喉源性咳嗽相火浮越型證治

【靈樞·經脈】云：『腎足少陰之脈…其直者：從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本』。若腎陰虛火旺，虛火循經熏燎咽喉，則咳嗽可見。此類喉咳證候以喉頭奇癢，灼熱乾燥、頻繁咳嗽無痰、口渴多飲爲主症，口腔及喉部黏膜多乾燥，可伴隨潮熱盜汗、手足心熱等，治療以滋陰降火爲主要治療大法，可予知柏地黃湯、左歸丸合養陰利咽之品如沙參、麥冬、木蝴蝶、胖大海等加減。

田某，男，36歲，2018年12月3日初診，初中教師，乾咳半年余，口渴多飲，飲後不解渴，無明顯午後潮熱，夜間時有盜汗，手足心汗多，易煩躁，睡眠欠佳，二便調。於當地診所多次輸抗生素，口服含片治療，療效差，遂來我院就診。門診行胸部CT檢查未見明顯異常，纖維鼻咽鏡示：雙側鼻腔黏膜紅潤，鼻腔內無膿性分泌物，雙側中下鼻甲無增生肥大，鼻中隔無偏曲，鼻咽部未見異常分泌物附著；咽喉部黏膜稍充血伴毛細血管擴張，咽後壁可見散在濾泡，扁桃體無腫大，會厭形態正常，雙側聲帶水腫充血，動度可，無息肉、結節。查體：咽部黏膜乾燥，咽後壁可見散在濾泡，舌紅，舌面較乾燥，苔少，脈沉細。以滋陰降火、鎮咳利咽爲治療大法，知柏地黃湯爲主方加減。

處方：知母20克，黃柏15克，熟地15克，山藥10克，山茱萸10克，澤瀉10克，茯苓10克，丹皮10克，麥冬10克，牛蒡子10克，沙參10克，桔梗10克，百部15克，蟬蛻10克，甘草5克。七劑，水煎服，一日一劑，一日兩次。

患者服完後咳嗽明顯減輕，夜間未再出現盜汗，手足心汗亦較前有所減少，原方不變。繼續服用十劑後無咳嗽、咽干癢等不適。

按：患者男性，因職業所需用嗓較多，聲帶疲勞，遂出現乾咳、無痰等症狀，患者又表現出夜間盜汗、五心煩熱、咽干、多飲渴不解等，結合舌紅苔少、脈沉細等，四診和參，辨證爲陰虛火旺、相火浮越之喉源性咳嗽，故予以知柏地黃丸加減。患者口渴多飲、飲後渴不解則提示津液虧損，夜間盜汗、煩躁不得眠則示腎陰虧虛、相火浮越，知母、黃柏清熱瀉火、滋陰潤燥，熟地滋補腎陰；山茱萸補養肝腎，山藥補益脾陰以資後天而充先天；澤瀉利濕泄濁，以使虛熱隨小便而利並防熟地之滋膩戀邪；丹皮傾瀉相火，並能制約山茱萸之溫燥；茯苓滲濕健脾，助山藥健運脾胃之功，伍以澤瀉又助清泄濁陰使真陰得復其位；沙參、麥冬以潤燥養陰清肺、清心除煩；牛蒡子、蟬蛻以疏風通絡、利咽開音；百部潤肺止咳，桔梗宣肺開胸、利咽開音，全方清中有補，補中有瀉共奏滋陰降火、鎮咳利咽開音之功效。（郭天穎 湖北省棗陽市中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【喉源性咳嗽相火浮越型證治發微】

經云："少陰之脈循喉嚨，挾舌本"，此案乃腎陰虧虛，龍雷之火上灼肺金之典型。田某之證，乾咳經年、喉燥如焚而渴飲不解，實爲腎水不能上濟，相火燔灼咽喉之候。雖無典型潮熱，然夜寐盜汗、五心煩熱、舌紅少苔、脈沉細數，皆顯少陰陰虛火浮之機。此非外感燥邪，實乃內傷陰火，故抗生素、含片徒勞無功。

辨證之要，首察咽喉微觀之變。纖維喉鏡所見聲帶水腫充血而黏膜乾燥，恰合"陰虛血瘀生風"之病機。咽後壁濾泡如珠，乃虛火久灼痰凝之徵；舌面燥裂無津，更證真陰虧耗已甚。此與【景岳全書】"陰虛喉痹"之論暗合，當從"金水不相續"論治。

處方遣藥之妙，在於三陰並調而重在少陰。知柏地黃湯爲滋陰降火正法，然本案有三處化裁尤見匠心：其一，以牛蒡子、蟬蛻代丹皮，既存瀉相火之功，復增利咽開音之效；其二，沙參、麥冬相須爲用，遵"培土生金"之理，補太陰以實手太陰；其三，百部、桔梗升降相因，既潤肺鎮咳，復宣發鬱火。全方暗合"壯水之主以制陽光"之旨，更參入"治上焦如羽"之巧。

療效驗證病機判斷之精準。首診七劑咳減汗止，示浮火已得斂降；繼進十劑諸症悉除，證真陰漸復。此案提示：喉科頑咳久治不效者，當察少陰之脈；聲帶水腫而黏膜反燥者，多屬陰虛火浮；治喉咳需辨明"火"之虛實，相火浮越者非苦寒直折可效，必以咸寒滋填爲要。

今人喉疾多因用嗓過度，然辨證不可囿於"金實不鳴"之常法。若見咽干癢咳、渴飲不解、夜臥汗出者，當思及少陰陰虛火浮之變證。此案診療過程，正體現中醫"見咳休治咳"的辨證思維，亦彰顯經絡辨證在喉科的特殊價值。