯、新加黃龍湯等。以大黃、枳實、芒硝、厚朴、生地、玄參、麥冬爲基本藥，結合黃連、半夏、瓜蔞、丹皮、知母、當歸、牛黃丸，隨機應變，給予後人很大啟發。

通便是退熱重要治法之一，在臨床上常用『涼膈散』，因其具有清熱和通便雙重作用，對比較嚴重的發熱兼便秘患者，有相當療效。前人有『傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早』之說，這是從寒邪和溫邪的性質及傷寒易於傷陽，溫病易於傷陰而言，事實上邪入中焦以後，都能化熱促使便秘，因便秘而熱勢更盛，即都以通便爲主要治法，正不必焦頭爛額，延爲上賓也。

成藥可以適當選用。如脾約麻仁丸本治傷寒便秘。但發熱證用通便法，目的在使通便後退熱，所以兼有清熱、解毒、護陰、生津等作用，與一般通便不同。（清·秦伯未）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【論通便退熱法在傷寒溫病治療中的辨證運用】

秦先生所論通便退熱之法，誠得仲景心法而能通變於溫病治療。今就臨床要義略陳管見，以明其辨證精微。

一、承氣類方之運用樞要
大承氣湯乃峻下熱結之祖方，然須嚴格把握"痞滿燥實堅"五證。吳鞠通【溫病條辨】增補諸承氣變法，實爲重要發展。增液承氣湯以生地、玄參、麥冬護陰爲基，佐硝黃瀉熱，尤宜於"無水舟停"之證；護胃承氣湯減枳朴而增丹皮知母，專爲熱結陰傷者設。臨床當察舌脈爲據：苔老黃起刺者用大承氣，苔薄黃而干者宜增液法，舌絳少苔兼神昏者當參牛黃丸。

二、下法時機之寒溫異同
"傷寒下不嫌遲"者，恐過早攻下引邪內陷；"溫病下不嫌早"者，因溫邪最易耗陰。然二者邪傳中焦出現陽明腑實時，皆當機立斷。余臨證體會：傷寒多見苔黃厚膩，脈沉實有力；溫病常見舌紅絳而干，脈數而細。此中差異，正是選擇調胃、增液等變通下法之關鍵。

三、兼證處理之要訣
若見胸脘痞滿，按之痛者，合小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）；熱毒熾盛者加連翹、梔子；陰液大虧者伍生脈散。涼膈散之妙，正在其上清膈熱、下通腑實，對於熱灼胸膈兼便秘者，確較單純攻下更爲周全。

四、護陰存津之根本
溫病下法尤當重視"增水行舟"。昔年治一春溫患者，高熱五日不解，舌絳裂紋，予增液承氣湯加鮮石斛，得下如醬便而熱頓挫。此正合吳瑭"寓瀉於補"之旨，與傷寒純用苦寒攻下迥異。

結語：
通便退熱之法，貴在明辨寒溫屬性，詳察陰傷程度，權衡正邪之勢。今人用下法，既不可拘泥傷寒三承氣，亦不可偏執溫病早下之說。當以脈證爲憑，融會傷寒溫病兩家精要，方得通便退熱之三昧。

【論通便退熱法在傷寒溫病治療中的辨證運用】

通便退熱之法，實爲治療熱病傳變之樞要，其理法方藥之精微，尤當深究。觀【傷寒論】承氣諸方與【溫病條辨】增液變法，皆示人以權衡標本、斡旋陰陽之妙諦。

一、承氣之法本於仲景
大承氣湯證"燥、實、堅、滿"四候俱全，乃陽明腑實之極期。然吳鞠通於【溫病條辨】中特申："溫病大便溏爲邪未盡，必便硬而後已"，此即"溫病下不嫌早"之奧義。蓋傷寒自太陽傳陽明，需待燥屎內結；而溫邪化熱最速，每見熱結旁流，故當見舌苔老黃、脈沉實有力即宜下之。然臨證須辨三承氣之異：調胃承氣緩下熱結，小承氣除滿消痞，大承氣峻下存陰，此仲景分層論治之精義也。

二、溫病學派之變通
葉桂有言："熱病救陰猶易，通陽最難"，吳氏增液諸方實爲此設。增液湯以玄參、麥冬、生地"增水行舟"，治陰虧便秘如春雨潤物；增液承氣湯則剛柔相濟，既存真陰又瀉腑實。至若牛黃承氣之開竅通腑並用，護胃承氣之瀉熱護陰兼施，皆示人"溫邪當顧陰液"之要旨。尤妙承氣合小陷胸湯，治痰熱互結之證，乃取【內經】"其下者引而竭之"之意。

三、臨證運用之權衡
涼膈散之妙，在於梔子、連翹清上焦，硝黃通下焦，誠如秦氏所言具"雙重作用"。然運用之際，當察三焦傳變：邪在氣分而見潮熱譫語，宜急下存陰；若見舌絳無苔、脈細數，則當慎用苦寒，恐傷真陰。至若麻仁丸治脾約便秘，乃潤下緩劑，與熱結陽明之峻下迥異。昔賢謂"傷寒如流水，溫病如燎原"，故下法之緩急，當審邪正消長之勢。

要之，通便退熱非徒瀉其實，實爲調其氣機、復其升降。學者當參【傷寒論】急下存陰六條，合觀吳氏下法諸方，則知寒溫治法雖異，其理一也。然今人用下法，尤須謹記秦氏之誡：體虛者當寓瀉於補，熱未結實者不可妄攻，方不負先賢立法之苦心。