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盛夏季節，暑濕蘊蒸，常見濕熱為患，沈師慣用藿香祛除暑濕，同時也喜用三仁湯加減以祛濕清熱，臨床效果頗佳。根據臨床觀察，即使不在暑濕季節，很多患者也有濕熱或痰熱之證，或為實證，或虛實夾雜證，用藥治療有的取效很快，有的則纏綿難愈、較為棘手。沈紹功認為三仁湯是利濕的主方，本文先對三仁湯原方進行分析，在此基礎上，總結沈紹功對三仁湯的加減運用，以及筆者在臨床應用三仁湯的體會。
三仁湯原方出處
三仁湯出自【溫病條辨·上焦篇·濕溫寒濕】。原方藥物組成：杏仁（五錢），飛滑石（六錢），白通草（二錢），白蔻仁（二錢），竹葉（二錢），厚朴（二錢），生苡仁（六錢），半夏（五錢）。現代用量：杏仁（15g），飛滑石（18g），白通草（6g），白蔻仁（6g），竹葉（6g），厚朴（6g），生苡仁（18g），半夏（15g）。
濕溫的治法需注意：①不能用汗法。濕溫不同於寒邪一汗而解、溫熱一涼則退，原文告訴我們，如果發汗，則會神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，即汗傷心陽，濕隨辛溫發表之藥蒸騰上逆，內蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾、目瞑不欲言。②不能用下法。如果見到中滿不飢，以為是停滯而下之，會導致誤下傷陰，重抑脾陽之升，脾氣轉陷，濕邪乘勢內漬，故洞泄。③見午後身熱，以為陰虛而用柔藥潤之，濕本為陰邪，再加柔潤陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結而不可解之勢。
三仁湯應用體會
三仁湯是治療濕溫的主方，不僅治療外感濕溫，還可治療內傷濕阻等各種疾病，如部位在上的頭痛、咳嗽、心悸、黃褐斑，在中焦的胃痛、嘔吐，在下焦的泌尿系感染或盆腔積液、月經失調、子宮肌瘤等婦科病症。三仁湯所治之證病機是濕熱內蘊，辨證要點主要看舌苔，苔厚膩，或黃，或白。臨床對濕熱證治療的體會如下：
要辨別濕與熱的輕重。濕溫難治，因祛濕要溫燥，會妨礙熱邪；清熱宜寒涼，又戀於濕邪。治療濕溫需要區分濕與熱的輕重：①濕重於熱，以化濕、利濕為主，濕化則熱自散。祛濕少用溫燥藥，多用滲利藥，可選用三仁湯中的生薏苡仁、杏仁、白蔻仁，加入芳香化濕的藿香、佩蘭，利水滲濕的雲苓、澤瀉，化濕不助熱。由於濕重於熱，厚朴、半夏等溫燥之藥可少量使用，但應中病即止，同時可以佐以滑石、蘆根、竹葉、車前草等清熱利濕之品，以防燥濕助熱，但不可過用寒涼，恐傷陽氣。②熱重於濕，以清熱為主，兼以化濕利濕，可選用黃芩、黃連、生梔子、連翹等清熱之品。對於陽明熱盛、濕困太陰，出現身熱口渴、身重脘悶的也可以用蒼朮白虎湯（生石膏、知母、炒蒼朮、生薏苡仁）。③濕熱並重，化濕清熱兼施。由於濕熱俱盛，不要再用厚朴、半夏等溫燥之品，可以多用生薏苡仁、車前草、白花蛇舌草、滑石、金錢草等清利濕熱之品。清熱藥亦要注意慎用苦寒，如果誤用大劑清熱解毒、苦寒折之之品，則濕遇寒涼，凝澀不解，濕愈遏則熱難除，使病情纏綿不已。
注意要三焦辨證。對於濕溫，要區分濕熱的部位，即上、中、下三焦的不同，選擇更具針對性的藥物。在上焦多為外感濕溫、肺失宣化，可見發熱、咳喘、身重、胸悶等症狀，以芳香化濕為主，可選用杏仁、藿香、佩蘭、連翹、黃芩等。在中焦多為濕困脾胃，或脾虛濕盛，濕郁化熱，可見脘痞腹脹、嘔惡納呆、便溏溲赤等症狀，以化濕清熱為主，可選用白蔻仁、砂仁、黃連、石菖蒲等。在下焦多為濕熱下注、膀胱氣化失司，可見小便不利，以清利濕熱為主，可選用生苡仁、滑石、萆薢、白花蛇舌草、車前草等；若為肝經濕熱，可見男子睾丸潮濕，女子帶下量多，以清利肝經濕熱為主，可選用茵陳、金錢草等。
注意要進行有效配伍。首先，根據沈紹公老師痰瘀同治理念，在祛濕的同時也可以配合使用1、2味活血藥，這樣濕瘀同治，可增強祛濕之力，如治療外感濕溫時使用川芎，中焦濕熱加入丹參等。其次，氣化則濕化，祛濕要配合行氣藥，如桔梗、陳皮、枳殼、木香、香附、大腹皮等。正如葉天士所言:『濕也，熱也，皆氣也，能蒙蔽周身之氣，原無形質可功，總以流利氣分為主，氣通則濕解也。』即強調了行氣對治療濕熱的作用。另外，對於老年人或體質差的患者，可以加1味補氣藥，如白扁豆、生芪或炒白朮，這樣補氣以助化濕。
病案舉例
患兒，男，9歲，2011年8月6日初診（大暑）。訴咳嗽1周，加重2天。患兒素易感冒，食慾欠佳。近1周來時有咳嗽，未予治療，近2日咳嗽加重，前來就診。刻下症見：咳嗽時作，咳有黏痰，不易咯出，納食減少，大便乾結，1~2日1行。檢查：舌質紅，苔黃膩，脈滑數。形體偏瘦，雙側扁桃體未見腫大，雙肺呼吸音粗。辨證：本案患兒形體偏瘦，平素食慾欠佳，中焦運化不及，肺衛不固，易患感冒。加之大暑時令，濕熱困脾，中焦失運，痰濁內生，胃納不佳，食積停滯，濕熱痰食互結，郁而化熱，痰熱蘊肺，肺失宣降，可見咳嗽，咳有黏痰，不易咯出。痰濕內蘊，氣機不暢，故見納食減少；蘊而化熱，則有大便乾結、舌質紅、苔黃膩及脈滑數。其病位在肺胃。證屬痰濕內阻，熱蘊肺胃。
診斷：（痰濕內阻，熱蘊肺胃）咳嗽（西醫稱為為急性支氣管炎）。
治法：祛痰除濕，宣肺止咳。
方藥：【溫病條辨】三仁湯和【韓氏醫通】三子養親湯加減：蘇子5g，萊菔子10g，炒葶藶子5g，杏仁5g，生薏苡仁10g，白蔻仁5g，藿香5g，雲苓10g，陳皮10g，蒲公英10g，焦三仙各30g，蘆根15g，紫苑5g，炙杷葉5g，生白扁豆10g，木香10g。上方每日1劑，水煎分2次服。連服5劑，患兒咳嗽已止，大便通暢，日行1次，納食轉佳，舌質轉為淡紅，舌苔由黃膩轉為薄白，脈象亦由滑數轉為弦細。濕熱痰濁已除，肺氣已降，胃納轉和，停服湯藥。囑其多食山楂片以健胃消食，脾胃健運則衛外自固，防止咳嗽復發。
按：中醫治療呼吸系統疾病以祛痰為主，投三子養親湯加減治療。區分寒痰和熱痰的關鍵不在痰色，而在痰質，本案患兒咳黏痰，辨為熱痰，以清化熱痰的炒葶藶子易三子養親湯中溫熱的白芥子。配合紫苑、炙杷葉、蘆根，清肺潤肺止咳。患兒平素脾胃較弱，運化失健，濕阻中焦；發病又在長夏大暑之時，濕熱蘊蒸，故選用三仁湯。方中以杏仁開肺氣，啟上閘；白蔻仁芳香化濁，祛中焦痰濕；生薏苡仁甘淡滲利，使濕邪從下而去。三藥合用，分利三焦。配合藿香，加強祛除濕熱之力。治療小兒病證要注意顧護脾胃，健脾開胃，以增強抵抗力，截斷生痰之源。方中雲苓淡能滲濕，甘能健脾；陳皮、木香芳香醒脾，疏利氣機；生白扁豆益氣健脾；焦三仙消食和胃；公英清胃熱不傷陰，諸藥共用健運脾胃，以絕生痰之源，為健脾胃治本之法。本案另一特色為治療小兒病證用藥宜輕，中病即止，防止再度傷正。
總之，三仁湯是治療濕溫的主方，由此而延伸對於濕熱證的治療方法，在辨別濕與熱的基礎上，參照三焦和臟腑辨證，配合行氣活血等增效方法，做到謹守病機、精準用藥、精良配伍，相信會收到好的臨床療效。（連智華 中國中醫科學院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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