阴火学说切要

　　读了贵报2011年12月26日刊载杨富贵、康玉斗二位老师《阴火病机的再认识》（以下简称《阴火》文）一文，其中援引了《脾胃论》中不少章节，较全面对阴火进行阐述，提出了甘温益气、升阳泻火是李氏对阴火病证治疗的主要观点，笔者颇有同感，但论述较为笼统，尤其是对李东垣“阴火”学说的主要病机论述不够明确。现将“阴火”学说进一步予以阐述，并与杨、康二位同仁商榷。
　　李东垣身处战乱年代，受张元素古今异轨，古方新病不相能学术思想的影响，突破前人框框，创立了“阴火”学说，为治疗假热症拓展了更广的思路，对后世产生了很大影响，然而由于“阴火”临床上见症错杂，且易与阴虚火旺，阴盛格阳等假热症相混，本文对此加以论述，以便临证时能虚实寒热分明。
　　病理基础是脾胃气（阳）虚
　　脾为元气之本
　　气是人体生命活动的动力和源泉，它既是脏腑功能活动的反映，也是脏腑功能活动的产物，李东垣在《脾胃论》中指出：“真气又名元气，乃先天之精气也，非胃气不能滋之。”“脾胃之气既伤，而元气又不能充，而诸病之所由生也。”认为脾胃受损，则元气虚而疾病乃生。
　　脾胃气虚，阴火内生
　　《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》指出：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”阐述了元气不足则阴火亢盛，元气充足则阴火自然消失，二者相互制约。脾胃气虚则元气虚，阴火内生。
　　病机是谷气下流，
　　挤占相火，相火上乘
　　脾胃居于中焦，是气机升降的枢纽，升则上输心肺，降则下归肝肾，故脾胃健运才能维持李东垣所指出的“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动，还认为“……脾胃不足，荣气下流而乘肝肾……”又说“脾胃元气下流，使谷气不得升浮……下流于肾，阴火得以乘其土位……”论中所言的“荣气下流”，实则清阳下陷之意，与上文之“谷气”皆为脾胃化生之精气；荣气下流，挤占相火，使相火离位上乘作祟而见“热中”，形成“阴火”。
　　但《阴火》文中认为：“李氏对阴火理论阐述却比较含糊，以致后世医家对阴火的认识见仁见智，没有统一定论。”这显然是不够客观的。另者，《阴火》文中第一大标题“气虚是阴火产生的原始病机”的提法，笔者认为，气虚是一个证候，病机是致病原理，二者怎么能混为一谈呢？显然不合逻辑，如果不是笔误的话。
　　狭义、广义“阴火”之别
　　“阴火”一词，首见于《脾胃论》，如前所述是指脾胃气虚导致清阳不升，谷气下流，使相火离位上乘所致，此为狭义“阴火”；广义“阴火”为泛指一切正气内虚所引起的内伤发热，包括李氏“阴火”、阴虚火旺、阴盛格阳等，在临床上见证也较复杂。（列表比较见图）
　　三者都有“热”的假象，但病机不同，治法迥异，临证需详加审辨，才能提高疗效，正如柯韵伯在《名医方论》中指出：“……惟东垣知其为劳倦伤脾，谷气不盛，阳气下陷，阴中而发热，制补中益气汤之法。……选甘温之品，……唯不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”
　　综上所述，李东垣所创立“阴火”与阴虚火旺、阴盛格阳的病机、治则完全不同。然而，《阴火》文中第二大标题为“命门之火实为阴火的直接来源”并认为①“脾胃受损，气机流转减弱，命火蓄而成热，渐成阴火”。②“脾胃受伤，水谷之湿阻塞三焦，命火郁而成热，渐成阴火”③“资助乏源或劳役损耗，命火自身主动性下降，致成阴火”（分别列为三个小标题），均无明确指出荣气下流，挤占相火，相火上乘的病机，都仅仅说明了脾胃受损，阴（精）亏虚，命火渐成“阴火”，只是符合广义阴虚火旺病机而已，其治则为滋阴降火，与李氏所创立的“阴火”治则自然迥异。
　　临证要旨
　　蒸蒸燥热的本质乃脾胃气虚
　　由于脾胃气虚，荣气下流于肾，挤占相火，使之上乘土位而成“阴火”，临床见证如李氏指出的“……是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致使阴火上冲”，又说“盖阴火上冲，则气高而喘，为烦热，为头痛，为渴，脉洪”。此皆由于清气下流，使“其心肺无所秉受，皮肤间无阳，失其荣卫之外护，故阳分皮毛间虚弱，但见风寒或居阴寒处，无日阳处，使恶之也”，阐明了阴火的症状特点。
　　透过假象，抓住脾胃气虚的本质
　　运用“阴火”学说治疗假热证，一定要仔细察小便、察舌、望神气、闻声息、切脉等以便从错杂的症状中透过“热”、“实”的假象，抓住脾胃气虚的本质：①该类疾病多延医日久从而使脾胃气虚，病程多较长。②须有脾胃气虚的见症，甚至滑脱见症，如腹胀，便溏，或泄下清冷，脱肛，子挺，遗尿，遗精等见症。③在复杂的见症中，即使“热”证明显，如舌苔黄甚或黄腻等，若是有舌质淡胖，边有齿印，脉迟缓等脾胃虚的征象，可运用阴火学说进行治疗。
　　“甘温除热”是主要治疗原则
　　李东垣重视脾胃阳气升发，认为升阳气就是降阴火，脾胃阳气升发则元气自旺，浊热阴火自潜，创立了甘温除热法，其代表方有补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、黄芪肉桂柴胡酒煎汤、升阳散火汤、当归龙胆汤、升阳除湿汤等数十方，无不含有补气，升阳之意，体现甘温除热原则，补中益气汤为其代表方剂。
　　脾为气之本，肺为气之母，补中益气汤中以黄芪为君，补肺益卫气而固腠理；臣以人参、甘草补脾胃元气以泻火；白术苦甘温，除胃中寒湿，当归和血脉为之佐；清阳陷于下，故用气清味薄之柴胡、升麻为使，引芪、参等甘温之气上升，升举下陷之清气复于脾胃，也借少阳生发之气以上煦心肺，可见甘温除热剂正是为补气升阳降浊而设。
　　临床应用
　　李东垣创立甘温除热法治疗阴火所致假热症，对后世的影响很大，尤其近代医家用于治疗寒热虚实错杂疑难症，都取得很好的疗效，如戴建林用甘温除热法治疗流行性出血热多尿期（《河南中医》1986;(6):14）；曹耀远用甘温除热法治疗癌症术后长期高热（《新中医》1985;17(8):40）；戴听涛用甘温除热法治疗产后发热，恶露不尽（《中医杂志》1985;25(3):58）；王侃用甘温除热法治疗小儿猩红热毒血症等（《中医杂志》1981;22(12):26）；笔者也常用于治疗慢性咽炎、小儿疳热、眩晕、儿童嗜食寒凉引起的电冰箱综合征，只要扣紧“阴火”病机，用甘温除热法论治，每可取得满意疗效。