姜良铎解读射干麻黄汤

　　射干麻黄汤始载于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇，主治“咳而上气，喉中水鸡声”。方药组成：射干十三枚（一法三两），麻黄四两，生姜四两，细辛、紫菀、款冬花各三两，五味子半升，大枣七枚，半夏（大者，洗）八枚（一法半升）。上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药煮取三升，分温三服。笔者老师北京中医药大学附属东直门医院姜良铎对该方有深刻的理解，今总结如下。
　　主治
　　本方证为痰饮内停，外感风寒，肺失宣降，痰瘀互阻，症见咳而上气，喉中痰鸣，痰多清稀，胸膈满闷，面色晦滞，微有恶寒发热，舌质淡暗，苔白滑，脉浮紧。左季云在《杂病治疗大法》中云：“凡咳之上气者，皆有邪也，其喉中水鸡声连连不断，水与气相触，乃痰为火所吸不得下也，火乃风所生，火从风战而作声耳，但上气有咳与不咳，不咳者，只是风邪上逆。咳者，内有水气，外有风邪也。”《诸病源候论·气病诸候》曰：“肺病令人上气，兼胸膈痰满，气机壅滞，咳息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也。”
　　功用
　　本方证为寒饮相搏之哮喘，多由外邪所诱发，触动内伏于肺之痰饮，痰气阻塞，使肺气不得宣降，气道挛急，呼吸喘促，喉间痰鸣为主要表现的肺系发作性疾病。治疗重在发表散寒，开痰平喘，温肺化饮，安中扶正。
　　发表散寒肺为娇脏，外感寒邪，寒束卫表，肺失宣降，而发咳喘。须用辛温解表之品，有表证者当先解表，以防病邪内侵，加重病情。
　　开痰平喘哮因痰起，痰为哮根，痰浊结聚，沉潜不去，留伏肺系，内外相因，寒痰上迫于肺，气道狭窄，通气不利。“欲降肺气，莫如治痰。”据《素问·藏气法时论》“肺苦气上逆，急食苦以泻之”的法则，须治以苦辛去壅，泄满降逆之品。
　　温肺化饮寒饮内停，闭塞肺气，故“咳而上气”。痰饮与肺失通调，脾失健运，肾失蒸化以致水液停聚有关。饮属阴邪，遇寒则聚，得温则散，故治饮当以温药温通振奋阳气，调畅气机之品。
　　安中扶正脾胃同居中焦，主运化水谷，升清降浊，为气血生化之源。故有“内伤脾胃，百病由生”之说。大枣、生姜和胃健脾，培补中宫，气充血旺。虚则补其母，脾土健则肺金得养，正气足则邪去。
　　方解
　　方中麻黄辛温，轻扬上达，善开宣肺郁，散风寒，疏腠理，透毛窍，有“治感第一要药”之称。麻黄乃肺经专药，为宣肺平喘之要药。细辛辛香走窜，有升浮之性，外可温散风寒，有解热镇痛之功，助麻黄发汗解表，配温经通脉之生姜，促汗而解风寒之邪。射干苦寒泄降，能清肺泄热，降痰平喘，解毒利咽，为咽喉肿痛要药。紫菀苦温润肺益金，专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血。款冬花味苦主降，顺肺中之气，又清肺中之血，能开郁润肺，化痰止咳，有邪可散，散而不泄，无邪可润，润而不寒。“病痰饮者，当以温药和之”。饮非温不化，痰非气降不消。麻黄、细辛、半夏，降逆消痰，温肺化饮于内。五味子之酸，以补不足，令正气自敛。生姜和胃降逆，虚则补其母，大枣之甘，健脾安中，扶助正气，以补后天。全方共奏散寒解表，开痰平喘，温肺化饮，安中扶正之功。
　　加减
　　方中去生姜改干姜而治寒饮阻肺明显者，然干姜能温中，使脾能散精，上归于肺，肺能通调水道，下输膀胱，水液运行如常，则饮邪消散，干姜与细辛相配更加强温肺化饮之功；如痰涌喘逆不能平卧者，加葶苈子、紫苏子、炒莱菔子降气涤痰；哮喘发作呈持续状态者，加全蝎、广地龙、川芎化瘀通络，解痉定喘；冷哮咳喘，背部怕冷，痰白而黏者，加金沸草以助降气化痰，配椒目、生艾叶温肺散寒，化饮止咳平喘；大便不畅，脘腹胀满，舌苔白厚者，加全瓜蒌、生白术、炒枳壳通腑降逆，化痰平喘；喉中痰鸣，声如曳锯明显者，加代赭石、生龙骨、生牡蛎，代赭石降逆气、坠痰涎，《医学衷中参西录》指出“龙骨善治肺中痰饮咳嗽，咳逆上气”，它与牡蛎并用，“为治痰之神品”，三药镇肝潜阳以息风解痉，补肾纳气以平喘；病久阳虚，喉中痰鸣，声低息微，汗出肢冷，脉沉细者，加山萸肉，张锡纯人认为“山萸肉，味酸性温，能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性……且敛正气而不敛邪气”，配补骨脂暖丹田、壮元阳、温肾逐寒、敛气止脱，可以补火以生土，使肾中真阳之气得补而上升。蛤蚧味咸性平，属血肉有情之品，益肾填精，补肺气，温肾纳气力雄，能纳气归元，止咳平喘。
　　病案举例
　　陈某，男，59岁。1999年2月21日初诊。患者素有哮喘病史11年，春节前因感冒哮喘复作，经静脉滴注抗生素、激素、氨茶碱等，哮喘有所好转，但时轻时重，病情不能缓解。刻诊：呼吸急促，喉中哮鸣，胸闷发憋，不能平卧，咯痰不爽，渴不思饮，形寒肢冷，双踝关节水肿，口唇紫绀，舌质淡暗，苔白润，脉小弦。此为风寒之邪，引动宿疾，痰阻于肺，肺失宣肃之证。治宜温肺散寒，化痰平喘。方以射干麻黄汤加味：射干10克，麻黄6克，半夏12克，细辛5克，款冬花12克，紫菀15克，生姜12克，五味子6克，炒苏子12克，葶苈子15克，炒莱菔子10克，地龙10克，全蝎3克，川芎10克，生龙牡各30克（先下），大枣5枚。
　　二诊：服上方后哮喘平息，胸闷发憋，浮肿减轻。仍动则喉中痰鸣有声，咳嗽不甚，口唇紫绀，大便不爽。原方加生白术30克补气通便。
　　三诊：服药后哮喘未作，水肿消失，纳谷渐增，大便已畅，紫绀减轻。时感胸闷心悸，活动后仍喉中痰鸣有声，神疲乏力，腰膝酸软，上方去葶苈子、炒莱菔子、全蝎、川芎、生龙牡、生白术、生姜，加桂枝10克，茯苓15克，当归10克，厚朴12克，炒白术15克，干姜5克，以温阳化饮，健脾祛痰，降气平喘。
　　四诊：诸症消失，已能做一般劳动。仍感劳累后喉中痰鸣有声，乏力倦怠，腰膝酸软，久哮久喘，必及脾肾，即改金匮肾气丸加补骨脂10克，蛤蚧粉15克，紫河车15克，麻黄6克，苏子12克，杏仁10克，川芎10克。共为细末，炼蜜为丸，以缓图之。半年后随访无复发。