『發表不遠熱，攻裏不遠寒』治則臨床應用舉案

在【黃帝內經·素問】第七十一篇【六元正紀大論】篇中,有一提綱性的『發表不遠熱，攻裏不遠寒』的治療法則論述。深入鑽研經典後,體悟到這一指導性的治法原則精髓的臨床實用性，在臨床工作中充分應用,價值重大。

『發表不遠熱』就是在治療表證時，不管是表實、表虛、表寒、表熱證均應注意要適當配用辛溫發表的熱性藥物,方能取效迅捷。現從臨床常見病例中舉2例，以饗讀者。

典型病例一

方某，男，65歲。2018年3月9日初診：訴頭痛、鼻塞、流清涕3天。患者3天前因外出淋雨受寒而起。頭痛、鼻塞、流清涕,輕咳、帶少許稀白痰，無汗、全身酸痛不適。舌質淡紅、苔薄白，兩脈浮緊。

診斷：（風寒襲肺，肺衛不固型）感冒。

治法：溫肺止咳，散寒止痛。

方藥：小青龍湯合玉屏風散加減：桂枝10g，白芍15g，麻黃6g，乾薑6g，細辛3g，半夏10g，炙甘草5g，川芎15g，地龍10g，白芷10g，荊芥10g，防風10g，黃芪15g，白朮10g。3服。日1服，水煎服。

患者3天後複診，訴服用中藥頭煎即效，吃第一煎中藥汁200ml，2小時後頭痛顯著減輕，鼻塞即通，流涕減少，服完3帖中藥後，頭痛鼻塞流清鼻涕均消失，唯覺精神精力稍差，舌質淡紅苔薄白兩脈沉。處方玉屏風散加味3服善後。

按：患者是典型的風寒表實證，發表不遠熱，採用溫肺止咳、散寒止痛的小青龍湯，年過半百體衰合用玉屏風散固護肺衛，加用止頭痛要藥川芎、地龍、白芷，藥證相宜，取效迅速。

典型病例二

全某，女，23歲。2019年7月18日初診。訴咳嗽，咳黃痰，咽痛5天。患者吃烤串後而起咳嗽，咳黃痰，咽乾咽痛，發熱，有汗，渾身熱痛感，納食稍減。舌質邊尖紅，苔薄黃，兩脈滑數。

診斷：（暑熱侵襲肌表型）感冒。

治法：清暑解毒，清咽利喉，宣肺止咳。

方藥：新加香薷飲加味：金銀花20g，連翹30g，扁豆花10g，厚朴10g，香薷10g，荊芥10g，防風10g，天花粉10g，滑石30g(包煎)，甘草5g，桔梗10g，玄參10g，金錢草30g，白茅根30g，藿香10g，青蒿10g(後下)，百部30g。3服。日1服水煎服。患者3天後複診，訴諸症均消失。

按：在治療表證時，依據『發表不遠熱』的原則，在大隊的清熱解毒、消暑利尿藥物中，適當配用了香薷、厚朴、荊芥、防風、藿香等溫熱藥物，寒溫同調，共奏良效。

『攻裏不遠寒』就是在治療裏證、熱證、實證之時，選擇適當的寒涼之性的藥物充分應用，以取良效。以下介紹該治則的2例典型病例。

典型病例一

周某，女，40歲。2020年4月22日初診。訴：尿中腥騷臭味濃烈10天。患者近期頻繁應酬，飲酒、過食辛辣炙烤香炸之物而致尿中腥騷臭味濃烈，尿道微有灼熱感，不痛。舌質紅、苔黃，兩脈滑數。

診斷：（膀胱濕熱）熱淋。

治法：清熱解毒，利尿通淋。

方藥：八正散合導赤散加減：金錢草30g，小薊30g，白茅根30g，仙鶴草30g，生地黃15g，川木通6g，淡竹葉10g，甘草5g，滑石30g(包煎)，車前子20g(包煎)，石韋30g，蒲公英20g，瞿麥10g，萹蓄10g。4服。日1服水煎服。

4月28日複診：訴服用4服中藥後，尿中腥騷臭味消除。尿常規檢查正常。舌質紅，苔薄黃，兩脈滑數。效不更方，守方3服以固療效。

按：在本案中，熱淋，膀胱濕熱證，裏實證，用藥貫徹『攻裏不遠寒』的用藥原則，取得佳效。

典型病例二

黃某，男，18歲。2020年4月21日初診。

主訴：右下腹脹痛4天。

病史：患者是在讀高三的學生，因右下腹部脹痛，大便欠暢，輕度噁心，余可，到當地醫院住院治療。點滴用西藥(具體藥名不詳)3天，無效，右下腹脹痛越來越重，大便便意強但是排解不出，噁心，不發熱，尿暢，彩超除外泌尿系病，出院後到我處就診。症為右下腹脹痛，大便兩天未解，不發熱，噁心，小便可，舌質淡紅苔黃，兩脈滑數。體格檢查示:右下腹部麥氏點壓痛陽性，反跳痛陽性。彩超示：右下腹闌尾區探及範圍約42mm×9mm含氣管狀回聲，邊界尚清。提示：右下腹部異常回聲(考慮闌尾炎)。舌質淡紅，苔薄黃，兩脈滑數。診斷：腸癰。辨證：大腸火熱壅盛，脾胃虧虛。治法：健脾和胃，清熱解毒，涼血消癰。方藥：黨參15g，白朮10g，茯苓15g，炙甘草5g，柴胡10g，枳實10g，白芍10g，川楝子10g，玄胡索10g，生大黃10g，冬瓜子30g，桃仁10g，牡丹皮10g，白花蛇舌草40g，敗醬草20g，金銀花30g，蒲公英20g，桔梗10g，黃芪30g，當歸10g。4服，日1服水煎服。

4月27日複診：服用以上中藥4帖，右下腹部脹痛已除，大便通暢，無噁心。複查彩超示：右下腹部探及多個稍低回聲，邊界清。提示：右下腹部異常回聲(考慮淋巴結)。舌質淡紅苔薄白，兩脈滑，效不更方，守方3服以固療效。

按：本案例中，因為患者是讀書學生，暗耗氣血，故在治療中用四君子湯健脾和胃，用當歸補血湯益氣養血，才能擔當起大黃牡丹皮湯和大劑清熱解毒寒涼藥物攻逐熱毒之邪，依據『攻裏不遠寒』的治療原則用藥，取得理想效果。

總之，肺主皮毛，最易被寒邪侵襲，且肺為嬌髒，不耐寒涼之劑攻伐克削，根據實際情況在治療法則上遵守『發表不遠熱』。在裏、熱、實證的治療中，按『攻裏不遠寒』的法則，裏熱實證多有實邪，燥結擁堵為禍，用寒涼攻下之劑儘快排除有形實邪，撤其熱源，保胃氣，存津液，緩解急症，再從容調理。（趙林 江西省金谿縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）