郭志强 治输卵管阻塞性不孕经验谈

　　北京中医药大学东直门医院著名妇科专家郭志强教授临证多年，对诊治不孕症、习惯性流产、崩漏等妇科疾病积累了丰富的临床经验。对于输卵管阻塞性不孕的治疗，郭志强教授认为，此病的主要病机是寒湿瘀结，治以温通活血、化瘀除湿为法（简称温通法），采用中药口服及保留灌肠治疗，效果显著。
　　输卵管阻塞性不孕是不孕的主要原因之一,约占女性不孕症的20%～40%。近年来，随着性传播疾病、宫内感染、子宫内膜异位症、结核等疾病的增多,输卵管阻塞性不孕的发生率有逐渐增加的趋势。西医治疗输卵管阻塞性不孕大多采用通液术、输卵管插管术或腹腔镜下输卵管粘连松解和整形等手术治疗，但是术后复发和出现异位妊娠的风险较大。近年来,随着辅助生育技术的不断发展,体外授精-胚胎移植(IVF-ET)也成为解决输卵管阻塞性不孕的重要方法。但由于费用较高、效果不够理想以及具有创伤性等原因，大多数患者还难以接受。郭志强教授临证近五十载，尤擅长治疗不孕症。据不完全统计，近十年已治愈输卵管阻塞性不孕患者达数千人。我们有幸随师学习，并对导师治疗输卵管阻塞性不孕的部分病例进行了系统研究和总结，现将其经验介绍如下。
　　邪阻脉络、肾阳虚损是主要病机
　　关于输卵管阻塞性不孕病因，《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“因宿血积于胞中，新血不得成孕，或因胞寒胞热不能摄精成孕，或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆当细审其因，按证调治，自能有子也。”指出血瘀、寒邪、热邪和痰湿是导致不孕的主要病邪。本病主要由于湿热、湿毒、寒湿之邪内侵，邪气与胞脉气血搏结成瘀，日久导致胞脉闭塞，不能摄精着床而成不孕。
　　郭老也认为输卵管阻塞性不孕的根本病机是瘀阻脉络。但是有很多患者通过行输卵管通液术或整形术使输卵管通畅后，也很难妊娠。究其原因主要是此类患者还存在肾虚。肾阳为阳气之根，生命之源，具有推动、温煦作用。患者感受湿热湿毒之邪后，医生常用寒凉之品医治，日久寒凉药物损伤肾阳；或感受寒湿之邪，寒性凝滞，湿性黏滞，均可阻遏阳气。肾阳虚则冲任胞宫失于温煦，气血运行迟缓而瘀阻胞脉，导致胞脉不通，不能摄精成孕。所以临床上输卵管阻塞性不孕的患者常伴有小腹及腰部冷痛，得热则舒，带下量多，色白质稀，月经后期，量少色暗，夜尿频等症状。
　　结合西医学分析，邪气入侵后，长期在盆腔稽留，可逐渐导致细胞变态、变质，组织变形，纤维结缔组织增生明显，甚至僵硬，导致输卵管蠕动功能或输卵管内纤毛摆动功能异常，引起输卵管的器质性病变。输卵管阻塞多伴有盆腔广泛粘连，可影响卵巢局部血供，使卵巢缺乏营养，导致卵巢功能障碍，如卵泡发育不良、排卵障碍及黄体功能不全等。此类均属肾主生殖功能失常，归为肾虚。综上所述，郭老认为输卵管阻塞性不孕的主要病机是寒凝、阳虚及血瘀。
　　治以温通活血、化瘀除湿
　　《神农本草经》云：“无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也。”针对寒凝肾虚血瘀之主要病机，郭老提出以温通活血、化瘀除湿为法（简称温通法）治疗输卵管阻塞性不孕，采用中药口服及中药保留灌肠治疗。口服方以桂枝、仙灵脾、三棱、莪术、当归、川芎、赤芍、川牛膝、水蛭等为基本方，配合月经周期及患者兼症适当加味。月经期加肉桂、益母草、刘寄奴等以温经活血、祛瘀生新；月经后期（卵泡期）加紫河车、党参、炒白术等以益气养阴、促进卵泡发育；经前期（黄体期）加巴戟天、锁阳、覆盆子、白术等以温补肾脾、改善黄体功能；兼有经前少腹及乳房胀痛、心烦易怒、精神抑郁等症状者，加炒枳壳、炙香附、荔枝核、橘叶以疏肝理气、行气止痛；兼有神疲乏力、心悸气短、纳食不香、便溏、带下较多、色白质稀者，加党参、炙黄芪、炒白术以补气健脾；伴有输卵管积水的，加车前子、猪苓、芫花以利湿行水。
　　灌肠方采用本院自制药化瘀宁坤液治疗。方药以附子、桂枝、三棱、莪术、昆布、槟榔、没药等为主，每晚以化瘀宁坤液100毫升保留灌肠，月经期停用。3个月为一疗程，用药3月复查子宫输卵管造影术或子宫输卵管通液术。
　　方中桂枝温经通脉，助阳行瘀，并具有推动其他药物的功效。附子、仙灵脾辛温，补肾温阳，能补命门之火而强阳道，促进生殖器官发育，并祛除寒湿之邪。当归、三棱、莪术、赤芍等活血化瘀通络，据现代药理研究，具有活血化瘀作用的中药能调节输卵管和盆腔组织的合成代谢，从而促进输卵管功能恢复。另外，赤芍微寒，清热凉血，可以佐制温阳药物导致生热。水蛭等虫类药飞灵走窜,可搜剔络中瘀血、化瘀消癥。川牛膝活血调经，性善下行，能引诸药下行直达肝肾二经，为使药。诸药合用，具有温肾通阳、活血化瘀作用，既可以吸收炎性病灶,分离粘连,修复增生的结缔组织，使输卵管通畅；又可以使输卵管纤毛组织修复，恢复正常的生理功能。
　　我们曾对郭老采用此方法治疗输卵管阻塞性不孕的部分病例进行了总结，结果表明，对输卵管阻塞的治愈率为9.89%，未严格避孕的部分患者宫内妊娠率为10%，总有效率为40.66%，同时该法还具有改善黄体功能的作用。
　　典型病例
　　马某，女，33岁，四川人，2009年11月11日初诊。患者既往月经规律，于4年前行人流一次，人流术后至今未孕。月经量减少一半，经行下腹坠痛，畏寒，腰酸腿软，大便溏。平素每于劳累或遇寒后双侧少腹牵拉痛，腰酸腿软，带下量多，色白质稀，手足不温，夜尿1～2次。末次月经2009年10月12日。基础体温双相，高温期10天。于2009年1月外院查子宫输卵管碘油造影示双侧输卵管迂曲上举，通而不畅。配偶精液常规正常。舌质略暗，苔薄白，脉沉细。
　　诊断：继发性不孕症。
　　辨证与辨病相结合为肾阳不足兼有血瘀。口服方以桂枝、仙灵脾、三棱、莪术、当归、川芎、赤芍、川牛膝、水蛭为基本方，月经期加肉桂、益母草、刘寄奴、炒白术；经后期加紫河车、党参、炒白术；经前期去三棱、莪术、水蛭，加巴戟天、锁阳、覆盆子、炙黄芪。以本院自制药化瘀宁坤液灌肠，经期及基础体温高温相持续14天后停。
　　2009年12月15日复诊，诉月经已过期4天，基础体温高温相已持续18天，下腹隐隐坠痛，乳房胀痛，余无不适。予查尿妊娠试验阳性，诊为妊娠。因患者有不孕史，此胎儿为珍贵儿，予行中药保胎治疗。追访患者于2010年9月20日顺产一健康男婴。Ｄ４