普通格式

　　编者按：医案，《辞源》中解释“是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录”,即今之病历,古称“脉案”、“诊籍”,是中医文献重要组织部分。我国之有“医案”,可追溯至汉代司马迁之《史记·扁鹊仓公列传》所载淳于意之“诊籍”,至丹溪始有专书；迨喻嘉言方有专著——《寓意草》。继后，优秀医案如《金子久医案》、《醉花窗医案》、《洄溪医案》、《静香楼医案》、《临证指南医案》、《丁甘仁医案》等迭现，皆是后人学习效仿的宝贵资料。而近年来侧重医案与疗效并举者并不多见，基本上将病案视同于病历的代名词，尤其是即兴而作者，更是寥若晨星。
　　王行宽，1939年3月出生，江苏镇江人。现为湖南中医药大学第一附属医院内科教授、主任医师、博士研究生导师，湖南省名中医、湖南中医药大学内科学术带头人，第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。临证50余载,精于中医心脑、脾胃系统疾病、急危重症及疑难杂症，屡起沉疴。王行宽教授临诊之时,特别注重医案的写作,将中医精髓和文学技巧融汇贯通，既文笔优美，又不哗众取宠，辨证论治思路缜密，清晰明了，每一份医案都是一篇限时的即兴佳作，且通篇贯穿自己鲜明的学术特色。湖南中医药大学第一附属医院李国菁、赵鸿总结王行宽教授临证习用的12种病案形式及实例，本版今起将分期刊出，以飨读者。
　　
　　直叙记录诊治的一般过程,即症状-舌脉-辨证-治则-方药。先汇总四诊收集的信息，然后分析病因病机，辨证论治。既充分体现中医传统的辨证论治特色,又采用西医理化检查及诊断病名。处方遣药，条理清晰，层次分明，是最常用的基本格式，也是变换其他格式的基础。
　　病案1：周某,女,40岁。
　　胃脘作胀微痛，两胁下胀甚，欲嗳不畅，心烦易躁，夜寐梦扰，口不干苦，二便尚调。舌红苔薄黄，脉弦细。此胆汁反流性胃炎，神经症，中医可称“胃痛”、“郁证”之疾。此病虽在胃，然责之于肝胆。总属肝失疏泄之力，胆失通降之能，胃气薄弱，幽门约束无力，致使胆汁不能顺流入肠而逆返入胃，戕伤胃膜、胃络而成。“肝为起病之源，胃为传病之所”即是此意,至于夜寐梦扰者，“胃不和则卧不安也”。治拟疏泄肝胆，益气和胃为主，令肝木条达则胃气自和，胃气和则寐自谧。药用柴胡10克，黄芩10克，枳壳10克，白芍10克，川楝子10克，延胡10克，太子参10克，合欢皮10克，炒山栀8克，竹茹10克，橘皮10克，乌药10克，甘草3克。
　　病案2：邹某，女，60岁。
　　高血压、冠心病、心率失常（房早为主兼室早）患者，现症见：胸闷似窒，心忡，动则气短，不咳无痰，头微晕痛，夜寐不谧，纳食尚可，口干不甚，口苦，大便偏干。舌淡红，苔薄黄，脉弦细缓，偶有结象。Bp：170/106mmHg。风眩、胸痹、心动悸之候，肝肾亏虚，肝阳上亢；心营匮乏，心络为痰瘀闭阻，经隧狭窄，心神失养，动击无序。目前肝阳偏亢，故治宜先从肝胆入手平肝潜阳，益气养阴，豁痰化瘀，宁心安神。药用柴胡10克，川连4克，法夏10克，橘皮10克，枳实10克，竹茹10克，天麻10克，双钩15克，白蒺藜15克，丹参10克，西洋参6克，麦冬10克，五味子5克，全瓜蒌15克，炒枣仁20克，炙草5克。