張學文釋溫病毒瘀

　　溫（瘟）病是中醫臨床常見的急症，對於溫病的認識，自古就認為與毒邪相關，治療多用清熱解毒之品。二版教材【溫病學講義】承傳統，提出了『風熱病毒』、『暑熱病毒』『、濕熱病毒』、『燥熱病毒』，但自三版教材起將『病毒』易為『溫熱病邪』。國醫大師張學文認為這不利於繼承與發展中醫學術，他在對中醫經典和歷代醫家治療溫病的經驗的系統研究的基礎上，結合自己對溫病研究50餘年的臨床經驗，提出了溫病『毒瘀』學說。
　　溫病之『毒瘀』
　　溫病之毒
　　張學文認為毒涵義最廣泛，從病因而言，凡對機體有嚴重損害的致病因素皆是毒，【黃帝內經】有『寒毒』、『熱毒』、『濕毒』、『燥毒』和治病要『去毒』之說。從病證而言，凡發病迅速、猛峻、危及生命的疾病皆是毒病。溫(瘟)病發病迅猛，常見高熱、瘀斑，危及生命，當屬毒病，故自古有寒毒內伏為溫（瘟）病之說。
　　張學文認為溫病之毒主要包括三個方面：一是自然界存在的特殊的溫毒病邪，古代醫家稱為癘氣、雜氣，其致病特徵為突然發生，初起症狀明顯，常高熱以及衛氣同病，傳染性強，『某氣專入某臟腑某經絡，專發為某病』（【瘟疫論】），臨床表現基本一致；二是風、寒、濕、熱、暑、燥六淫偏盛或內伏，壅滯內結化毒，所謂『毒者，邪氣蘊結不解之謂』（【金匱要略心典】），致病多有潛伏期、前驅期和外感症狀；三是邪毒損傷臟腑氣血津液，導致氣血敗壞、痰濁內生而釀毒。
　　溫病之瘀
　　氣血是機體生命活動的內在本質，張學文認為各種致病因素皆可導致氣血運行失常，瘀血可見於衛氣營血的各個病變過程之中，不為營血分所獨有，只是瘀象有輕重緩急以及隱顯不同而已，當細心辨治為是。
　　溫病早期，邪在衛氣分，主要是邪毒外束，郁阻氣機，衛氣失宣，邪盛表實，蘊而生熱化毒，鬱熱不得宣洩，與血脈相搏，損傷經脈。寒則凝澀血脈，濕則黏滯血脈，暑熱則煎熬血脈，毒則搏血損脈，燥則津傷血枯，風則擾脈亂血，均可導致氣血運行失利，血脈瘀滯，血行失常，臨床亦可見斑疹、出血。
　　【素問·六元正紀大論】指出：『寒乃去，候乃大溫，草木早榮。寒來不殺，溫病乃起，其病氣怫於上，血溢目赤。』早期失治或誤治，則邪氣內入，壅滯內積，化火成毒，損傷臟腑經脈，邪毒與營血搏結，尤其是陽明腑實是毒瘀交夾的關鍵。蓋胃腸乃氣血津液生化之源，陽明為多氣多血之腑，胃喜潤而惡燥，胃腸以降為順，邪郁化熱入里，傷津耗液，勢必導致胃腸津液匱乏失潤，傳導障礙，氣機郁滯，腑氣不通，濁氣不降，壅滯則化火生毒，導致火毒壅盛，瀰漫三焦，灼傷營陰津液，煎熬血液，與血搏結，瘀血證候更加明顯，臨床表現為大便不通，瘀斑、瘀點，出血，黃疸，舌紅絳，高熱。後期主要是臟腑氣血敗壞釀毒，內毒雍盛，再損臟腑經脈氣血，導致營陰耗竭，氣血陰陽離決，產生厥脫之證。
　　總之，溫病急症整個病理變化階段是以熱毒與瘀為主要矛盾，互為因果，邪熱積盛、煎血為瘀，瘀阻氣機、郁而生熱。誠如柳寶詒所說：『熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈膠固。』
　　對於溫病毒瘀證的診斷，張學文認為主要從如下幾個方面入手：一是臨床表現為發熱，口唇青紫，面色青灰黧黑，目赤，肌膚斑疹，大便秘結，出血（痰中帶血、黑便、尿血、鼻血、吐血）；二是舌質青紫、絳或舌邊瘀斑、瘀點，舌底紫黑、瘀點，舌下脈絡粗脹；三是實驗室檢查有明顯的炎症、血液流變學異常、內毒素含量達到指標。
　　溫病毒瘀證的治療
　　張學文認為溫病之毒與瘀常相互影響、相互交織，因此，治療溫病，清熱解毒、活血化瘀之法可酌情貫穿應用於衛氣營血的各個階段之中。
　　衛分證
　　吳鞠通【溫病條辨·上焦篇】云：『太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之』。張學文認為衛分毒瘀證須辨毒由何邪所化，兼夾何邪而致，病位在何。風熱壅衛，邪郁於肺，肺氣失宣，鬱熱不得宣洩，內入血脈，與血相搏，瘀血較輕，臨床通常表現為發熱惡風，咳嗽，痰中帶血，咽痛口渴，鼻衄，胸痛胸悶，外發斑疹，舌絳。治當辛涼透邪，佐以治血，用自擬清解散（柴胡、黃芩、葛根、丹皮、生石膏、薄荷、菊花、連翹、金銀花、白茅根）加丹皮、大青葉、生地黃、玄參之類。
　　風毒壅衛常發熱微惡風寒，面目或局部皮膚紅腫，身癢或疼痛。【外感溫熱病篇】曰：『風溫證，身熱咳嗽、口渴胸痞、頭目脹大、面發泡瘡者，風毒上壅陽絡，當用荊芥、薄荷、連翹、玄參、牛蒡、馬勃、青黛、銀花之屬。』張學文仿效之，治以荊防敗毒散加野菊花、土茯苓、僵蠶、蟬蛻、丹皮、丹參。
　　燥毒壅衛者，多目赤，齦腫，咽痛乾燥，聲啞，耳鳴，治當解毒潤燥，輕宣邪熱，用【溫病條辨】翹荷湯（薄荷一錢五分、連翹一錢五分、生甘草一錢、黑梔皮一錢五分、桔梗二錢、綠豆皮二錢）加減。
　　暑毒壅衛，多頭脹痛，心煩胸悶，小便短赤，舌苔濁膩。治當祛暑化濕，解毒疏表，用新加香薷飲加黃連，或用雷豐【時病論】祛暑解毒法（茯苓三錢、制半夏一錢五分、滑石三錢、粉甘草五分、參葉六分、黃連八分、銀花三錢、連翹三錢、綠豆衣三錢）。
　　濕熱壅衛，發熱，汗出不解，惡寒、身重疼痛，頭脹如裹，脘腹痞悶，嘔惡，脈濡數，舌苔黃膩。治當祛濕清熱解毒，用藿朴夏苓湯、三仁湯加葛根、黃芩、丹參、丹皮。
　　對於衛分證有肌膚瘀斑、瘀點、斑疹者，張學文認為當加丹皮、生地黃、大青葉之類，以涼血化瘀。
　　氣分證
　　氣分證熱盛津傷，血熱而黏滯，治以清熱解毒，涼血散血為法。但要辨病邪病位。邪熱壅肺，表現為高熱，氣促，咳嗽胸痛，痰中帶血，煩躁甚或譫語，治當清熱宣肺，泄熱化痰，用麻杏石甘湯加桃仁、黃芩、魚腥草、丹皮、赤芍。
　　熱毒壅滯中焦，陽明腑實，高熱如焚，煩躁譫語甚或動風驚厥，舌苔焦黃有芒刺，當通下解毒，用承氣湯類方。
　　濕熱壅遏中焦，高熱，腹脹，胸痞脘悶，神識時清時昧，小便不利，肌膚發黃，當清熱利濕，解毒化濁。用甘露消毒丹加丹皮，胃熱盛而腑氣通者用白虎湯加丹皮、赤芍等。
　　營血分證
　　營血證因毒熱壅盛，搏血為瘀，瘀血證明顯，常見皮膚瘀斑、鼻血、嘔血、咳血、便血，治以清熱解毒，涼血化瘀為法。
　　熱灼營陰，瘀熱不解，心神被擾，則心煩躁擾、譫語或神昏，舌絳少苔。治當清熱解毒，涼血化瘀，用清營湯（犀角三錢、生地五錢、元參三錢、竹葉心一錢、麥冬三錢、丹參二錢、黃連一錢五分、銀花三錢、連翹二錢）加減。
　　熱毒壅盛，毒瘀交織，淤塞心竅者，臨床常表現為神昏譫語或昏憒不語，喘渴多汗，肢冷肢厥，顏面青灰。治當清熱解毒，化瘀開竅，用清營湯合至寶丹或紫雪丹、安宮牛黃丸加紫草、紅花、桃仁、當歸尾。
　　瘀熱搏結，引動肝風，則神昏譫語，肢體抽搐甚或角弓反張。治當清熱解毒，化瘀息風，用清營湯加鈎藤、丹皮、羚羊角。熱毒壅盛，內陷心腦，神昏不語，用牛黃丸、犀珀至寶丹、清瘟敗毒飲。
　　熱毒雍盛，邪留血分，灼傷血脈，迫血妄行，外溢而瘀阻肌膚，表現為肌膚瘀斑、瘀點、青紫；內溢腸胃，外出孔竅，表現為鼻衄、咳血、咯血、嘔血、便血、尿血。治當清熱解毒，涼血化瘀。肌膚斑疹、青紫用化斑湯；出血用犀角地黃湯加減。
　　毒熱阻滯脈絡，傷津耗血，陰竭氣脫者，則形成內閉外脫之證，臨床表現為舌絳而干，喘渴大汗，肢冷厥逆。治當益氣生津化瘀，用生脈散加丹參。
　　余邪留戀，深伏血分，瘀滯不解，則低熱，夜熱早涼，熱退無汗，心煩。治當滋陰透邪化瘀，用青蒿鱉甲湯。邪久入絡，凝瘀膠固，則肢體痿廢，當用三甲散（地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁）。