昇陽益胃湯治療中虛發熱

發熱一症是指體溫高於正常標準或體溫雖未上升而自覺身熱不適者。中醫認為發熱的病因可歸於外感或內傷，病位涉及表、裏、半表半裏。究其病機，外感發熱當屬肌腠失和，內傷發熱當屬臟腑功能失調，氣血陰陽失衡。一般來說，外感發熱多因感受外邪而起，起病較急，病程較短，熱勢較高，病性屬實者居多。內傷發熱起病較緩，病程較長，多為低熱，病性屬虛者居多。湖北中醫藥大學成肇仁教授臨床50年，擅用經方、時方治療各科疑難雜病，多取得滿意療效。現選取其治療中虛低熱驗案一則，以饗同道。

王某，女，73歲，2018年11月初診。自訴因腹部脂肪肉瘤於某醫院先後行兩次手術治療，術後復發並發熱，西醫給予退熱等對症處理後無明顯好轉，後隨求治於中醫治療，予以補中益氣湯及小柴胡湯退熱治療效果不明顯，後經人推薦遂求治於成肇仁。現患者自覺身熱，體溫波動在37.5~38.2攝氏度之間，伴有腹部脹痛，納差，口中乏味，形體消瘦，精神倦怠，自覺口鼻咽喉乾燥伴輕度咳嗽咳痰，大便偏稀不成形，無惡寒、汗出。舌脈：舌暗紅苔黃膩，脈沉細滑。

處方：黃芪30克，太子參15克，蒼朮、白朮各12克，茯苓15克，法夏10克，陳皮10克，柴胡16克，白芍15克，防風15克，黃連6克，澤瀉15克，杏仁10克，桔梗10克，瓜蔞15克，焦三仙各15克，炙甘草6克，蘇葉、蘇子各10克。

七劑後，身熱已退，余症亦有所改善。

按：本案發熱辨證當屬中虛發熱兼濕熱阻滯之證，病位在裏。脾主肉，其榮唇，脾氣盛則肌肉豐滿充實，今脾虛則氣血津液生化乏源，陰火傷其生發之氣，榮血虧耗，無以充養形體肌肉則消瘦。脾胃為氣機升降之樞紐，升降失常，濕熱困阻中焦，則腹脹便稀。中氣虛陷，陰火內傷，氣化不行則口鼻咽喉乾燥。

處方昇陽益胃湯。原方出自李東垣【內外傷辨惑論】，主治『脾胃虛則倦怠嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節痛，口乾舌干，飲食無味，大便不調，小便頻數，不欲食，食不消，兼見肺病，洒淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽不升故也。』方中黃芪、人參、甘草補益肺脾之氣以固其本，易人參為太子參防其溫燥太過傷陰；茯苓、澤瀉、半夏、蒼白朮健脾滲濕而降濁陰；【本草綱目】言柴胡『治陽氣下陷，平肝、膽、三焦，包絡相火及頭痛、眩暈……及肥氣寒熱,婦人熱入血室，經月不調，小兒痘疹發熱，五疳羸熱』取其解肌退熱之功是時須重用；防風升舉清陽之氣，且風藥兼可祛濕；加陳皮以防黃芪過於壅補；東垣謂之：熱淫所盛，治以甘寒，以苦泄之，以黃連之苦寒，去心煩，除濕熱，元氣虧虛，濕熱中阻易化毒傷人，故佐以黃連清濕熱解毒退陰火；白芍斂陰和營，可防諸風藥辛散太過，全方佐以宣肺寬胸化痰之藥以止咳嗽，焦三仙以健脾和胃消食。諸藥合用，共奏補脾益氣，昇陽調中，瀉陰火，止咳化痰之功。

值得一提的是，成肇仁認為與脂肪細胞分化異常及脂質代謝紊亂的相關性疾病在中醫診斷上多與痰濁相關。痰濁亂於體內，清濁相干，故處方以東垣之昇陽益胃湯為首選，方中寓以清化痰濁之首方二陳湯。

較李東垣『甘溫除大熱』之代表方補中益氣湯，昇陽益胃湯在培補中氣的基礎上升清降濁之力更勝。脾胃虧耗，多易致中焦氣機失暢，清氣不升，濁氣不降，昇陽益胃湯在補中益氣湯上增加諸風藥以升清陽祛濕熱，佐以健脾滲濕藥以泄濁陰，苦寒之黃連以除濕熱退陰火。故在針對中虛兼夾濕熱（或痰濁）困阻之氣機失暢者更契合病機，若此案用補中益氣湯治療則無明顯療效。（田曉玲 湖北中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

昇陽益胃湯治療中虛發熱之機理與臨證思辨

發熱之證，外感內傷各異，虛實寒熱有別。本案患者術後低熱纏綿，前醫投補中益氣湯、小柴胡湯未效，究其緣由，乃未明『中虛夾濕』之病機關鍵。成肇仁教授以昇陽益胃湯化裁取效，正合東垣『脾胃內傷，百病由生』之旨，其辨證精當，用藥層次分明，堪為後世法。

一、病機剖析：中虛為本，濕熱為標
患者年高體弱，復經手術戕伐，脾胃之氣大傷。脾失健運則納差便溏；氣血生化不足，形體失養故消瘦倦怠；清陽不升，津液不布，遂見口鼻乾燥。然舌暗紅苔黃膩、脈沉細滑，又顯濕熱內蘊之象。此非純虛之證，乃虛中夾實，濕熱膠着，氣機壅滯，故單用補益或和解難以奏效。東垣云：『火與元氣不兩立』，中氣下陷則陰火上沖，郁而發熱，此即『氣虛發熱』之深層病機。

二、方義解析：補瀉同施，升降相因
昇陽益胃湯原為脾胃虛弱、清陽不升兼濕熱滯留而設。成教授化裁之方，暗含四法：
1. 補中益氣固其本：黃芪、太子參、炙甘草補脾肺之氣，易人參為太子參，避其溫燥，更合陰傷之體；
2. 健脾祛濕調其樞：蒼白朮、茯苓、澤瀉、半夏、陳皮運脾化濕，復中焦升降之職；
3. 昇陽散火暢其機：柴胡（重用至16克）、防風升發清陽，風藥兼勝濕之功，使鬱熱得散；
4. 宣肺化痰顧其標：杏仁、桔梗、瓜蔞、蘇葉蘇子宣降肺氣，既治咳痰，又提壺揭蓋助濕化。

尤妙在黃連、焦三仙之用：黃連少量清熱燥濕，焦三仙消積助運，使補而不滯，濕去熱孤。全方補中寓瀉，升中有降，契合『脾宜升則健，胃宜降則和』之旨。

三、臨證啟示
1. 辨虛實夾雜須明主次：內傷發熱常見本虛標實，本案若徒清熱則傷正，專補益又助濕，唯補瀉兼施方能切中病機。
2. 風藥運用貴在權衡：柴胡、防風非僅為表證設，東垣風藥昇陽之法，於氣虛下陷、濕熱郁遏者尤宜，然劑量需據熱勢調整，過則耗氣。
3. 術後調護當重脾胃：手術易傷氣血，術後發熱者多屬『虛中夾滯』，昇陽益胃湯之思路可資借鑑，然須隨證加減，如瘀血明顯者可佐丹參、當歸。

成教授此案，深得東垣心法，亦示人『讀古人書，用活法而不用死方』之奧義。學者當於此等處細玩，庶幾臨證不致膠柱鼓瑟。

昇陽益胃湯治療中虛發熱之機理與臨證思辨

發熱一症，雖為常見，然其病機錯綜複雜，尤以內傷發熱為甚。本案患者術後中虛兼濕熱阻滯，前醫投補中益氣湯、小柴胡湯未效，而成肇仁教授以昇陽益胃湯取效，其辨證用藥之精妙，值得深入剖析。

一、病機辨析：中虛為本，濕熱為標
患者年高體弱，復因手術耗傷氣血，脾胃受損，中氣下陷，陰火內生，故見低熱纏綿；脾失健運，濕濁中阻，郁而化熱，濕熱交蒸，則舌苔黃膩、腹脹便溏。此證屬李東垣所云『脾胃氣虛，陰火上沖』之候，兼夾濕熱困脾，病機虛實夾雜。前醫單用補中益氣湯升提之力雖足，然化濕清熱不足；小柴胡湯和解少陽，卻未兼顧中焦濕滯，故療效不顯。

二、方藥解析：升降相因，標本兼顧
昇陽益胃湯為東垣名方，原治『脾胃虛而濕熱壅肺』之證。本案化裁如下：
1. 補中氣以固本：黃芪、太子參、炙甘草補益脾肺之氣，太子參性平不燥，契合『虛不受溫』之體；
2. 祛濕熱以治標：蒼白朮、茯苓、澤瀉健脾滲濕，半夏、陳皮理氣化痰，黃連清熱燥濕，共解中焦濕熱之困；
3. 升清陽以退熱：柴胡（重用至16克）配伍防風，升舉清陽，透達鬱火，契合東垣『風藥昇陽』之法；
4. 調肺氣以助降：杏仁、桔梗、蘇葉宣降肺氣，瓜蔞化痰寬胸，肺氣通調則水道下行，濕熱得化。

三、臨證要點
1. 風藥運用之妙：柴胡、防風非僅為解表而設，其輕清升散之性可『引脾胃之氣上行』（【脾胃論】），使清陽得升，陰火自降。
2. 濕熱分消之道：濕熱膠着，需健脾、滲濕、清熱並舉，不可偏廢。本案以蒼白朮燥濕，茯苓、澤瀉利濕，黃連清熱，層次分明。
3. 虛實權衡之度：老年久病，不可一味峻補，太子參代人參、焦三仙助運化，皆體現『補而不滯』之旨。

四、結語
中虛發熱之證，須明辨氣虛與濕熱之孰輕孰重。昇陽益胃湯融補益、昇陽、清熱、化濕於一爐，正合『脾胃一虛，肺氣先絕』之病機。成教授此案，深得東垣心法，其辨證之精準、用藥之靈活，堪為後世師法。學者當知，治內傷發熱，非獨清熱瀉火一途，昇陽散火、甘溫除熱，皆可隨證施治，貴在切中病機。