通里攻下法是運用通便下積，盪熱除實，或瀉水逐飲類方藥，促使停留於體內的宿食燥屎、瘀血、水飲從下竅而出，達到里氣和通、邪實外泄的一種治療大法。
【素問·陰陽應象大論】明確指出：『其下者，引而竭之；中滿者，瀉之於內。』說明里熱內結、腑實腹滿者當用攻下之法，儘管【內經】未論及具體方治，但這對後世掌握通里瀉下治法的運用原則，顯然具有指導意義。
漢末張仲景於【傷寒論】、【金匱要略】中匠心獨運，組制承氣湯瀉實，大陷胸湯、丸逐水，十棗湯滌飲，抵當湯泄瘀，開瀉下法用治陽明腑實、瘀結、水飲諸變之先河。這些方劑巧思效宏，藥應證情，絲絲入扣，無疑值得後人進一步探幽索微，借鑑效法。
宋金時期劉完素論治外感病頗多創見，提出『表證未解，可攻里』的理論，自製防風通聖散主治風淫外襲，邪郁不解，化熱成實，形成表里俱實，風火壅盛之候，療驗卓著。張從正尤以攻下法名震於世，臨床療疾推崇下法，認為『積聚陳壟於中，留結寒熱在內』均應盡逐，宜用下法。瀉下能使『陳壟去而腸胃潔，症瘕盡而營衛昌，不補之中有真補焉』。所著【儒門事親】進一步擴充下法具有磨積、逐水、通經、降氣及催生、下乳等多方面效應，諸如濁水停積、壅結不去、瘡腫杴痛、打仆閃挫、湯沃火燒、車碾犬傷等俱可投用瀉下之法。
時至明清，隨着溫病學的興起、昌盛，本法日趨發展完善。明代吳有性鳴高立異，灼見粲然，吳氏【溫疫論】首倡『溫病下不厭早』，『客邪貴乎早逐』。強調『邪不去則病不瘳，延纏日久，愈沉愈伏』，務『知邪之所在，早拔去病根為要』。認為通里瀉下不僅是通便瀉實，且乃盪熱清燥，屬治本之舉。指出『溫疫可下者，約三十餘症』，總結出一套攻下宜忌理論，立說精當，示人規範。陶華鑑於燥實內結，氣血已衰之邪實正虛病證，瀉下則元氣不支，補正則邪實益壅，遂組制黃龍湯等，藉以攻補兼施，正邪並顧，臨床運用頗廣。應用攻逐法治療水腫雜病，明代名醫張介賓獨具心法。張氏治水治腫，既注重溫陽補腎，以奮氣化法，又推崇『古法』治腫，大劑攻逐，導水浚利，以泄壅滯。他在【景岳全書·腫脹】說：『古法治腫，大都不用補劑，而多用去水等藥，微則分利，甚則推逐……如舟車、神佑丸、浚川散、禹功散、十棗湯之類，皆所以逐水也』。張氏認為只要『審證的確』，『則此等治法誠不可廢』。
溫病里實內結，其通里瀉下乃必用之法。清代著名醫家葉桂【溫熱論】指出：『三焦不得從外解，必致成里結。里結於何？在陽明胃與腸也。亦須用下法』。並針對三焦濕熱蘊蒸不解，與腸腑積滯交相搏結的病理特點，葉氏提出『下之宜輕』，法應輕下、頻下，至便燥為止，『必大便硬，慎不可再攻』的運用方法。確實思慮縝密，所論切合因機，值得師法。吳瑭著述【溫病條辨】，承仲景之旨，發承氣之微，在【傷寒論】大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯的基礎上，靈活變通，廣為制方，化裁成宣白承氣湯、牛黃承氣湯、導赤承氣湯、增液承氣湯、新加黃龍湯諸方，極大地豐富了本法的證治內容。清代名醫陳士鐸倡導陽水腫甚，證實邪實，正尚未衰，而當下脈症俱見，務應抓緊時機，主以攻逐，『直奪其水勢』。在【石室秘錄·水腫治法】闡析說：『水勢滔天，必開決其水口；，則水旋消』。可見，濕熱壅結三焦，隧道閉塞的陽水實證，堪從盪下逐水立法。
近幾十年來，為了闡明通里瀉下法的作用機理，我國中西醫藥界的有識之士，對其進行了廣泛深入地研究。業已證實本法所屬的大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯等有瀉熱、通便、抗菌、抗病毒、抗炎、排毒、解痙、利膽等效應，能加速胃腸道蠕動，增加胃腸道容積，明顯地改善胃腸道血運供應，增強組織灌流和氧利用，抑制內毒素引起的腸壁血管通透性增高，維持跨膜電位差，保護腸黏膜屏障，促進腹腔內陳舊性出血迅速吸收，預防術後腹腔內粘連，以及促進膽囊收縮，使奧狄括約肌鬆弛，膽汁分泌增加，改善呼吸功能，防止肺損傷和消除肺水腫，並對肝腎功能具有良好的調節和保護作用。
概言之，其三承氣湯通腑瀉熱的療驗機理有四點：一是增加大腸蠕動，軟化糞塊，以排除腸內容物，運用於多種病證發生的不大便，或大便干硬，艱結難下；二是通過腸道排出有毒物質，消除和杜絕相關有毒物質為消化道吸收，繼而發生神經中毒症狀；三是刺激大腸，使之充血，從而誘導性地消退其他部位發生的充血症狀和炎症；四是排除腸道內發酵之腐敗物，而用於胃腸消化不良，食物發酵腐敗，刺激腸壁引起的腸炎、痢疾等。
此外，藥理研究證實，由甘遂、京大戟、芫花、牽牛子等組合的十棗湯等方，藥效峻猛，對腸黏膜有強烈刺激作用，不但可引起峻瀉，且兼有利尿效應，從而使大量水分從大小便排出，適用於水腫、胸水、腹水等病變。
目前，通里攻下類方藥主要用於治療流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱、急性腸梗阻、急性闌尾炎、膽系感染、膽石症、急性胰腺炎、病毒性肝炎、重症肺系感染、腦血管意外、急性出血壞死性小腸炎、中毒性細菌性痢疾等，還可應用於滲出性胸膜炎、肝硬化、慢性腎炎、腎病綜合徵、急慢性腎功能衰竭等所致的全身水腫、胸水、腹水等疾病。Ｄ４ |
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