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[醫藥臨床] 『發表不遠熱,攻里不遠寒』治則臨床應用舉案

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趙林 發表於 2020-6-13 10:16 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
必讀聲明 / 必讀聲明 本站所有醫藥學內容僅供學習參考,不能視作專業意見,不能替代執業醫師的當面診治,不得依據任何文字內容自行用藥,否則後果自負。
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在【黃帝內經·素問】第七十一篇【六元正紀大論】篇中,有一提綱性的『發表不遠熱,攻里不遠寒』的治療法則論述。深入鑽研經典後,體悟到這一指導性的治法原則精髓的臨床實用性,在臨床工作中充分應用,價值重大。

『發表不遠熱』就是在治療表證時,不管是表實、表虛、表寒、表熱證均應注意要適當配用辛溫發表的熱性藥物,方能取效迅捷。現從臨床常見病例中舉2例,以饗讀者。

典型病例一

方某,男,65歲。2018年3月9日初診:訴頭痛、鼻塞、流清涕3天。患者3天前因外出淋雨受寒而起。頭痛、鼻塞、流清涕,輕咳、帶少許稀白痰,無汗、全身酸痛不適。舌質淡紅、苔薄白,兩脈浮緊。

診斷:(風寒襲肺,肺衛不固型)感冒。

治法:溫肺止咳,散寒止痛。

方藥:小青龍湯合玉屏風散加減:桂枝10g,白芍15g,麻黃6g,乾薑6g,細辛3g,半夏10g,炙甘草5g,川芎15g,地龍10g,白芷10g,荊芥10g,防風10g,黃芪15g,白朮10g。3服。日1服,水煎服。

患者3天後複診,訴服用中藥頭煎即效,吃第一煎中藥汁200ml,2小時後頭痛顯著減輕,鼻塞即通,流涕減少,服完3帖中藥後,頭痛鼻塞流清鼻涕均消失,唯覺精神精力稍差,舌質淡紅苔薄白兩脈沉。處方玉屏風散加味3服善後。

按:患者是典型的風寒表實證,發表不遠熱,採用溫肺止咳、散寒止痛的小青龍湯,年過半百體衰合用玉屏風散固護肺衛,加用止頭痛要藥川芎、地龍、白芷,藥證相宜,取效迅速。

典型病例二

全某,女,23歲。2019年7月18日初診。訴咳嗽,咳黃痰,咽痛5天。患者吃烤串後而起咳嗽,咳黃痰,咽乾咽痛,發熱,有汗,渾身熱痛感,納食稍減。舌質邊尖紅,苔薄黃,兩脈滑數。

診斷:(暑熱侵襲肌表型)感冒。

治法:清暑解毒,清咽利喉,宣肺止咳。

方藥:新加香薷飲加味:金銀花20g,連翹30g,扁豆花10g,厚朴10g,香薷10g,荊芥10g,防風10g,天花粉10g,滑石30g(包煎),甘草5g,桔梗10g,玄參10g,金錢草30g,白茅根30g,藿香10g,青蒿10g(後下),百部30g。3服。日1服水煎服。患者3天後複診,訴諸症均消失。

按:在治療表證時,依據『發表不遠熱』的原則,在大隊的清熱解毒、消暑利尿藥物中,適當配用了香薷、厚朴、荊芥、防風、藿香等溫熱藥物,寒溫同調,共奏良效。

『攻里不遠寒』就是在治療里證、熱證、實證之時,選擇適當的寒涼之性的藥物充分應用,以取良效。以下介紹該治則的2例典型病例。

典型病例一

周某,女,40歲。2020年4月22日初診。訴:尿中腥騷臭味濃烈10天。患者近期頻繁應酬,飲酒、過食辛辣炙烤香炸之物而致尿中腥騷臭味濃烈,尿道微有灼熱感,不痛。舌質紅、苔黃,兩脈滑數。

診斷:(膀胱濕熱)熱淋。

治法:清熱解毒,利尿通淋。

方藥:八正散合導赤散加減:金錢草30g,小薊30g,白茅根30g,仙鶴草30g,生地黃15g,川木通6g,淡竹葉10g,甘草5g,滑石30g(包煎),車前子20g(包煎),石韋30g,蒲公英20g,瞿麥10g,萹蓄10g。4服。日1服水煎服。

4月28日複診:訴服用4服中藥後,尿中腥騷臭味消除。尿常規檢查正常。舌質紅,苔薄黃,兩脈滑數。效不更方,守方3服以固療效。

按:在本案中,熱淋,膀胱濕熱證,里實證,用藥貫徹『攻里不遠寒』的用藥原則,取得佳效。

典型病例二

黃某,男,18歲。2020年4月21日初診。

主訴:右下腹脹痛4天。

病史:患者是在讀高三的學生,因右下腹部脹痛,大便欠暢,輕度噁心,余可,到當地醫院住院治療。點滴用西藥(具體藥名不詳)3天,無效,右下腹脹痛越來越重,大便便意強但是排解不出,噁心,不發熱,尿暢,彩超除外泌尿系病,出院後到我處就診。症為右下腹脹痛,大便兩天未解,不發熱,噁心,小便可,舌質淡紅苔黃,兩脈滑數。體格檢查示:右下腹部麥氏點壓痛陽性,反跳痛陽性。彩超示:右下腹闌尾區探及範圍約42mm×9mm含氣管狀回聲,邊界尚清。提示:右下腹部異常回聲(考慮闌尾炎)。舌質淡紅,苔薄黃,兩脈滑數。診斷:腸癰。辨證:大腸火熱壅盛,脾胃虧虛。治法:健脾和胃,清熱解毒,涼血消癰。方藥:黨參15g,白朮10g,茯苓15g,炙甘草5g,柴胡10g,枳實10g,白芍10g,川楝子10g,玄胡索10g,生大黃10g,冬瓜子30g,桃仁10g,牡丹皮10g,白花蛇舌草40g,敗醬草20g,金銀花30g,蒲公英20g,桔梗10g,黃芪30g,當歸10g。4服,日1服水煎服。

4月27日複診:服用以上中藥4帖,右下腹部脹痛已除,大便通暢,無噁心。複查彩超示:右下腹部探及多個稍低回聲,邊界清。提示:右下腹部異常回聲(考慮淋巴結)。舌質淡紅苔薄白,兩脈滑,效不更方,守方3服以固療效。

按:本案例中,因為患者是讀書學生,暗耗氣血,故在治療中用四君子湯健脾和胃,用當歸補血湯益氣養血,才能擔當起大黃牡丹皮湯和大劑清熱解毒寒涼藥物攻逐熱毒之邪,依據『攻里不遠寒』的治療原則用藥,取得理想效果。

總之,肺主皮毛,最易被寒邪侵襲,且肺為嬌髒,不耐寒涼之劑攻伐克削,根據實際情況在治療法則上遵守『發表不遠熱』。在里、熱、實證的治療中,按『攻里不遠寒』的法則,里熱實證多有實邪,燥結擁堵為禍,用寒涼攻下之劑儘快排除有形實邪,撤其熱源,保胃氣,存津液,緩解急症,再從容調理。(趙林 江西省金谿縣中醫院)

(註:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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