謝雁鳴治療老年性便秘經驗

慢性便秘是一種消化系統常見的病症。全世界範圍內患病率約為0.7％~9％。我國成人患病率為4％~6％，並隨年齡增長而升高，60歲以上人群患病率可達22％。老年便秘越來越成為臨床研究的重要課題和熱點，中國中醫科學院西苑醫院謝雁鳴教授對於老年性便秘的治療見解獨到，療效顯著，本人有幸跟師，現將老師治療便秘經驗作簡要總結。

老年性便秘病因病機

老年便秘不同於其他年齡段發生的便秘，其發病特點和病因病機有着自己的特點。老年便秘是以年老體衰，大腸傳導失司，導致大便秘結，排便周期延長；或周期不長，但糞質乾結，排出困難；或糞便不硬，雖有便意，但便而不暢為特徵。屬於中醫『虛秘』『氣秘』範疇，【金匱翼】云：『氣秘者，氣內滯，而物不行也』。由於本病病程較長，病情反覆，多數醫家贊同『因虛致秘』的病機理論，謝雁鳴在長期的臨床實踐中指出老年便秘患者本虛多在脾，由於脾氣、脾陽虧虛，失於健運，致使胃腑腸道失於濡潤，脾虛不運而導致便秘；標實多為氣滯，肝氣鬱結，氣機失其調達，則疏泄失職，大便停滯不行。汪紅兵等在【老年功能性便秘中醫病機規律臨床流行病學調查】也指出：老年功能性便秘患者證候分布以脾氣虛弱證、腸道氣滯證為主。

老年性便秘臨證要點

謝雁鳴在臨床中對於老年便秘患者特別注意細節的把握，在臨證中指出對於老年性便秘患者要特別注意以下要點。

望診應用

【內經】曰：『望而知之謂之神』，謝雁鳴時常提醒我們對望診的重視。在判斷便秘病人是否為脾虛證時，應注意觀察患者有無神疲倦怠、面白少華、氣短聲低等。

重視舌苔、舌質變化

望舌不但可以指導臨證的立法選方，亦可辨認疾病的進退，同時可以準確地判斷病情進展情況，相應地調整治療方案。如舌淡胖有齒痕、苔膩或滑為脾虛有痰濕，舌苔越厚表示脾愈虛痰濕愈盛。若經治療後膩苔由厚轉薄，說明脾向健且痰濕漸退。

口渴與飲水判斷疾病陰陽

因脾主運化水濕，故脾氣虛常兼濕邪阻滯。故口不渴、口渴不多飲或渴喜溫飲是辨證的要點之一。

臨床組方特點

謝雁鳴在臨床組方中有自己獨到的見解，他喜用四君子湯為基礎方。

四君子湯是【太平惠民和劑局方】經典名方，具有補氣，益氣健脾之功效，主治脾胃氣虛，運化乏力所致諸症。四君子湯中人參為君藥，甘溫益氣，健脾養胃，又可充補肺氣，考慮肺與大腸相表里，故人參在健脾養胃同時可濡養大腸津液，助糟粕外排。白朮為臣藥，健脾燥濕，加強益氣助運之功，佐以茯苓健脾滲濕，茯苓、白朮搭配，則健脾祛濕之功益增。甘草為使藥，益氣和中，調和諸藥藥性。

中醫認為治療便秘先要健脾，蓋『脾為後天之本，水谷生化之源』。飲食不節，多損傷脾胃，加之長期便秘，導致脾氣虛弱。脾健則可補肺、腎，化生氣機。氣機得化，則津液得生、血運得旺，腸道澀滯可解，胃腸運行有力。且久服瀉劑患者，脾胃已傷，更當健脾以固本。

生白朮治療老年性便秘

白朮最早記載於【神農本草經】，其性甘、苦、溫，歸脾、胃經。長於益氣健脾，燥濕利水，止汗，安胎，為『補氣健脾第一要藥』。【醫學啟源】載白朮：『除濕益燥，和中益氣』『和胃、生津液』。陳修園在【神農本草經續】曰：『白朮之功在燥，而其所以妙處在於多脂。』【本草正義】曰：『能振動脾陽，而又疏通經絡，然又最富脂膏，雖苦溫能燥，而亦滋津液，且以氣勝者流行迅利，本能致津液通氣也。』【本草崇原】謂：『白朮氣味甘溫，質多脂液，乃調和脾土之藥也……白朮作煎餌，則燥而能潤，溫而能和，此先聖教人之苦心，學者所當體會也。』【本草通玄】則云：『補脾胃之藥，更無出其右者，土旺則清氣若升，而精微上逢；濁氣苦降，而糟粕下輸。』【本經逢原】亦認為『白朮甘溫味厚，陽中之陰，可升可降，人脾、胃二經……補脾胃藥以之為君，脾土旺則清氣升而精微上，濁氣降而糟粕輸。』從古文中我們知道生白朮既健脾益氣、升清降濁、滋生津液、不通便而便自通，又質潤多脂，無傷陰之弊，為通便之良藥。李東垣曰：『治病必求其源，不可一概用牽牛巴豆之類下之。』『源者何在？在脾胃也。脾胃之藥，首推白朮，尤須重用，始克有濟。然後，分辨陰陽，佐之他藥可也。』

早在【傷寒論】中，張仲景便創造性地開創白朮治療便秘之先河，第179條：『傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。』但是直到20世紀70年代，北京名中醫魏龍驤首次提出使用大劑量生白朮治療便秘，他在【醫話四則：白朮通便秘】中介紹說：『故余治便秘，概以生白朮為主，少則一、二兩，重則四、五兩，便乾結者加生地以滋之，時或少佐升麻，乃升清降濁之意』。至此之後，白朮治療便秘才被廣泛運用於臨床，並取得不錯的進展。

現代藥理研究表明，中藥白朮的化學成分主要有揮髮油和多糖，油中主要含蒼朮酮、蒼朮醇、蒼朮醚等，其揮髮油具有促進胃腸道蠕動的作用。在正常情況下，白朮有興奮作用，當腸管受乙酰膽鹼作用而處於興奮狀態時，呈抑制作用，當腸管受腎上腺素作用而處於抑制狀態時，白朮又呈興奮作用，皆能使腸管活動恢復至接近正常的水平，說明白朮具有雙向調節作用，即炒白朮止瀉、生白朮通便的一物兩用的不同作用。有資料證實，生白朮經過炒制之後，分量會減少約30%，證明生白朮含有大量津液，因而不僅能夠健運脾陽，又能濡潤脾陰，助胃行其津液，與功能性便秘脾失健運的病機非常契合，故取生白朮治療功能性便秘，於理論於臨床均行之有效。謝雁鳴指出臨床應用要注意白朮運脾通便需要用中到大劑量，一般用到40~60克，甚至到120克；單用生白朮一味通便效果不好，需聯合使用，如四君子湯中的應用，臨床效果顯著。

炙黃芪治療老年性便秘

黃芪補益脾氣、升提中氣，老年便秘患者氣血虧虛，氣機失其調達，疏泄失職，大便停滯不行。黃芪配合生白朮既能增強白朮的補氣功能，同時黃芪本身又有促進腸蠕動功能。現代研究表明：黃芪可促進機體新陳代謝、抗疲勞抗菌等作用，還會增強小腸(主要是空腸)運動和平滑肌緊張度，又有促進小腸氧化代謝的作用。所以臨床治療老年性便秘經常與黃芪配伍。張虎在【黃芪、枳實及其配伍對小鼠胃腸運動影響的實驗研究】中指出：黃芪單煎組對小鼠胃排空、小腸推進均有促進作用，提示黃芪對胃腸平滑肌的影響可能與胃腸所處的機能狀態有關。

肉蓯蓉治療老年性便秘

肉蓯蓉首見於【神農本草經】，既可溫腎陽以補腎虛，又善潤腸通腑治便秘，為歷代醫家所喜用。老年便秘患者大多腎陽虧虛，脾虛運化失調，糟粕鬱結，大便乾結，腎精虧耗則腸津潤少。【景岳全書·秘結】曾告誡醫者：『凡屬老人、虛人……多有病為燥結者……皆須詳察虛實，不可輕用芒硝……今日暫得通快，而重虛甚虛……則明日之結必將更甚，愈無可用藥矣。』【素問·至真要大論】載：『大便難……病本於腎。』因而在臨床上治療老年性便秘時通常會在四君子湯基礎方上加用20~30克肉蓯蓉，可以明顯改善便秘症狀。王亨飛在【不同劑量肉蓯蓉在複方蓯蓉通便湯中量效關係的臨床研究】中指出：蓯蓉可以改善老年便秘患者的排便質量，縮短排便時間，而且隨着肉蓯蓉劑量的增加出現令人滿意的療效。高雲佳等在【肉蓯蓉潤腸通便的藥效物質研究】中證明，肉蓯蓉可以提高便秘大鼠結腸收縮幅度，加強腸道收縮力，糾正胃腸激素水平至正常，但對結腸運動的快慢影響較小。

柴胡治療老年性便秘

老年便秘患者患病時間通常較長，很容易出現情緒不穩定、緊張、焦慮、悲觀、時欲太息等肝鬱表現。肝主疏泄，可以使脾氣轉輸順暢，胃氣降濁，腎氣推動，以維持人體氣機的正常運轉平衡。因此在臨床過程中常用6~10克的柴胡，以疏泄肝氣，推蕩氣機，使腑氣下降，氣機通暢，從而使大便通暢。

驗案

李某，女，73歲。2018年3月初診。患者自訴患有便秘20餘年，大便排出困難，時常無便意，大便不干，排便無力，排便不盡感明顯，一般3～5天大便一次，需使用麻仁軟膠囊、乳果糖口服及開塞露肛塞才可排便，痛苦異常，抑鬱明顯，嚴重干擾正常生活，故來就診。患者素怕冷，伴有納差，口渴飲水較少，舌淡苔白，脈細。辨證脾虛不運。治宜健脾益氣、運脾通便，以四君子湯加減。

處方：黨參15克，黃芪15克，茯苓10克，生白朮30克，炙甘草6克，肉蓯蓉20克，柴胡6克，高良姜10克。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

一周後患者自訴排便較前容易，但仍2~3天一次，遂將生白朮增為60克，續服一周後，大便排出成條形，日一次。囑再服7劑以善後。

按：患者便秘，結合其他症狀，辨證為脾虛不運，以四君子加減，患者大便困難，排便無力，故以生白朮為君藥，並逐漸加重藥量為60克，使患者大便通調。（作者單位為中國中醫科學院西苑醫院 ）

（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）

（Y）