2型糖尿病不等同於消渴

　　自西醫糖尿病概念引進至今，中醫關於糖尿病的認識與研究，尤其是糖尿病的主體——2型糖尿病，無論在臨床或實驗方面，已是碩果纍纍並且逐步深入。然而，在疾病的歸屬上，絕大多數臨床醫生卻始終把糖尿病等同於古代消渴病，始終按照消渴病理論辨治糖尿病。新藥研發的近半個世紀，基本上是以傳統消渴理論為指導，開發了近百種治療消渴的中成藥，但絕大多數並沒有明確的降糖療效，以至中醫界自身也普遍認為中醫不能獨立降糖，只能輔助降糖。實際上，2型糖尿病與消渴是不完全等同的，二者在臨床特徵、診斷方法、病程階段、病機治法等方面存在較大差異，不能夠簡單地劃等號。
　　臨床表現不同
　　『三多一少』（多食、多飲、多尿、消瘦）是消渴的典型臨床症狀，是消渴的主症，而現代2型糖尿病大多數並不表現典型的『三多一少』症狀。我們曾對5465例社區人群進行流行病學調查，共篩查出1028例糖尿病患者，其中僅13%具有典型『三多一少』症狀，無典型症狀者多達898例，占87%；1028例糖尿病，肥胖者727例，占72.7%，非肥胖者僅占27.3%。肥胖2型糖尿病已成為2型糖尿病的主體人群，三多一少已不再是2型糖尿病的特徵表現，在臨床表現上，現代2型糖尿病較古代消渴已發生了很大改變。
　　診斷方法不同
　　在古代理化檢測手段匱乏的情況下，症狀診斷成為唯一的診斷方法。古人觀察到消渴病人會出現多食、多飲、多尿、消瘦症狀，因此命名為消渴，並且只有當病人出現典型的『三多一少』症狀時，才被診斷為消渴。2型糖尿病的診斷則是依據血糖檢測結果，當血糖達到一定值時即可診斷為糖尿病，症狀診斷並不是主要標準，並且達到診斷標準時的血糖水平往往不會引起的典型的三多症狀。西醫權威專家楊文英教授明確指出『血糖高到一定程度才有三多……典型的三多症狀是在中等程度以上的糖尿病病人中出現』。可以說，診療手段的進步使現代2型糖尿病的發現與診斷較古代消渴大大提前了，這也是導致二者在臨床表現上存在差異的主要原因。
　　消渴只是2型糖尿病一個自然病理階段
　　任何疾病的自然發展都是一個完整的時空過程，並且對於慢性疾病，在沒有干預的情況下，由於正邪的鬥爭，正氣的耗損，疾病的發展必然經歷由實到虛的發展過程。糖尿病是一個完整的疾病，在病程上分為早期、中期以及晚期併發症期，早期以實證為主，至中期逐漸發展為虛實相兼，至晚期則演變為以虛證為主。這種發展變化過程也符合現代醫學所認識的糖尿病自然病理過程是由胰島素抵抗發展為抵抗與胰島細胞受損共存，到最終的胰島細胞衰竭。因此，我們根據糖尿病的臨床特點將其自然歷程總結為郁、熱、虛、損四個由實至虛、逐漸演變的階段。而古人所論消渴以虛證為主，無論陰虛、氣虛，亦或陽虛，消渴理論始終以虛為本，並不符合一個完整疾病的自然發展過程。事實上，古人觀察到的消渴僅是血糖升高到一定程度引起臨床症狀的病程階段，在糖尿病早期血糖升高水平不足以引起『三多一少』症狀的階段，古人由於缺乏診察手段因而無從認知早期發展過程；而在糖尿病晚期併發症階段，由於併發症症狀表現與其他疾病相似，又往往將併發症歸於其他疾病範疇。因此，古代消渴只是2型糖尿病發展到一定程度的一個自然病理階段，不能概括2型糖尿病全部過程。
　　核心病機不同
　　肥胖2型糖尿病是消渴之前的階段，其發展演變經歷了由肥胖到肥胖型糖尿病最終到消渴的過程，這個過程與【素問·奇病論】『脾癉……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴』描述的脾癉發展演變極為相似，即以過食肥甘為始動病因，以肥胖為特徵和基石，最終轉變為消渴。脾癉是消渴之前的階段，肥胖2型糖尿病實際歸屬於脾癉範疇。脾癉階段是以中滿內熱為核心病機，我們曾對1028例社區糖尿病人群及2518例肥胖2型糖尿病進行中醫證型分布調查研究，證實中滿內熱是肥胖2型糖尿病的核心病機，肝胃鬱熱證、胃腸實熱證、痰熱互結證是其主要表現形式，完全不同於消渴階段的陰虛燥熱病機及氣陰兩虛證候。
　　主要治法不同
　　肥胖2型糖尿病與消渴的核心病機及主要證候表現不同決定了二者的主要治法不同。對於以陰虛燥熱為本的消渴，滋陰清熱是其主要治法；而對於以中滿內熱為核心，以肥胖為特徵的肥胖2型糖尿病，開郁清熱法則是其主要治法。我們針對中滿內熱的兩個主要證候表現——肝胃鬱熱證和胃腸實熱證開展了兩項單純中藥與安慰劑及一線降糖西藥對照的前瞻性、多中心、隨機對照臨床試驗，肯定了開郁清熱法治療肥胖2型糖尿病的臨床療效，並最終確證了單純中藥的獨立降糖作用。因此說，肥胖2型糖尿病與消渴的主要治法不同，傳統的滋陰清熱法不適合現代肥胖2型糖尿病的治療。
　　通過以上幾方面的比較，我們可以明確，2型糖尿病與消渴是不完全等同的。糖尿病是獨立的疾病，是一個完整的動態發展過程，而消渴僅是這個過程中一個相對靜止的階段，在沒有治療措施干預的情況下，2型糖尿病的發展可能要經歷消渴階段。實際上，就消渴而言，古人已積累了豐富的診治經驗，消渴理論體系用於指導糖尿病消渴階段的臨床治療依然行之有效，但對於消渴之前的脾癉階段，也就是肥胖2型糖尿病，古人因無從認知，故對其論治亦相對較少。
　　由於對消渴與2型糖尿病的認知存在偏差與混淆，絕大多數臨床醫師始終以消渴理論指導2型糖尿病的全程治療，而這種治療上的錯位與偏差必然難收佳效。因此，對於2型糖尿病的中醫治療，我們應糾正認識誤區，在尊重臨床客觀事實基礎上，不斷探索與實踐，唯有在正確的理論體系指導下，才可能實現臨床療效的重大突破。