柴芩温胆汤临床运用

贾跃进，山西中医学院附属医院主任医师，硕士研究生导师。现任山西中医学院附属医院治未病中心科主任，脑病科学科带头人。经过三十余年临床实践，在疑难杂症方面积累了丰富的经验，尤其在中风病、口僻、头痛、眩晕、失眠、抑郁、颈肩腰腿痛等方面疗效突出。近日，门诊时见一位痰多患者，贾跃进老师言『气顺火消痰自失』，强调从方寻法，以法系方。感师之详述，指点迷津，晓于其要，受益匪浅，阐文以记之。

患者，女，22岁，以咽中痰多半月来诊，自诉食甜食后开始，晨起痰多，咳吐不利，常因咳痰而呕恶，头面油腻，口中黏腻，晨起口干口苦，睡眠可，大便黏腻，小便正常。素喜食甜食，多思虑，时有胃胀。舌胖齿痕，舌尖红，苔黄滑腻，脉沉弦。贾跃进老师辨证为痰热阻滞，气机不畅，处方温胆汤，祛除阻滞中焦的痰热。

处方：柴胡10克，黄芩10克，清半夏9克，陈皮10克，茯苓30克，竹茹15克，芦根30克，厚朴10克，炒薏苡仁30克，枳实12克，浙贝母10克，生白术15克。7剂，早晚分服。

患者诉曾服温胆汤，但效欠佳。贾跃进老师判断是忽略了痰热与肝郁并见的情况。患者『素多思虑』，思虑过重则三焦气机不畅，津气不化故生痰浊。贾跃进老师治痰不仅注重痰的特征，更注重理气，即治痰先治气，故用温胆汤合小柴胡汤，即柴芩温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、炒薏苡仁健脾化痰祛湿；竹茹、浙贝母清热化痰。患者舌尖红，口干口苦，似有伤津之势，故用芦根清热生津。枳实，破气消积，化痰散痞，与生白术共伍消补兼施，寓张仲景枳术汤之意；厚朴燥湿行气，与枳实相伍，荡涤肠胃，增加行腑气，降浊气的功效。『大气一转，其气乃散。』（〖金匮要略〗）患者服完药后，虽头面仍略油腻，但口干口苦、大便黏、胃胀均消失。

以上病案主要体现了以下两个思想：其一，有类证，用合方。本案患者咽中痰多，头面油腻，易胃胀，大便黏，苔黄滑腻，主要矛盾为痰热阻滞，故选用温胆汤为基础方加减以祛除中焦痰热为要；痰热常和肝郁同时出现，且患者素多思虑，致三焦气机阻滞，用柴芩温胆汤疏肝泄热，祛湿化痰。其二，注重调畅气机，和解少阳。〖丹溪心法·六郁〗云：『气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。』脾胃为气机升降的枢纽，肝主疏泄，调畅一身气机，温胆汤合柴芩可调节气机升降，化痰健脾，再加枳实、厚朴荡涤肠胃，故清阳之气升，中焦气机复。（何晓瑜 山西中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

柴芩温胆汤临床运用之思辨

贾跃进教授以温胆汤合小柴胡汤化裁为柴芩温胆汤，治疗痰热兼肝郁之证，深得仲景“和法”精髓与丹溪“治痰调气”之旨。本案患者痰多、口苦、苔黄腻，显属痰热；然“多思虑”“脉沉弦”又提示肝郁气滞。贾师未囿于温胆汤单方之效，而是察机合方，以气化论痰消，体现了中医辨证“谨守病机，各司其属”的核心思想。

一、痰热与气郁并治的方证对应
温胆汤本为胆胃不和、痰热内扰之方，然本案患者服温胆汤效微，贾师敏锐指出其关键在于“肝郁未疏”。盖痰热胶结中焦者，若气机壅滞不展，则痰湿难化。故合小柴胡汤之柴胡、黄芩，疏少阳枢机而清郁热，暗合《伤寒论》“上焦得通，津液得下”之妙。更佐枳实、厚朴行气破滞，取“气行则痰消”之意，与《金匮》枳术汤“消补并行”之法一脉相承。

二、调气为治痰之先导
丹溪言“痰之为物，随气升降”，贾师处方尤重气机调畅：半夏、陈皮理中焦之气，柴胡、黄芩疏肝胆之郁，枳实、厚朴通腑气之滞。三焦气机得畅，则痰湿无所附丽。更妙在芦根一味，既清肺胃之热，又防化痰药之燥，契合叶天士“存得一分津液，便有一分生机”之训。

三、合方思维的临床启示
此案彰显“有是证用是方”的经方精神与“方随证转”的灵活思维。温胆汤治痰热，小柴胡汤调枢机，二者相合，非简单叠加，而是针对“痰-热-气”复合病机的精准狙击。贾师深谙《内经》“疏其血气，令其调达”之旨，以“和解”为纲，融化痰、疏肝、健脾于一炉，实为“异病同治”之典范。

结语
柴芩温胆汤之效，在于执“调气化痰”之牛耳，解“肝郁痰热”之纷纭。贾师临证，既承经典方义，又参合时病特点，其“治痰先治气”的思路，对现代痰湿相关疾病（如代谢综合征、情志病）的诊治颇具启发性。学者当于此案中体悟“方证相应”与“病机结合”的辨证艺术，方能于临床中圆机活法，触类旁通。

（按：本文所述方药需在四诊合参下辨证使用，不可盲目套用。）