喉源性咳嗽相火浮越型证治

〖灵枢·经脉〗云：『肾足少阴之脉…其直者：从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本』。若肾阴虚火旺，虚火循经熏燎咽喉，则咳嗽可见。此类喉咳证候以喉头奇痒，灼热干燥、频繁咳嗽无痰、口渴多饮为主症，口腔及喉部黏膜多干燥，可伴随潮热盗汗、手足心热等，治疗以滋阴降火为主要治疗大法，可予知柏地黄汤、左归丸合养阴利咽之品如沙参、麦冬、木蝴蝶、胖大海等加减。

田某，男，36岁，2018年12月3日初诊，初中教师，干咳半年余，口渴多饮，饮后不解渴，无明显午后潮热，夜间时有盗汗，手足心汗多，易烦躁，睡眠欠佳，二便调。于当地诊所多次输抗生素，口服含片治疗，疗效差，遂来我院就诊。门诊行胸部CT检查未见明显异常，纤维鼻咽镜示：双侧鼻腔黏膜红润，鼻腔内无脓性分泌物，双侧中下鼻甲无增生肥大，鼻中隔无偏曲，鼻咽部未见异常分泌物附着；咽喉部黏膜稍充血伴毛细血管扩张，咽后壁可见散在滤泡，扁桃体无肿大，会厌形态正常，双侧声带水肿充血，动度可，无息肉、结节。查体：咽部黏膜干燥，咽后壁可见散在滤泡，舌红，舌面较干燥，苔少，脉沉细。以滋阴降火、镇咳利咽为治疗大法，知柏地黄汤为主方加减。

处方：知母20克，黄柏15克，熟地15克，山药10克，山茱萸10克，泽泻10克，茯苓10克，丹皮10克，麦冬10克，牛蒡子10克，沙参10克，桔梗10克，百部15克，蝉蜕10克，甘草5克。七剂，水煎服，一日一剂，一日两次。

患者服完后咳嗽明显减轻，夜间未再出现盗汗，手足心汗亦较前有所减少，原方不变。继续服用十剂后无咳嗽、咽干痒等不适。

按：患者男性，因职业所需用嗓较多，声带疲劳，遂出现干咳、无痰等症状，患者又表现出夜间盗汗、五心烦热、咽干、多饮渴不解等，结合舌红苔少、脉沉细等，四诊和参，辨证为阴虚火旺、相火浮越之喉源性咳嗽，故予以知柏地黄丸加减。患者口渴多饮、饮后渴不解则提示津液亏损，夜间盗汗、烦躁不得眠则示肾阴亏虚、相火浮越，知母、黄柏清热泻火、滋阴润燥，熟地滋补肾阴；山茱萸补养肝肾，山药补益脾阴以资后天而充先天；泽泻利湿泄浊，以使虚热随小便而利并防熟地之滋腻恋邪；丹皮倾泻相火，并能制约山茱萸之温燥；茯苓渗湿健脾，助山药健运脾胃之功，伍以泽泻又助清泄浊阴使真阴得复其位；沙参、麦冬以润燥养阴清肺、清心除烦；牛蒡子、蝉蜕以疏风通络、利咽开音；百部润肺止咳，桔梗宣肺开胸、利咽开音，全方清中有补，补中有泻共奏滋阴降火、镇咳利咽开音之功效。（郭天颖 湖北省枣阳市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《喉源性咳嗽相火浮越型证治发微》

经云："少阴之脉循喉咙，挟舌本"，此案乃肾阴亏虚，龙雷之火上灼肺金之典型。田某之证，干咳经年、喉燥如焚而渴饮不解，实为肾水不能上济，相火燔灼咽喉之候。虽无典型潮热，然夜寐盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉沉细数，皆显少阴阴虚火浮之机。此非外感燥邪，实乃内伤阴火，故抗生素、含片徒劳无功。

辨证之要，首察咽喉微观之变。纤维喉镜所见声带水肿充血而黏膜干燥，恰合"阴虚血瘀生风"之病机。咽后壁滤泡如珠，乃虚火久灼痰凝之征；舌面燥裂无津，更证真阴亏耗已甚。此与《景岳全书》"阴虚喉痹"之论暗合，当从"金水不相续"论治。

处方遣药之妙，在于三阴并调而重在少阴。知柏地黄汤为滋阴降火正法，然本案有三处化裁尤见匠心：其一，以牛蒡子、蝉蜕代丹皮，既存泻相火之功，复增利咽开音之效；其二，沙参、麦冬相须为用，遵"培土生金"之理，补太阴以实手太阴；其三，百部、桔梗升降相因，既润肺镇咳，复宣发郁火。全方暗合"壮水之主以制阳光"之旨，更参入"治上焦如羽"之巧。

疗效验证病机判断之精准。首诊七剂咳减汗止，示浮火已得敛降；继进十剂诸症悉除，证真阴渐复。此案提示：喉科顽咳久治不效者，当察少阴之脉；声带水肿而黏膜反燥者，多属阴虚火浮；治喉咳需辨明"火"之虚实，相火浮越者非苦寒直折可效，必以咸寒滋填为要。

今人喉疾多因用嗓过度，然辨证不可囿于"金实不鸣"之常法。若见咽干痒咳、渴饮不解、夜卧汗出者，当思及少阴阴虚火浮之变证。此案诊疗过程，正体现中医"见咳休治咳"的辨证思维，亦彰显经络辨证在喉科的特殊价值。